Хеморагичен шок: лечение

Лечение хеморагичен шок е изключително трудна задача, за която гинеколог трябва да обединят усилията си с анестезиолога, и ако е необходимо - да се направи хематолог-коагулация.

За да се гарантира, че успехът на терапията трябва да се ръководи от следното правило: лечението трябва да започне възможно най-рано, да бъде изчерпателно, да се провежда, като се вземе предвид причината, която причинява кървене, и здравословното състояние на пациента, който го е предхождал.

Комплексът от терапевтични мерки включва следното:

1. Гинекологични операции за спиране на кървенето.
2. Предоставяне на анестезия.
3. Незабавно отстраняване на пациента от шок.

Всички изброени дейности трябва да се извършват паралелно, ясно и бързо.

Извършвайте операции бързо с адекватна анестезия. Обхватът на хирургическата интервенция трябва да осигури надеждна хемостаза. Ако трябва да махнете матката, за да спрете кървенето, то не трябва да е леко. Мислите за възможността за поддържане на менструалните или репродуктивните функции при млади жени не трябва да възпрепятстват действията на лекаря. От друга страна, когато пациентът е в тежко състояние, количеството хирургия не може да бъде увеличено ненужно. При застрашаващото състояние на пациента хирургичната интервенция се извършва в три етапа:

1. коремна хеморагия, спиране на кървенето;
2. мерки за реанимация;
3. продължение на операцията.

Краят на оперативната интервенция за локална хемостаза не означава едновременното прекратяване на анестезията и механичната вентилация, които са съществени компоненти в продължаващата комплексна терапия на шок, допринасяйки за елиминирането на смесена форма на ацидоза.

Един от основните методи за лечение на хеморагичен шок е инфузионната трансфузионна терапия, насочена към:

1. Допълване на bcc и елиминиране на хиповолемия.
2. Увеличаване на кислородния капацитет на кръвта.
3. Нормализиране на реологичните свойства на кръвта и елиминиране на микроциркулационните разстройства.
4. Биохимична и колоидна осмотична кръвна корекция.
5. Елиминиране на остри коагулационни нарушения.

За успешното прилагане на инфузионно-трансфузионна терапия, за да се попълни BCC и да се възстанови перфузията на тъканите, е важно да се вземе предвид количественото съотношение на средата, обемната скорост и продължителността на инфузията.

Въпросът за броя на инфузионните среди, необходими за отделяне на пациент от състояние на хеморагичен шок, не е просто. Очевидно е взето решение въз основа на оценка на данните за загуба на кръв и данни от клинични изследвания. Като се има предвид отлагането и улавянето на кръвта в шок, обемът на инфузионните течности трябва да надвишава очакваната загуба на кръв: със загуба на кръв от 1000 ml, 1,5 пъти; при загуба равна на 1500 ml, - 2 пъти; с по-масивна загуба на кръв - 2,5 пъти. Колкото по-рано започва компенсацията за загуба на кръв, толкова по-малко може да се постигне стабилизирането на държавата. Обикновено ефектът от лечението е по-благоприятен, ако около 70% от загубения обем се допълва през първите 1-2 часа.

По-точно е възможно да се прецени необходимото количество медии, което да се прилага по време на терапията, въз основа на оценка на състоянието на централната и периферната кръвообращение. Достатъчно прости и информативни критерии са цветът и температурата на кожата, импулсът, кръвното налягане, шоковият индекс, CVP и часовата диуреза.

Изборът на инфузионна среда зависи от обема на загубата на кръв и патофизиологичния отговор на тялото на пациента към него. Б. Съставът им задължително включва колоидни кристалоидни разтвори и компоненти на кръвта на донора.

Като се има предвид голямото значение на фактора време за успешното лечение на хеморагичен шок, началната фаза на терапията трябва да се използва винаги готови колоиден разтвори на достатъчно високо осмотично и онкотичното дейност. Такъв препарат е полиглюцин. Изготвяне на течности в кръвния поток, тези решения помагат да се мобилизират компенсаторно капацитет на организма и по този начин се даде време да се подготвят за последващо преливане, което трябва да започне възможно най-скоро, но при спазване на всички правила и наредби.

Консервираната кръв и нейните компоненти (еритроцитна маса) остават най-важната инфузионна среда при лечението на хеморагичен шок, тъй като понастоящем само с тяхна помощ е възможно да се възстанови нарушената функция на кислородния транспорт на организма.

