Симптоми на лумбалния плексус и неговите клонове

Сплит на лумбалните (пл. Lumbalis) е оформен от три горните клонове на предната лумбалните, както и части и TVII LIV гръбначния нервните влакна. Той се намира пред напречните процеси на лумбалните прешлени, на предната повърхност на квадратния мускул на талията и в дебелината на големия лумбален мускул. От тази сплит нерви отклоняват следната последователност: илеохипогастриума, ilioinguinal, бедрената-сексуални, страничната бедрената кожен нерв, обтуратора и фемора. С помощта на два или три свързващи клона, лумбарният плексус ще анастомизира с лумбалната част на симпатиковия багажник. Моторните влакна, които са част от лумбалния плексус, инервират мускулите на коремната стена и тазовия пояс. Тези мускули са сгънати и наклонена гръбнака свиване и разширяване на тазобедрената става, долната част се отделя, олово и завъртане на долния крайник изправи SE в колянната става. Сплит сензорни влакна, които инервират кожата на долната част на корема, предната, медиално и външната част на бедрото, скротума и verhnenaruzhnogo отдели бедрата.

Поради голямата степен, лумбалния плексус е напълно засегнат относително рядко. Това понякога се наблюдава, когато вредата мускул с остър предмет, костни фрагменти (за фрактури на гръбнака и таза), или пресоване на хематом, тумори на околната тъкан, бременна матката, при възпалителни процеси в ретроперитонеална пространство (миозит лумбалните мускули, флегмон, абсцес) и инфилтрира поради възпалителни процеси в яйчниците, приложението и др. По-често плексус едностранно лезии, или част от него.

Симптомите на лумбалния плексит се характеризират с болка в областта на инервацията на долната част на корема, лумбалния регион, тазовите кости (невралгична форма на плексит). Всички видове чувствителност се намаляват (хиперцесия или анестезия на кожата на тазовия пояс и бедрата.

Разкрити болка на дълбоко палпация през коремната стена на страничните части на гръбначния стълб и отзад в четириъгълна областта на пространството между долния ръб и илиачна, който се намира и прикрепен Квадрат lumborum. Повишена болка възниква, когато се качват директно в долния крайник (в позицията на предмета лежи на гърба) и склоновете на гръбначния стълб встрани. При паралитичната форма на лумбалния плексит се развиват слабост, хипотония и хипотрофия на мускулите на тазовия пояс и бедрата. Коляното се отслабва или намалява. Нарушения на движението в лумбалния гръбнак, в бедрените и коленните стави.

Локалното диференциална диагноза трябва да се извършва с множествени лезии, които си гръбначния нерв (в началната фаза на инфекциозни и алергичен тип полирадикулоневрити, Guillain-Barre Shtrolya в epidurit) и компресия на горните части на Equina на Cauda.

Илио-хипогазният нерв (n.Iliohypogastricuras) се образува от влакна от TXII и LI на гръбначните корени. От лумбалния плексус излиза от под страничния ръб m. Psoas големи и насочени по предната повърхност на квадратния лумбален мускул (зад долния щифт на бъбреците), наклонени надолу и странично. Над илиакия гребен нервът перфорира напречния коремен мускул и се намира между него и вътрешния косов коремен мускул по продължение на n над кристалните илиаки.

Постигането ингвинална (pupartovoy) лигамент илеохипогастриума нерв преминава през дебелината на вътрешните наклонени мускулите на корема и се поставя под външния скосен апоневрозно мускул, както и по-горе ингвиналната сухожилие, след това разтворът на страничния ръб на мускулите ректус абдоминис и кожата е разклонена в подчревния област. Между другото, това нерв анастомози с ilioinguinal нерв, и след това се движат далеч от него три клона: двигателя (изпратен към долните отделенията на мускулите на коремната стена) и два чувствителни - странични и предни кожни клонове. И страничните кожен клон простира по средата на гребена на хълбочната и probodaya косите, е насочено към кожата над мускул седалищен мускул и напряга фасцията на бедрото. Предна кожен клон е ограничен и прониква през предната вагиналната стена ректус върху външния пръстен на ингвинална канал, къде свършва в кожата по-горе и на медната на външния отвор на ингвиналния канал.

