Диагноза за забавяне на пубертета

Разберете наличието на стигма на наследствени и вродени синдроми и особености на пубертета както на родителите, така и на близките роднини (I и II степен на родство). Семейната история трябва да се събира по време на разговора с роднините на пациента, главно с майката. Оценявайте характеристиките на вътрематочното развитие, периода на новороденото, темпа на растеж и психосоматичното развитие; да установят условията на живот и характеристиките на храненето на момичето от момента на раждането, данни за физически, психологически и емоционални натоварвания; да определят възрастта и естеството на операциите, курса и лечението на болестите, пренасяни през годините от живота. Особено внимание трябва да се обърне на информацията за наличието на безплодие и ендокринни заболявания в роднини. Както и инфекциозни и соматични заболявания на детето през първата година от живота, нарушения на ЦНС, травматични мозъчни наранявания, както и наличието на момичета тези състояния и заболявания, значително увеличава вероятността от лоша прогноза възстанови репродуктивната функция. Повечето момичета със семейна форма на забавен пубертет имат история на менархе от майка си и други близки роднини, забавена и забавена сексуална пилоза или развитие на външните гениталии при бащите. При пациенти със синдром на Callman трябва да се изясни присъствието на роднини с намалено усещане за миризма или пълна аномия.

Майката на момичета с половите жлези половите жлези често точка на въздействието върху тях по време на бременност вредни химикали и физически фактори, висока или често излагане на радиация (рентгенови лъчи, за микровълнова фурна, лазер и ултразвуково облъчване), метаболитни и хормонални нарушения, интоксикация на фона на приемане ембриотоксични лекарства и наркотични вещества, предават остри инфекциозни заболявания, особено вирусна природа.

До пубертета, развитието на дете с XY-дисгенеза на половите жлези не се различава от връстниците. В юношеството, въпреки навременната сексуална ембриология, развитието на млечните жлези отсъства, не се появява менархе.

Физическо изследване

Включва общ преглед, измерване на височината и телесното тегло. В същото време се отчитат характеристиките на разпределението и степента на развитие на подкожната мастна тъкан, височината и телесната маса се сравняват с регионалните възрастови стандарти; отбелязват признаци на наследствени синдроми, белези след прехвърлените операции, включително и върху черепа.

Етапите на пубертета на момичето се оценяват, като се отчита степента на развитие на млечните жлези и сексуалната (публична) космат (критериите на Tanner от 1969 г. С модерни изменения).

При изследване на външните гениталии, заедно с линията на растежа на космените косми, формата и размерите на клитора, големите и малки лапи, се оценяват структурата на химена и външното отваряне на уретрата. Обърнете внимание на оцветяването на кожата на лабиринта, цвета на лигавицата на вестибула, естеството на секрециите от гениталния тракт. Проверката на стените на вагината и шийката (вагиноскопия) трябва да се извършва чрез специални епруветки или детски огледала с различни размери с осветление. За да се намали вероятността от диагностични грешки, се препоръчва извършването на ретино-абдоминално изследване след клиничната прочистка в навечерието на изследването.

Лабораторни изследвания

Определяне нивото на хормоните в кръвта.

• Определяне на нивото на FSH, LH, естрадиол и дехидроепиандростерон сулфат (както и указания -. Тестостеронът кортизол, 17-хидроксипрогестерон, прегненолон, прогестерон, соматотропин, пролактин, TSH, свободни тироксин антитела щитовидната пероксидаза) позволява да се уточни хормонални нарушения основните забавяне на пубертета. Когато конституционна забавяне на пубертета, хипогонадотропен хипогонадизъм, и се наблюдава намаляване на концентрацията на LH и FSH. В първичния лезия на половите жлези при момичета на възраст 11-12 години, нивото на гонадотропини много пъти над горната граница на нормата за жените в репродуктивна възраст. При всички пациенти със забавено нива пубертета естрадиол съответства dopubertatnogo стойности (по-малко от 60 пикомола / L). Съдържанието на дехидроепиандростерон сулфат при момичета с хипогонадизъм хипергонадотропен на съвпадение, с хипогонадотропен хипогонадизъм, включително функционални, е на възраст под нормата.

