Диагностика на когнитивно увреждане

Първият етап при диагностициране на деменция е идентифицирането на когнитивното увреждане и оценка на тяхната тежест (синдромна диагноза). За изследване на когнитивните функции се използват клинични методи (събиране на оплаквания, анамнеза за пациента) и невропсихологични тестове. В идеалния случай всеки пациент с когнитивни оплаквания трябва да се подложи на подробно невропсихологично проучване, но на практика това едва ли е възможно. Поради това се препоръчва на невролози, психиатри и лекари от други специалности да използват така наречените скринингови скали на деменция, които отнемат сравнително малко време и са доста прости при провеждането и тълкуването. Най-често се използва кратка оценка на умствения статус и часовете за тестване.

Кратка мащабна оценка на психическото състояние

Функцията, която се проучва	Задача	Брой точки
Ориентация във времето	Посочете датата (ден, месец, година, ден от седмицата, време на годината)	0-5
Ориентация на място	Къде сме ние (държава, регион, град, клиника, стая)?	0-5
Възприятие	Повторете три думи: лимон, ключ, топка	Ох
Концентрация на вниманието	Серийна сметка (например, от 100 до изваждане 7) - пет пъти	0-5
Памет	Спомнете си трите думи (избити при проверката на възприятието)	0-3
Наименуване на предмети	Какво е това? (Пациентът трябва да назове показаните на него предмети, например писалката и часовника.)	0-2
Повторение	Повторете фразата: "Не, ако не, не"	0-1
Разбиране на екипа	Вземете дясната ръка на лист хартия, я сгънете два пъти и я поставете на масата	Ох
Четене	Четете на глас какво е написано ("Затворете очите") и го направете	0-1
Писмо	Измислете и напишете някакво предложение	0-1
Чертеж	Начертайте този чертеж	0-1

Общият резултат е 0-30.

Инструкции и тълкуване

• Ориентация във времето. Помолете пациента напълно да назове днешната дата, месец, година, ден от седмицата и час от годината. За всеки правилен отговор се добавя 1 точка. По този начин пациентът може да получи от 0 до 5 точки.
• Ориентация на място. Задайте въпроса: "Къде сме?" Пациентът трябва да посочи името на страната, региона, града, институцията, в която се провежда изследването, номер на стаята (или етаж). За всеки правилен отговор пациентът получава 1 точка. По този начин, за този тест пациентът може да получи от 0 до 5 точки.
• Възприятие. Пациентът получава инструкцията: "Повторете и опитайте да запомните три думи: лимон, ключ, топка". Думите трябва да се произнасят възможно най-четливо със скорост от една дума в секунда. Правилното повторение на всяка дума за пациентите се оценява на 1 точка. След това попитаме пациента: "Помниш ли думите? Повторете ги още веднъж. Ако пациентът установи, че е трудно да ги произнесе отново, извикайте отново думите, докато пациентът ги помни (но не повече от 5 пъти). В точки се оценява само резултатът от първото повторение. С тази проба пациентът може да получи от 0 до 3 точки.
• Концентрация на вниманието. Дайте следната инструкция: "Моля, отнемете 100 от 7, от това, което ще се окаже, отново вземете 7 и така го правете няколко пъти." Използвайте 5 извадки (до резултат 65). За всяко правилно изваждане се добавя 1 точка. Пациентът може да получи в тази проба от 0 до 5 точки. В случай на грешка, лекарят трябва да коригира пациента, като е подтикнал правилния отговор. Резултатът за грешно действие не се натрупва.
• Памет. Те искат пациентът да си спомни думите, които е запомнил, докато проверява възприятието си. Всяка дума с правилно име се оценява на 1 точка.
• Наименуване на предмети. Показват на пациента писалка и питат: "Какво е това?", Часовникът се използва по същия начин. Всеки правилен отговор се оценява на 1 точка.
• Повторете фразата. Помолете пациента да повтори следната фраза: "Не, ако не, не". Фразата се произнася само веднъж. Правилното повтаряне се оценява на 1 точка.