Обикновено този нерв е засегнат по време на операция на коремните и тазовите органи или в хернията. В постоперативния период има постоянна болка, която се увеличава с ходене и торса на тялото напред. Болката се локализира в долната част на корема над ингвиналната връзка, понякога в зоната на големия трохант на бедрото. Засилване на болката и парестезията се отбелязва при палпиране на горния край на външния пръстен на ингвиналния канал и на нивото на големия трохант на бедрото. Хипезезията се локализира върху средния мускул и в слабините.

Ilioinguinal нерв образуван от предния клон LI (N ilioinguinalis.) (Понякога - LII) гръбначен корен и се намира под паралелно илеохипогастриума нерв. В интраабдоминална част на нерв преминава под псоасния мускул, след това прониква или обвива външната част и допълнително има на предната повърхност Квадрат lumborum на по фасция. Медиално от предния дял на илиачната гръбначния стълб е място за възможно компресия на нерва, защото на това ниво, то прониква първите напречни коремните мускули или фасцията, след това под ъгъл от около 90 ° пронизва вътрешния наклонен коремна mshshu и отново почти под прав ъгъл се променя курса си и се отправи към пропастта между вътрешни и външни наклонени коремни мускули. От ilioinguinal нерв моторни клони се простират до най-долните отдели напречни и вътрешни косите коремни мускули. Крайна точка наблюдение клон прониква външна наклонена коремна апоневрозно mshshu или веднага ventro-опашен от горната, предна илиачна гръбначния стълб и продължава по-нататък в ингвиналната канала. Нейната разклоняване снабдяване на кожата над пубиса, както и мъжете - над основата на пениса и проксималната част на скротума, при жените - в горната част на големите срамни устни. Клон на наблюдение и снабдена с малка площ в горната повърхност на предната-бедрото, но тази част може да се припокриват genitofemoral нерв. Налице е също така чувствителен връщане клон, който доставя тясна ивица кожа над ингвинална сухожилие до илиачния гребен.

Нетравматичен поражение ilioinguinal нерв обикновено се появява в горната част на предната високо илиачна гръбначния стълб, където нерв преминава през напречна и вътрешните наклонени коремните мускули и зигзагообразен модел променя посоката си в контакт с ръбовете на тези мускули. Тук нерв може да бъде изложен на механично дразнене на мускула или влакнести нишки, когато техните ръбове, уплътнен, оказва натиск върху нерв при напрежение постоянна или периодична мускули, като при ходене. Компресионно-исхемичната невропатия се развива като тунелен синдром. В допълнение, често ilioinguinal нерв е засегнат по време на операция, обикновено след херния, апандисит, нефректомия. Невралгия, ilioinguinal нерв след възможно херния при затягане нерва с копринен конец, в областта на вътрешните косите коремни мускули. Също така в нерв може да упражнява апоневрозно налягане след операция, извършена от метод Bassini или нерв може да се изстисква през много месеци или дори години след операцията съединителна тъкан, която се образува между вътрешната и външната косите мускули на корема.

Клиничната проява на илю-ингвиналната невропатия е разделена на две групи - симптоми на увреждане на сензорни и моторни влакна. Най-голямата диагностична стойност е увреждането на чувствителните влакна. Пациентите изпитват болка и парестезия в ингвиналната област, понякога болезнени усещания се разпространяват в горните части на предното и вътрешното бедро и в лумбалния участък.

Острата нежност е типична за типично място на компресия на нервите - в точка малко по-висока и 1-1.5 cm от вътрешната страна на горния преден иглиов гръбнак. Сгъстяването на пръстите в този момент в поражението на илю-ингвиналния нерв, като правило, причинява или усилва болезнени усещания. Болезнено палпиране в областта на външния отвор на ингвиналния канал. Този симптом обаче не е патогмоничен. В тази точка се забелязва и палпатираща чувствителност при поражение на феморално-гениталния нерв. В допълнение, при компресионни синдроми, целият дистален сегмент на нервния ствол, започващ от нивото на компресия, има повишена възбудимост за механично дразнене.