• Тест с агонисти (аналози) GnRH (при пациенти с костната възраст по-малко от 11 години не е информативно). Проучването се провежда сутрин след пълно сън. Тъй като секрецията на гонадотропини има импулсен характер, първоначалните стойности на LH и FSH трябва да се определят два пъти - на 15 минути и непосредствено преди приложение на GnRH. Базовата концентрация се изчислява като средно аритметично от двете измервания. Препаратът за ежедневна употреба, съдържащ GnRH аналог, се прилага веднъж бързо интравенозно в доза 25-50 мг / м ² (обикновено 100 г) с венозни кръвни проби в началото, 30, 45, 60 и 90 минути. Сравнете изходното ниво на гонадотропините с всички три от най-високите стимулирани стойности. Повишаване нивото на LH се определя, обикновено, 30 минути след прилагане, FSH - след 60-90 минути. Подобрение на гонадотропини (идентични на LH и FSH) до стойности, по-големи от 5 IU / L показва достатъчен резерв и функционалност при пациенти с хипофизната функционална незрялост и заболявания на хипоталамуса. За да се повиши нивото на FSH и 10 IU / L или повече, и неговото решаващо значение над нивото на PH може да се каже най-скоро менархе (годишно изследване). Обратно, разпространението стимулирани нива на LH върху съдържанието на FSH е често симптом на частични дефекти на ензимната синтеза на полови стероиди при пациенти с закъснял пубертет. Липса на говорители или леко повишение на нивото на гонадотропин стимулира (стойности пубертета под 5 IU / L) се наблюдава намалено възможности хипофизната резерв при пациенти с вроден хипопитуитаризъм или органичен произход. Отрицателният тест не позволява да се направи разграничение на патологията на хипоталамуса и хипофизата. Хиперактивност (30-кратна или повече) увеличаване на нивата на LH в отговор на прилагане на GnRH лоша прогноза предполага намаляване нехормонален лечение на момичета с закъснял пубертет. В същото време хиперсекреция на гонадотропини за прилагане на агониста (аналогов) GnRH (повишени нива на LH и FSH и 50 IU / L или повече), включително пациенти с първоначално dopubertatnogo ниво гонадотропини характеристика на закъснял пубертет поради вродена или придобита недостатъчност яйчниците.
• Определяне нивото на естрадиол във венозна кръв след 4 часа и 5-7 дни след въвеждането на аналога на GnRH. Значително увеличение на естрадиола се наблюдава при момичета с функционално забавяне на пубертета и вродени дефекти в GnRH рецепторите.
• Определяне на нивото на LH на всеки 20-30 минути през нощта или на общата дневна екскреция на урината. Подобряване на нощта на секрецията на LH при пациенти с гонадотропини, съдържащи серум на ниво dopubertatnogo за диагностициране на конституционния опция VSL, и няма разлика между ден и нощ LH ниво - хипогонадотропичен хипогонадизъм.
• Извършва се цитогенетично изследване (определяне на кариотип) за навременно откриване на Y-хромозомата или нейните фрагменти при пациенти с хипергонадотропно забавяне на пубертета. В молекулярно-генетично проучване, мутации в гена SRY се откриват при приблизително 20% от пациентите.
• Определяне на автоантитела към овариални антигени в случай на предполагаема автоимунна природа на яйчникова недостатъчност.