• Разбиране на екипа. Устно дайте команда, която включва последователно извършване на 3 действия. - Вземи лист хартия с дясната си ръка, удвои я и я сложи на масата. Всяко правилно извършено действие се оценява на 1 точка.
• Четене. На пациента се дава лист хартия, върху който е написан с големи букви: "CLOSE EYES". Дайте следната инструкция: "Прочетете на глас и следвайте това, което е написано тук". Пациентът получава 1 точка, ако след правилно четене на глас той наистина затваря очите си.
• Писмото. От пациента се иска да излезе и да напише някакво предложение. Пациентът получава 1 точка, ако предложението, което той подготвя, е смислено и правилно в граматичен смисъл.
• Рисуване. На пациента се дава проба (2 пресичащи се петоъгълници с равни ъгли, четириъгълникът се формира в пресечната точка), който той трябва да пречертае върху хартия, която не е линейна. В този случай, ако пациентът очертава нови две цифри, всеки от които съдържа пет ъгли, петоъгълници линии са свързани, на фигурата действително се пресичат в точката на пресичане на четириъгълника образуван, пациентът получава 1 точка. Ако поне едно от условията не е изпълнено, резултатът не се натрупва.

Общият резултат от теста се получава чрез сумиране на резултатите за всеки от елементите. 24 или по-малко точки са типични за деменцията.

Изпитване на часовник

Попитайте пациента за нелинейна хартия, за да начертаете кръгъл часовник със стрелки на диска, посочвайки определено време (например без 15 минути 2). Пациентът извлича часовника самостоятелно (без указания) от паметта (без да гледа истинския часовник). Резултатът се оценява на 10-точкова система.

• 10 точки - нормата, очертан е кръг, цифрите са на правилните места, стрелките показват даденото време.
• 9 точки - незначителни неточности в позицията на стрелките.
• 8 точки - по-забележими грешки в местоположението на стрелките (една от стрелките се отклонява от желаното време повече от час на час).
• 7 точки - двете ръце показват неправилно време.
• 6 точки - стрелките не изпълняват функциите си (например, времето се кръжи или се записва цифрово). ,
• 5 точки - неправилно подреждане на номерата на диска (те следват в обратен ред, т.е. Обратно на часовниковата стрелка или разстоянието между цифрите не е същото).
• 4 точки - липсва целостта на часовника, някои числа липсват или са разположени извън кръга.
• 3 точки - номерата и навигационният номер не са свързани един с друг.
• 2 точки - дейността на пациента показва, че той се опитва да следва указанията, но без успех.
• 1 точка - пациентът не се опитва да спазва инструкциите.

Тълкуване: по-малко от 9 точки - признак на изразено когнитивно увреждане.

Освен това трябва да се прецени и как когнитивните увреждания засягат ежедневните дейности на пациента. За да направите това, вие трябва информация за професионалните си дейности, интереси и хобита, степента на автономност в социалното общуване, домакински задължения, използване на домакински уреди, самообслужване. Информацията, получена от пациента, е препоръчително да се консултирате с неговите роднини, приятели и колеги, тъй като ранните етапи на деменция е много характерен лицемерието: пациенти скрият своите дефекти или омаловажават своята тежест. Ако има реални трудности в ежедневните дейности можем да говорим за действителното деменция, в противен случай синдромите диагноза трябва да бъдат формулирани по следния начин: "лек когнитивно увреждане" или "леко когнитивно увреждане".

Вторият етап от диагностичното търсене е диференциалната диагноза на деменция и състояния, които имитират деменция, като псевдодеменция и делириум.

По дефиниция, деменцията се характеризира с първично когнитивно увреждане, което не е свързано причинно с емоционални смущения или нарушения в нивото на събуждане или съзнание.

Депресивната псевдодегмения е когнитивно и / или поведенческо разстройство, вторично от депресията. Такива нарушения могат да доведат до затруднения в ежедневните дейности и имитиране на деменция, но те нямат органичен субстрат и регресия, когато настроението е нормално.