Следователно, с компресия на пръстите или pokapachivakii в областта на проекцията на нерва, само горното ниво на провокация на болезнени усещания съответства на мястото на компресия. Зоната на чувствителните смущения включва място по ингвиналния лигамент, половината от пубертета, горните две трети от скротума или големите устни, горната част на предната вътрешна част на бедрото. Понякога при ходене има характерна анталгична стойка - с тромав огъване напред, леко огъване и вътрешно въртене на бедрото от страната на лезията. Такова антагогично фиксиране на бедрената кост се отбелязва и в позицията на пациента, лежащ на гърба му. Някои пациенти приемат принудителна поза отстрани, като долните крайници се спускат към корема. При пациентите с тази мононевропатия има ограничение на удължаването, вътрешното въртене и отвличането на тазобедрената става. Наблюдава се увеличаване на болката по нервите, когато се опитвате да седнете от легнало положение с едновременно въртене на багажника. Възможно е да се намали или увеличи тона на долните коремни мускули от страната на лезията. Тъй като илоинингиналния нерв инервира само част от вътрешните наклонени и напречни коремни мускули, тяхната слабост с тази невропатия е трудно да се определи при клиничните методи на изследване; това може да се установи чрез електромиография. В покой, на страната на лезията има потенциални фибрилации и дори фасцикулации. При максималното напрежение (отдръпване на корема), амплитудата на трептенията на интерферентната електромиграма е значително намалена в сравнение с нормата. Освен това потенциалната амплитуда на засегнатата страна е 1,5-2 пъти по-ниска от тази в здравата. Понякога рефлексът на крематератора се намалява.

Поражението на ило-ингвиналния нерв не се различава лесно от патологията на феморално-гениталния нерв, тъй като те инициират скротума или големите срамни устни. В първия случай горното ниво на провокиране на болезнени усещания в дигиталната компресия е близо до превъзходния предходен илиак на гръбначния стълб, във втория - близо до вътрешния отвор на ингвиналния канал. Съществуват и зони с чувствителен оттенък. Когато генитофеморният нерв е повреден, няма място на хипоестезия на кожата покрай ингвиналния лигамент.

Бедреният генитален нерв (Genitofemoralis) се образува от влакна от LI и LIII на спиналните нерви. Той преминава косо чрез дебелината на големия лумбален мускул, перфорира вътрешния си ръб и след това следва предната повърхност на този мускул. На това ниво нервът се намира зад задната част на уретера и е насочен към ингвиналния регион. Genitofemoral нерв може да се състои от един, два или три трупчета, но по-често тя е разделена на повърхността на голям псоасния мускул (понякога в колона я) на нивото на LIII тяло проекция на два клона - Фемора и пол.

Феморалният клон на нервите се намира навън и назад от външните иглични съдове. На свой ред се намира първо зад илиасната фасция, след това пред него и след това преминава през съдовото пространство под ингвиналния лигамент, който се намира извън предната част на бедрената артерия. Тогава пробива широката престилка на бедрото в областта на подкожното отваряне на асфалтовата плоча и доставя кожата на тази област. Други клонки инервират кожата на горната част на бедрената триъгълна. Тези клонове могат да се свържат с предните кожни клонове на бедрената нерва и с клоните на илю-ингвиналния нерв.

Сексуалният клон на нерва се намира на предната повърхност на големия лумбален мускул до вътрешността на бедровия клон. Най-напред се намира извън илюзорните съдове, след това пресича долния край на външната илиална артерия и прониква в ингвиналния канал през дълбокия ингвинален пръстен. В канала, заедно с гениталния отрасъл, мъжете имат сперматозоид, а при жените има кръгъл лигамент на матката. Разкриването на канала през повърхността на пръстена, мъжки гениталии клон се води допълнително до повдигащия мускул на скротума и горната част към кожата на скротума, яйчен обвивка и вътрешната кожата на бедрото. При жените този клон осигурява кръгла лигамент на матката, кожата на областта на повърхностния пръстен на ингвиналния канал и големите срамни устни. Този нерв може да бъде засегнат на различни нива. В допълнение към притискането на главния нервен ствол или на двата клона на нивото на големия лумбален мускул, понякога бедрените и гениталните клони могат да се повредят селективно. Сгъстяването на бедрената клонка се случва, когато преминава през васкуларното пространство под ингвиналния лигамент, а гениталният клон, когато преминава през ингвиналния канал.

Най-честият симптом на невропатията на феморално-гениталния нерв е болка в слабините. Той обикновено излъчва в горната част на вътрешната повърхност на бедрото, от време на време - и в долната част на корема. Болките са постоянни, усещат се от пациентите в склонна позиция, но те се влошават, когато стоят и ходят. В началния стадий на лезия на феморално-гениталния нерв може да се забележи само парестезия, болките се свързват по-късно.