Инструментални методи

• Сонография на тазовите органи при момичета с функционален закъснял пубертет осигурява измерване на матката и яйчниците, включително определяне на увеличаване на диаметъра на коремните фоликули в отговор на тест с GnRH агонисти. Когато конституционната форма на закъснял пубертет матката и половите жлези добре визуализирани, трябва dopubertatnogo размер, по-голямата част от пациентите в яйчниковите фоликули е изразена индивидуалност. В хипогонадотропен хипогонадизъм, яйчниците и матката са недоразвити рязко, а хипергонадотропен хипогонадизъм вместо яйчниците или тестисите проявяват ленти, лишени от фоликуларен размер апарат Антеропостериорните-малко от 1 cm (отсъствие на тумори в гонадата).
• Ехография на щитовидната жлеза и вътрешните органи (според показанията) при пациенти с хронични соматични и ендокринни заболявания.
• Ехография на млечните жлези. Картината съответства на периода на относителна латентност, характерен за момичетата на предварителен период.
• Радиография на лявата китка и китката, за да се определи прогнозата за костната възраст и растежа. При конституционно забавяне на пубертета, костната възраст, растежът и пубертетът съответстват един на друг. При изолирано гонадотропно или гонадово забавяне в пубертета, костната възраст изостава значително след календарната възраст, не повече от 11,5-12 години към времето на физиологичното приключване на пубертетния период.
• MRI на мозъка позволява да се изясни състоянието на региона на хипоталамус-хипофиза с хипогонадотропичен форма на закъснял пубертет. Сканиране на хипофизата област и хипоталамуса малка стъпка, включително увеличен контраст васкулатура позволява откриване на диаметър на тумора по-голям от 5 mm, вродени и придобити хипоплазия или аплазия на хипофизата и хипоталамуса, аномалии на мозъчните съдове, ектопия неврохипофизата, отсъствието или маркирани хипоплазия на обонятелния при пациенти с синдромът Callman.
• Рентгенография на черепа - информация тумори надежден метод за диагностика на хипоталамо-хипофизната площ деформиране ephippium (вход разширяване, унищожаването на гърба, увеличаване на размера, деформацията и изтъняване на стените и дъното пътя).
• Денситометрията (рентгенова абсорбциометрия) е показана на всички момичета със забавено пубертетно раждане с цел ранна диагностика на дефицит на костна минерална плътност.
• Офталмоскопия има диагностична стойност за диагностика на конкретен пигментен ретинит при пациенти със синдром на Лорънс Мун-Bardet-Biedl, дефекти на цветното зрение и ретината coloboma при пациенти със синдром на Калман, ретинопатия при пациенти с закъснял пубертет при захарен диабет, хронична чернодробна и бъбречна недостатъчност, и определяне на полетата на наблюдение - за да се оцени степента на увреждане на мозъчните тумори оптичен хиазма.
• Изпитване на слуха за съмнение за изолиран дефицит на гонадотропин или синдром на Търнър с минимални клинични прояви.
• Изследване на усещането за миризма при подозрение за синдром на Callman при пациенти с хипогонадотропен хипогонадизъм.

Диференциална диагностика

Конституционна форма на ЗПС

Родителите на момичета със закъснение в пубертета имат подобни нива на пубертет и растеж (два пъти по-често от майката). При пациентите се наблюдава забавяне на растежа и телесното тегло от 3 до 6 месеца от живота, което води до умерено забавяне на физическото развитие на възраст 2-3 години. По време на изследването растежът на момичетата като правило съответства на показатели за здрави момичета от 3 до 25 сантили. Възможно да се намали съотношението на горните и долните части на тялото, поради по-дълъг долен крайник по време на бавен растеж осификация епифизите на дългите кости. Скоростта на линейно нарастване с тази форма на забавяне на пубертета е не по-малка от 3.7 cm / g. Пубертетът на растежа в пубертета е по-слабо изразен и се появява на възраст от 14 до 18 години. Теглото на пациентите съответства на възрастовите стандарти, но цифрата остава инфантилна, поради слабо натрупване на подкожна мастна тъкан на бедрата и задните части. Биологично възраст е зад по 1,6-4 хронологичен Липсата на соматични нарушения, развитието на всички органи и системи, които стоят зад за да се изравни броя на годините (ретардация). Характерна особеност на конститутивна формата на закъснял пубертет - съвпадение физически (растеж) и сексуална (на гърдата и срамната растежа на косата) преди узряване биологична зрелост (кост възраст) и също закъснение тези параметри на календарната възраст. Гинекологични изследване определя недостатъчно развитие на големи и малки срамни устни, тънка лигавицата на вулвата, вагината и шийката на матката, матката хипоплазия.