Признаци за наличие на пациент с депресия:

• потиснато или потиснато състояние, белязано през по-голямата част от времето през последния месец или повече;
• чувство на отчаяние, изразена неудовлетвореност от живота, липса на желание за живот, чести мисли за смърт, изречения за самоубийство;
• трудности при заспиване или ранни сутрешни събуждания, настъпващи почти всяка нощ;
• хронично главоболие (> 15 дни на месец) или постоянна тежест в главата, което не позволява да се концентрира;
• силно безпокойство, особено през вечерите, безпокойство, раздразнителност, което води до чести конфликти в семейството или на работното място;
• значимо влошаване на апетита, загуба на телесно тегло при отсъствие на соматични причини за това;
• изразява загриженост относно загубата на памет с нормални или почти нормални резултати от невропсихологични тестове.

Наличието на клинично значима депресия е основата за консултиране и надзор на психиатър и провеждане на подходяща терапия. В този случай, възрастните хора трябва да избягват лекарства с подчертан антихолинергичен ефект, като например трициклични антидепресанти. Лекарствата на тази фармакологична група имат отрицателен ефект върху когнитивните функции. Следователно селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина или инхибиторите на обратното захващане на серотонина и норепинефрин са по-предпочитани. Според някои източници тези лекарства, напротив, допринасят за подобряване на когнитивните функции.

Регресия на когнитивни нарушения на фона на назначаването на антидепресанти показва вторичния характер на нарушението на висшите мозъчни функции във връзка с депресия. В тези случаи диагнозата на псевдодемента е оправдана. Ако, въпреки добър антидепресант ефект, когнитивни разстройства са запазени, ние говорим за комбинация на истинската деменция и депресия, които могат по-съдови и смесена деменция, болест и други Паркинсон заболявания с субкортикални лезии на базалните ганглии с деменция в ранните стадии на болестта на Алцхаймер, frontal- времева деменция. В тези случаи, за повторна оценка на заболявания, клинични, лабораторни и инструментални изследвания. По този начин, диференциална диагноза псевдодеменция и вярно деменция и депресия извършва ех juvantibus въз основа на подходяща терапия.

Делириумът е остро състояние на объркване с изразени разстройства на мнестично-интелектуалните. Предполага се, че делириумът трябва да бъде във всички случаи на остро или подозно развитие на когнитивни увреждания и в присъствието на значителни колебания в тежестта на нарушенията, например в зависимост от времето на деня. Обикновено делириумът е съпроводен от дезориентация на място и време, психомоторна ажитация и психопродуктивни симптоми под формата на заблуди и халюцинации. Тези функции обаче не винаги са налице. Наличието на изразени когнитивни увреждания, свързани с объркване или объркване, се счита за съществено.

Основните причини за делириум при пациенти в напреднала възраст са следните.

• Дисметаболитни разстройства; дехидратация, чернодробна или бъбречна недостатъчност, хипоксия, хипо- или хипергликемия, остра интоксикация.
• Инфекциозни заболявания: пневмония, инфекция на пикочните пътища, всяка инфекция с висока температура.
• Травма: наранявания на черепа, включително белодробни, фрактури на крайниците.
• Оперативни интервенции, особено при използване на обща анестезия.
• Декомпенсиране на сърдечна или респираторна недостатъчност.

При установяване на причината за делириум и навременна корекция на дисметаболичните или други нарушения нивото на съзнание на пациента се възстановява, което се придружава от значително подобрение в когнитивните функции. Въпреки това, когнитивните способности рядко се връщат в преддиарийното състояние. По-често след излизане от състоянието на остра декомпенсация пациентите показват леко понижаване на когнитивните функции в сравнение с изходното ниво.

Третият етап от диагностичното търсене е създаването на нозологична диагноза на деменция. За тази цел се извършва клинично лабораторно и неврохимично изобразяване на пациенти.