При диагностициране на невропатията на феморално-гениталния нерв се отчитат локализацията на болката и парестезията, нежността по време на палпацията на вътрешния ингвинален пръстен; болката се облъчва в горната част на вътрешната повърхност на бедрото. Характерна е интензификацията или появата на болка при повторното разрязване на крайниците в тазобедрената става. Хипезезията съответства на зоната на подхранване на този нерв.

Странично бедрената кожен нерв (п. Кожна феморис lateralis) най-често се получават от гръбначния корени LII и LIII, но варианти са възможни, в която е оформен от корените на LI и LII. Тя започва от лумбалната плексус, разположен под псоасния мускул, след това пронизва му външен ръб и се простира наклонено надолу и навън, се простира през илиачна ямка към горната, предна илиачна Osta. На това ниво тя се намира зад ингвиналния лигамент или в канала, образуван от два листа от външната част на този сухожилие. В храсталака на лъка, нервът е ретроперитонеален. Тук преминава през илиакия мускул под фасцията, която го покрива, и илюминационния клон на ило-лумбалната артерия. Ретроперитонеално пред нерва са цекумата, апендикса и възходящото дебело черво, вляво - сигмоидното дебело черво. След преминаване нерв ингвинална връзки често се намират на повърхността на мускула на Sartorius, където се разделя на два клона (приблизително 5 см под горната, предна илиачна гръбначния стълб). Предният клон се простира надолу и се простира в канала на широката фасция на бедрото. Приблизително 10 см под горната, предна илиачна гръбначния стълб го пронизва фасцията и отново разделени на външните и вътрешните отрасли за perednenaruzhnoy и външните повърхности на бедрената кост съответно. Задната клон на страничната бедрената кожен нерв върти отзад разположен подкожно и разделена на клонове, които инервират кожата и достига над големия трохантер по външната повърхност на горната част на бедрото.

Лезиите на този нерв са относително чести. Още през 1895 г. Са предложени две основни теории, обясняващи нейното поражение: инфекциозно токсични (Bernhardt) и компресионни (VK Roth). Някои анатомични признаци са изяснени на мястото на преминаване на нервите, което може да увеличи риска от увреждане поради компресия и напрежение.

1. Нервът, когато излиза от тазовата кухина под ингвиналния лигамент, прави остър завой под ъгъл и перфорира лакътната фаза. В този момент тя може да изтръгне и да трие срещу острия ръб на фасцията на долния крайник в тазобедрената става, когато багажникът се накланя напред.
2. Компресията и триенето на нерва могат да се появят в точката на преминаване и огъване под ъгъл между горния преден иглиов гръбнак и мястото на прикрепване на ингвиналния лигамент.
3. Външната част на ингвиналния лигамент често се разклонява, образувайки канал за нерва, който може да бъде притиснат на това ниво.
4. Нервът може да премине до неравна костна повърхност на областта на превъзходния илиак на гръбнака близо до сухожилието на шивача мускул.
5. Нервът може да премине и да стисне между влакната на мускула, където все още се състои главно от сухожилни тъкани.
6. Нервът понякога пресича иличния герб непосредствено зад превъзходния предни лъчев гръбнак. Тук тя може да бъде притисната от ръба на костта и подложена на триене, когато се движи в тазобедрената става или накланя багажника напред.
7. Нервът може да бъде притиснат в тунел, образуван от широка престилка на бедрото и подложен на триене срещу ръба на фасцията на изхода от този тунел.

Компресирането на нервите на нивото на ингвиналния лигамент е най-честата причина за поражението му. По-малко нерв може да бъде притиснат в нивото на мускулите на лумбални докато илиачна или ретроперитонеален хематом, тумори, бременност, възпалителни заболявания и операции в коремната кухина и т. Н.

При бременни жени компресията на нервите не се появява на коремния сегмент, а на нивото на ингвиналния лигамент. Когато бременността увеличава лумбалната лордоза, ъгълът на таза и удължението в тазобедрената става. Това води до напрежение на ингвиналния лигамент и компресия на нерва, ако преминава през дублирането в този лигамент.