Хипогонадотропен хипогонадизъм

• Клиничните признаци на значително забавяне на пубертета комбинирани с признаци на хромозомни нарушения, неврологични симптоми (за насипни, пост-травматични и след възпалителни заболявания на централната нервна система), характерни промени в психичното състояние (анорексия и булимия), специфични признаци на ендокринната и тежки хронични соматични заболявания.
• При момичетата със синдром на Kallmann физическото развитие не се различава от регионалните възрастови стандарти. Забавянето в пубертета има подчертан характер. Най-честият признак на синдрома е аномията или хипосмията. Има загуба на слуха, церебрална атаксия, нистагъм, епилепсия и малформации (заешка устна или небце, несвоени максиларен резец, аплазия или хипоплазия на крушка на зрителния нерв и бъбреците, съкращаване кости метакарпални).
• Пациентите със синдром на Прадер-Уили в ранна детска възраст показват симптоми като мускулна хипотония кърмачета, летаргия атаки, хиперфагия, нанизъм, намаляване на размера на ръцете и краката, както и съкращаване на пръстите на ръцете, булимия и болезнено затлъстяване, лека умствена изостаналост, изразени твърдоглавие и tediousness. Момичетата имат характерни черти на лицето (с форма на бадем близко разположени очи, тясно лице, триъгълна устата).
• При синдрома на Lorenz-Muna-Barde-Biddle най-значимият признак, в допълнение към джуджетата и ранното затлъстяване, е пигментозата на ретинита и ретината на колобомата. Сред другите симптоми на заболяването са спастичната параплегия на новородените, полидактили, дисплазия на бъбреците, умствена изостаналост, захарен диабет.
• Момичета с синдрома на забележка на Ръсел, изразени на натрупаните физическо развитие (недоразвитие) и липса на пубертета, скелетната асиметрия, включително лицевите кости на черепа, характерна триъгълна лице поради изостаналостта на долната челюст (gipognatii) и тъмни петна по цвят на кафе кожата на тялото.
• Синдром Henda-Shyullera-християнин, причинена от множество ектопия и неразпространение хистиоцитите в мозъка, включително и на хипоталамуса, стъбло и заден лоб на хипофизата, кожата, вътрешните органи и костите, и се състои от растеж изоставането и закъснял пубертет, безвкусен диабет и симптоми на увреждане на съответните органи и тъкани. Когато инфилтрация exophthalmos наблюдавани орбита, костите на челюстта - загуба на зъби, слепоочията и мастоидния кости - хронични отити и загуба на слуха, кости на крайниците и ребрата - еозинофилен гранулом и счупени кости, вътрешни органи отбелязват множество туморни симптоми.
• Наличието на вроден GnRH рецептор мутация може да се приеме при момичета, които нямат други причини закъснял пубертет, но изследване който разкри изразени прояви на дефицит на естроген влияния. Нормални или умерено намалени нива на LH и FSH (обикновено под 5 IU / L) със съдържанието на други хормони на хипофизата в рамките на нормата и липсата на аномалии в развитието.
• За разлика от конституционното забавяне на пубертета, признаците на хипогонадотропен хипогонадизъм не изчезват с възрастта.