Когато масивно кървене (хематокрит процент - 0.2 L / L; хемоглобин - 80 г / л) е рязко намалява кълбовидни обем кръв, която трябва да се възстановява, за предпочитане с помощта на пакетирани червени кръвни клетки или еритроцитна суспензия. Допуска се преливане на прясна консервирана кръв (съхранение до 3 дни), нагряване до 37 ° С.

В момента те препоръчват запълване на 60% от кръвната загуба с донорна кръв. В процеса на продължително лечение не трябва да се наливат повече от 3000 ml кръв, поради възможността да се развие синдром на масивна трансфузия или хомоложна кръв.

За да се съобрази с режима на хемодилуция, хемотрансфузията трябва да се комбинира с въвеждането на колоидни и кристалоидни разтвори в съотношение 1: 1 или 1: 2. За целите на хемодилуцията могат да се използват всички налични за лекаря решения, като се използват техните качествени характеристики в желаната посока. Кръстосано заместващите разтвори подобряват реологичните свойства на кръвта, намаляват агрегацията на образуваните елементи и по този начин връщат отложената кръв към активната циркулация, подобряват периферната циркулация. Подобни свойства се притежават предимно от препарати, направени въз основа на декстрани: полиглюцин и реополиглуцин. Излишната течност се отстранява чрез принуждаване на диурезата.

Адекватното лечение на хеморагичен шок изисква не само голям брой инфузионни среди, но и значителна степен на тяхното въвеждане, така наречената обемна скорост на инфузия. При тежък хеморагичен шок скоростта на инфузия на обема трябва да съответства на 250-500 ml / min. II етап на шок изисква инфузия със скорост от 100-200 ml / min. Тази скорост може да бъде постигната или чрез разтваряне на разтворите в няколко периферни вени, или чрез катетеризиране на централните вени. Разумно е да се започне инфузията чрез пробиване на улналната вена и веднага да се извърши катетеризацията на голяма вена, подклавианска купа, за да се спечели време. Наличието на катетър в голяма вена дава възможност за продължително лечение с инфузионно-трансфузионна терапия.

Съотношение течност инфузия темпо избор на прилагат кръвни съставки и кръвни продукти, отстраняване на излишната течност трябва да бъде под постоянен контрол на общото състояние на пациента (цвета и температурата на кожата, пулс, кръвно налягане, час диуреза), позовавайки се на оценка на хематокрита, централен венозен налягане , CBS, ЕКГ. Продължителността на инфузионната терапия трябва да бъде стриктно индивидуализирана.

Когато състоянието на стабилизиране на пациента, изразен в изчезването на цианоза, тежка изпотяване и бледност на кожата, vosstavovlenii кръвно налягане (систолично не долу 11,79 кРа или 90 mm Hg. V.) и нормализиране импулс пълнене изчезване задух на, достигайки стойности час диуреза поне 30--50 мл, без да го принуждава, повишаване на хематокрита до 30% (0.3 л / л), което може да продължи да капе червените кръвни клетки и течност в съотношение 2: 1, 3: 1. Капково решения не трябва да продължава повече от един ден, за да завършите стабилизиране на хемодинамичните параметри.

Метаболитна ацидоза, придружаваща хеморагичен шок, обикновено корелира капково интравенозно приложение на 150-200 мл 4-5% разтвор на натриев бикарбонат, в тежки случаи - инфузия на 500 мл 3.6% (Tris буфер) разтвор trigidrooksimetil-аминометан.

За да се подобри процеса на редокс показани прилагане към 200-300 мл 10% разтвор на глюкоза с достатъчни количества от инсулин (4 г чисто вещество инсулин 1 U глюкоза), 100 мг кокарбоксилаза, витамини В и С.

След отстраняване на хиповолемия на гърба на подобрени реологични свойства на кръв важен компонент на нормализиране на микроциркулацията е използването на лекарства, премахване на периферната вазоконстрикция. Един добър ефект е въвеждането на 0.5% разтвор на новокаин в количество 150-200 мл с 20% разтвор на декстроза или други носители инфузия в съотношение 1: 1 или 2: 1. Свиване на периферните съдове могат да бъдат отстранени чрез въвеждане спазмолитични средства: папаверин хидрохлорид (2% разтвор - 2 мл) shpy (2% разтвор - 2.4 мл), аминофилин (2.4% разтвор - 5,10 мл) DST тип ganglioblokatorov pentamine (0,5-I мл от 0.5% разтвор на капки с изотоничен разтвор на натриев хлорид) и benzogeksony (1 мл от 2.5% разтвор капково а).