Нозологичната диагноза трябва да започне с търсенето на така наречената потенциално обратима деменция. Потенциално обратимата деменция е състояние, при което навременната диагноза и правилното лечение могат да доведат до пълна или почти пълна регресия на нарушенията. Според статистиката най-малко 5% от деменцията са потенциално обратими. Те включват следните типове:

• деменция, вторична от системните дисметаболитни нарушения (дисметаболитна енцефалопатия);
• деменция при мозъчни тумори или други обемни процеси;
• Деменция при нормотензивен хидроцефалий.

Основните причини за дисметаболитната енцефалопатия са следните:

• gipotireoz;
• дефицит на витамин В ₁₂ или фолиева киселина;
• чернодробна недостатъчност;
• бъбречна недостатъчност;
• хронично хипоксично състояние;
• отравяне със соли на тежки метали;
• алкохолизъм и наркомании;
• лекарствена интоксикация (антихолинергични лекарства, трициклични антидепресанти, невролептици, бензодиазепини и др.).

Минималното количество изследвания, необходими за идентифициране на тези причини, е следното:

• общ анализ на кръвта и урината;
• биохимичен анализ на кръвта с определяне на концентрацията на креатинин, уреа азот, активността на чернодробни ензими, ако е възможно - съдържанието на витамин В ₁₂ и фолиева киселина, хомоцистеин;
• лабораторно изследване на функцията на щитовидната жлеза (съдържание на трийодотиронин, тироксин, тироид-стимулиращ хормон, антитела срещу тиреоглобулин).

Използването на методи за невроизображение позволява да се диагностицират такива потенциално обратими мозъчни лезии като нормотензивен хидроцефалия и мозъчен тумор.

Клинични и визуализационни признаци на нормотензивен хидроцефалий

Когнитивно увреждане	Неврологични нарушения	CT или MRT знаци
Нарушения в регулирането на дейността	Нарушение на походката. Инконтиненция на урината	Значително симетрично разширение на камерната система

Клинични и визуализационни признаци на мозъчен тумор

Когнитивно увреждане	Неврологични нарушения	CT или MRT знаци
Различни по тежест и качествени характеристики (в зависимост от местоположението на тумора)	Фокална симптоматика (в зависимост от местоположението на тумора). Главоболие, застой на фонда, нарушение на зрението	Фокално увреждане на мозъка, натрупване на контрастен агент. Вентрикуларно разширение (оклузивен хидроцефалий)

Подозрението за наличие на нормотензивен хидроцефалит или мозъчен тумор е повод за контакт с неврохирург, който решава въпроса за индикации за хирургично лечение.

След премахване на потенциално обратимите форми на деменция, клиничните, психологическите и инструменталните особености на случая трябва да бъдат преразгледани.

Сравнителни характеристики на основните нозологични форми на деменцията

	Болест на Алцхаймер	Съдова деменция	Деменция с леви тела	Фронтална временна деменция
Началото	Винаги постепенно, не по-рано от 40 години, по-често след 60 години	Остър или постепенно, на всяка възраст, но по-често след 60 години	Постепенно, рядко остра, обикновено след 60 години	Постепенно, обикновено до 60 години
Семейна история	Понякога	Рядко	Понякога	Много често
Основният когнитивен симптом	Неизправност в паметта	Нередности в разстройствата	Визуално-пространствени смущения, колебания	Нерегулаторни разстройства, нарушения на говора
Неврологични нарушения	Там не са	Нарушения на походката, псевдо-булбарен синдром	Паркинсонизъм	"Примитивни рефлекси" (например, хващане)
Емоционални разстройства	Тревожност, депресия при появата на заболяване	Депресия, емоционална лабилност	Депресия	Безразличие, рядко депресия
Промени в ЯМР	Атрофия на кората, хипокампуса	Постинфарктни кисти, левкоариоза	Удължаване на задните рога на страничните вентри	Местната атрофия на предната и предната част на временните лобове (често асиметрични)
Поведенчески нарушения	Увреждане на делириите (в степен на умерена деменция)	Раздразнителност	Визуални халюцинации	Намаляване на критиките, дезинфикцията, апатията

[1], [2], [3], [4], [5]