Хипогонадизъм на хипергонадотропин

• синдром на Turner и неговите варианти най заредени патологични признаци на пациенти с т.нар типична форма на половите жлези дисгенезис имат структурни аномалии само на X хромозомата (монозомия X), по-специално неговото кратко ръка. При раждането, тези деца имат ниско тегло при раждане и лимфната оток на ръцете и краката (синдром Bonnevie-Ullriha). Темповете на нарастване на до 3 години на относително стабилна и малко по-различен от нормата, но възрастта на костите при пациенти 3 години зад за 1 година. В бъдеще забавянето на темповете на растеж напредва и костната възраст изостава. Пубертета напън растеж изместен към 15-16 години и не повече от 3 cm Типичните симптоми на синдрома на Turner: непропорционално голяма щит форма гърдите с широко разположени зърната недоразвити млечните жлези ;. Валгус отклонение на лактите и коленните стави; многобройни белези или витилиго; хипоплазия на крайни фаланги IV и V на пръстите и ноктите; Накратко "врата на Сфинкса" с Алар гънките на кожата, считано от ухо до билото на рамото ( "флипер" врата); деформация на ушната мида и ниска линия на растеж на косата на шията. Лицеви характеристики се променят в резултат на страбизъм, монголоидни разрез око (epicanthus), птоза на горния клепач (птоза), деформация на зъби, мандибуларна хипоплазия (микро- и retrognatiya) има готик небцето. Пациентите със синдром на Търнър често съобщават за ушни инфекции и загуба на слуха, слепота, вродени дефекти на сърцето, аортата (коарктация и стеноза) и пикочните органи (подкова с бъбреците, уретера местоположение retrokavalnoe им на удвояване, едностранно бъбречна аплазия). Също така се наблюдават хипотиреоидизъм, автоимунен тироидит и захарен диабет. Когато изтрити повечето форми на стигмата не proyavlyaetsya.Odnako внимателна проверка на дори нормалния растеж от пациентите може да открие с неправилна форма на ушите, готически или високо небце, нисък растеж на косми по врата и хипоплазия на терминалните фаланги на IV и V на пръстите на ръцете и краката. Структурата на вътрешните и външните женските гениталии, но големи и малки срамни устни, влагалището и матката драстично неразвит. На влизане в границата на малкия басейн определя незрели полови жлези като ehonegativnoe нишки. Около 25% от момичетата със синдром на Търнър имат спонтанен пубертета и менархе, поради запазване на момента на раждането на достатъчен брой яйцеклетки. В пубертетния период, менструалните пациенти се характеризират с кървене от матката.
• "Чистата" форма на гонадална дисгенеза се проявява в изразен сексуален инфантилизъм при отсъствие на аномалии в развитието на мускулната, костната и други системи. Обикновено пациентите имат нормален растеж и женски фенотип, както при кариотип 46.XX. Костната възраст на пациентите с "чиста" форма на гонадална дисгенеза изостава от календарната възраст, но това закъснение е по-малко изразено, отколкото при синдрома на Търнър.
• 46, XY дисгенезис половите жлези да се разграничат от централния мухъл закъснял пубертет, половите жлези дисгенезис чиста форма с женския набор от полови хромозоми и други форми на XY-реверсия етаж. От центъра на форми на забавено пациенти пубертета с XY-дисгенезис характеризира с високо съдържание на гонадотропин-освобождаващ хормон в кръвта, по-малък размер гонадите (според ехографски проучвания), както и отсъствието на фоликуларен единица в тях, голяма изоставането на биологичната възраст на календар (за 3 или повече години) липса на патология на ЦНС. Под "чист" форма на половите жлези дисгенезис, не е придружено от пол обръщане, пациенти с половите жлези различен XY-отрицателни сексуална хроматин и присъствието на Y-хромозома в кариотипът. Тези пациенти могат да вирилизация на външните гениталии. От пациенти с фалшива мъжки Хермафродитизмът в която и половите жлези и хормонално пациент пол мъжки с XY-половите жлези производни се различават от присъствието на Мюлеров, разположени disgenetichnyh половите жлези коремна gipergonadotropinemiey при ниски фонови нива на естрадиол и тестостерон.

Показания за консултиране с други специалисти

Консултация с генетик в хипергонадотропна форма на забавен пубертет за генеалогични и цитогенетични изследвания.

При пациенти с закъснял пубертет трябва да се консултират ендокринолог за допълнително диагноза, характеристиките на потока и лечение на диабет, синдром на Кушинг, заболяване на щитовидната жлеза, затлъстяване, както и за изясняване на причините за нисък ръст и решение относно възможността за лечение с рекомбинантен растежен хормон.

При пациенти с хипогонадотропен хипогонадизъм се консултира от неврохирург за разрешаване на проблема с хирургичното лечение при откриване на обемни образувания в мозъка.

Консултация с тесни педиатрични специалисти, като се вземат предвид системните заболявания, които причиниха закъснение в пубертета.

Консултация с психотерапевт за лечение на нервна и психогенна анорексия и булимия.

Консултация с психолог за подобряване на психосоциалната адаптация на момичетата със забавяне на пубертета.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],