Този нерв може да бъде засегнат при захарен диабет, коремен тиф, малария, херпес зостер, с авитаминоза. За да се насърчи развитието на тази невропатия може да се носи тесен колан, корсет или плътно бельо.

Клиничната картина в лезии на страничната бедрената кожен нерв са най-често усещане за изтръпване, парестезии като пълзене и изтръпване, парене, студена perednenaruzhnoy на бедрото. По-рядко се получава чувство на сърбеж и непоносима болка, които понякога имат каузален характер. Болестта се нарича пастетична мелалгия (болестта на Roth-Bernhardt). При 68% от случаите се наблюдава кожна хипоестезия или анестезия.

С пастетична мелалгия тежестта на нарушението на тактилната чувствителност е по-голяма от болката и температурата. Съществува и пълна загуба на всякакъв вид чувствителност: пиломоторният рефлекс изчезва, трофичните разстройства могат да възникнат под формата на изтъняване на кожата, хиперхидроза.

Болестта може да възникне на всяка възраст, според най-често болните хора на средна възраст. Хората се разболяват три пъти по-често от жените. Съществуват семейни случаи на това заболяване.

Типични атаки за парестезия или болка perednenaruzhnoy бедрената повърхност, които се случват, когато продължително стоене или ходене и в стимулиран лежи по гръб с прави крака, предполагат това заболяване. Диагнозата се потвърждава от появата на парестезия и болка в долния крайник с компресия на пръстите на външната част на ингвиналния лигамент близо до превъзходния предни лъчев гръбнак. С въвеждането на локален анестетик (5.10 мл от 0,5% разтвор на новокаин) при ниво на компресия на нерв болка тествани, което също потвърждава диагнозата. Диференциалната диагноза се извършва с лезии на гръбначния корен LII-LIII, което обикновено е придружено от моторно увреждане. При коксартроза могат да се появят болки с неопределена локализация в горните части на външната повърхност на бедрото, но няма типична болка и липса на хипоестезия.

Нерв затварящия (n.obturatorius) е получен предимно предни клонове LII -LIV (понякога LI - LV) гръбначните нерви и се намира зад или вътре псоасния мускул. Освен това, той излиза от вътрешния ръб на mshschy, пронизва илиачна фасцията и се простира надолу в сакроилиачните ставата, и след това надолу по страничната стена на резервоар и канал, включени в zapiratepny с обтуратор съдове. Това - остео-влакнест тунел, на покрива на която е чрез обтуратора на срамната кост, е оформен на дъното сфинктер, разделени от затварящия нерв мембрана. Влакнестият нееластичен ръб на заключващата мембрана е най-уязвимото място по нервите. Чрез обструктивния канал от тазовата кухина нервите преминават към бедрото. Мускулният клон се отделя над канала от нервния нерв. Той също преминава през канала и след това се разклонява във външния заключващ мускул, който завърта долния крайник. На нивото на канала или по-долу, нервът е разделен на предния и задния клон.

Предният клон осигурява дълъг и къс водещ мъжки, тънък и нестабилен - гребен мускул. Тези дълги и къси адукторни мускули водят, огъват и завъртат ханша навън. За да се определи тяхната здравина, се използват следните тестове:

1. субектът, който лежи на завъртанията с изправени долни крайници, предлага да се преместят; изследователят се опитва да ги разпусне;
2. обектът, който лежи на негова страна, се предлага да повдигне долната крайност, разположена отгоре, и да донесе на нея друг долен крайник. Изследователят поддържа повдигнатия долен крайник, а движението на другия долен крайник, което е дадено, упражнява съпротива.

Финият мускул (м.Грасилис) води бедрото и огъва глезена в колянната става, като го върти вътре.

Тест за определяне на действието на огнището: обектът, който лежи на гърба си, се предлага да огъне долния крайник в колянната става, да го завърти навътре и да доведе бедрото; изпитващият опипва договорения мускул.

След заминаването на мускулните клонове, предният клон в горната трета на бедрото става само чувствителен и доставя кожата на вътрешната повърхност на бедрото.

Задният клон инервира големия мускулен адуктор на бедрената кост, обвивката на бедрената става и периотема на задната повърхност на бедрената кост.

Големият адуктор мускул води бедрото.