За да се намали бъбречното съдово съпротивление и увеличаване на притока на кръв в тях може да изисква по-рано и продължително прилагане на допамин (допамин dopmina): 25 мг от лекарството (5 мл от 0.5% разтвор) се разрежда в 125 мг 5% разтвор на глюкоза и се влива интравенозно при скорост 5-10 капачка / мин. Дневната доза е 200-400 mg. За подобряване на бъбречния кръвоток е показан 10% разтвор на манитол в количество от 150-200 ml или сорбитол в количество 400 ml. За бърз диуретичен ефект, манитолният разтвор се излива в количество 80-100 капачки / мин. Въвеждането на всички тези средства трябва да се извърши при задължителен контрол на кръвното налягане, CVP и диурезата. Ако е необходимо, в допълнение към осмодиуретиците се определят салурети - 40-60 mg ласикс.

Не трябва да се забравя въвеждането на антихистамини: 2 мл 1% разтвор на дифенхидрамин а, 2,5 мл от 2% разтвор dilrazina (pipolfepa) или 2 мл 2% разтвор suprastina които не само имат положителен ефект върху метаболитните процеси, Uo и да допринесе за нормализиране на микроциркулацията. Един важен компонент на терапевтичните дейности е въвеждането на големи дози кортикостероиди, които повишават миокардна функция свиване и действат върху периферните съдове тон. Единична доза хидрокортизон - 125-250 mg, преднизолон - 30-50 mg; дневна доза хидрокортизон - 1-1,5 g. В комплекса на шокова терапия се включват сърдечни средства след достатъчно попълване на BCC. Най-често се използва 0.5- 1 мл от 0.5% разтвор на строфантин или 1 мл от 0.06% разтвор Korglikon с 10-20 мл 40% разтвор на глюкоза.

Нарушенията на системата за коагулация на кръвта, придружаващи развитието на хеморагичен шок, трябва да бъдат коригирани под контрола на коагулограмата поради значителното разнообразие от тези нарушения. По този начин, по време на I и II етапи на шок, има повишаване на коагулационните свойства на кръвта. На етап III (понякога с II) може да се развие коагулопатия на консумацията с рязко намаляване на съдържанието на прокоагуланти и с подчертано активиране на фибринолиза. Използването на инфузионни разтвори, лишени от коагулационни фактори и тромбоцити, води до нарастваща загуба на тези фактори, чието ниво е намалено и в резултат на кървене. По този начин, заедно с консумацията на коагулопатия, хеморагичният шок се усложнява от дефицитната коагулопатия.

С това, че споменатото възстановяване на способността на кръвосъсирването трябва да се извършва чрез въвеждане на липсващите procoagulants "топло" или "svezhetsitratnoy" кръв, плазма или сух роден, антихемофилен плазмен фибриноген препарати или kriolretsipitata. Ако е необходимо, се неутрализира тромбин може да се използва антикоагулант хепарин пряко действие за намаляване на фибринолиза - антифибринолитични лекарства: contrycal или gordoks. Лечението на синдрома на DIC се извършва под контрола на коагулограма.

Както беше отбелязано по-горе, факторът време в лечението на хеморагичен шок често е решаващ. По-ранното лечение започва, колкото по-малко усилия и пари се изискват, за да се отстрани пациентът от шок, толкова по-добра е прогнозата за непосредствена и дългосрочна перспектива. Така че компенсираният шок за лечение е достатъчен, за да се възстанови обемът на кръвта, за да се предотврати остра бъбречна недостатъчност (ARF), в някои случаи - да се нормализира CBS. При лечението на декомпенсиран обратим шок е необходимо да се използва целият арсенал от терапевтични мерки. С терапията на третия етап шок максималните усилия на лекарите често са неуспешни.

Отстраняването на пациент от критично състояние, свързано с хеморагичен шок, е първият етап от лечението. В следващите дни продължава терапията, насочена към елиминиране на последиците от масивното кървене и предотвратяване на нови усложнения. Медицински дейности в този период се разпределят в подкрепа на бъбреците, черния дроб и сърцето, за нормализиране на метаболизма на вода-сол и протеини, увеличаване на глобуларен обем кръв, профилактика и лечение на анемия, предотвратяване на инфекция.

[1], [2], [3]