Тестът за определяне на якостта на големия мускул на адактора: субектът лежи на гърба, изправеният долен крайник се отклонява настрани; Предлага се да донесе изтегления долен крайник; Изследователят се противопоставя на това движение и се впива в мускулите. Трябва да се отбележи индивидуалната вариабилност на зоната на чувствителна инервация на кожата на вътрешната повърхност на бедрото от горната трета на бедрото до средата на вътрешната повърхност на гръдния кош. Това се дължи на факта, че чувствителните влакна от състава на нервите се комбинират със същите влакна на бедрената нерв, понякога образуват нов независим багажник - допълнителен нервен блок.

Лезиите на оклузалния нерв са възможни на няколко нива; в началото на освобождаване - на лумбалните мускули или вътре в нея (с ретроперитонеален хематом), на нивото на Sacro-илиачна Шарнирната (в сакроилеит) в страничната тазовата стена (компресия на матката по време на бременност, цервикален тумор, рак на яйчниците, сигмоидна дебелото черво, в апендикуларни инфилтрат в случай на таза местоположение приложение и др.) за нивото на затварящия канал (херния затварящия отвор, с оток lonnom ostite тъкани, образуващи стените на канала), на нивото на verhnemedialnoy на бедрото (с компресия на съединителна тъкан та, с продължително рязко огъване на бедрото при анестезия по време на операция и т.н.).

Клиничната картина се характеризира със сензорни и двигателни нарушения. Болката се простира от ингвиналната област до вътрешната част на бедрото и е особено интензивна, когато нервът се компресира в канала за запушване. Има също така парестезия и усещане за скованост в бедрената кост. В случаите на нерв компресия херния затварящия болка форамен утежнени от увеличаване на корема налягане, като например кашлица, а също и в разширяване, абдукция и вътрешна ротация на бедрото.

Чувствителните падания са най-често локализирани в средната и долната трета от вътрешната повърхност на бедрото, понякога хипоестезия може да бъде открита на вътрешната повърхност на глезена до средата му. Поради припокриване на зоната на въвеждане на кожния нерв на оклузивния нерв от съседни нерви, разстройствата на чувствителността рядко достигат степента на анестезия.

С разгрома на нерв обтураторната развива загуба на мускулна маса вътрешната част на бедрото. Тя е доста ясно изразен, въпреки факта, че мускулите на аддукторите Магнус е частично стимулирана и седалищния нерв. От затварящия нервните мускули, предоставени от външен затварящия мускул върти бедрото навън, което води до мускулите, участващи в хип флексия и въртене на тазобедрената става, и тънката мускул - в флексия пищяла в колянната става. Когато функцията на всички тези мускули изпада, само намаляването на бедрената кост е значително нарушено. Огъване и бедрената кост външен въртене и движение на коляното достатъчно проведени мускули инервирани от други нерви. Когато изключите нерв обтураторната развива тежка слабост на хип актьорския състав, но напълно това движение не попада. Дразнене на нервите може да доведе до забележимо вторичен спазъм на adductors и рефлекс флексия контрактура на коленните и бедрените стави. Тъй като стимулиране на нерва затварящия, някои хип движение може да усили болката, пациентът има лек походка на движението на бедрото са ограничени. Поради функцията загуба се разстрои Получената в бедрения мускул стабилност при изправяне или ходене. Антеропостериорните посока на долните крайници движения по време на ходене се заменя с насочени навън абдукция крайник. В този случай, в контакт с крак подкрепа и цялата долния крайник са в нестабилно положение, а при ходене circumduction отбележи. На засегнатата страна има също така и загуба или намаляване на рефлекса на получените hamters. Има трудности при поставянето на болния крак върху здрав (в легнало положение, заседание).

Вегетативните разстройства в лезията на оклузалния нерв се проявяват под формата на анхидроза в зоната на хиперстезия на вътрешната повърхност на бедрото.

Диагнозата на лезията на оклузалния нерв се определя от наличието на характерни болки, сензорни и двигателни нарушения. За да разкриете парезата на адукторните мускули на бедрото, приложете горните техники.

Reflex аддукторите бедрото, причинена от остър удар на перкусиите чук аз пръста на лекаря, се прилага върху кожата през adductors под прав ъгъл спрямо надлъжната му ос, около 5 см над epicondyle вътрешната част на бедрото. В същото време се усеща намаляване на водещите мускули и се разкрива асиметрията на рефлекса на здравите и засегнатите страни.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]