Диагностика на туберкулозата на интратораковите лимфни възли

Диференциална диагностика

Туберкулозата на вътреореакционните лимфни възли трябва да бъде диференцирана от патологичните промени в медиастинума и корена на белите дробове на не-туберкулозна етиология. Изложени са повече от 30 радиационни диагнози в тази област. Като цяло те могат да бъдат разделени на три основни групи:

• тумор-подобни лезии на медиастинални органи;
• неспецифична аденопатия;
• аномалии на гръдния кош.

При диференциална диагноза трябва да се вземе предвид рентгеновата анатомична структура на медиастината. Като част на гръдния кош, медиастинума пред ограничава задната стена на гръдната кост и крайбрежни хрущялите, в гърба - гръбначния стълб, със страни - междинен плеврата, в долната - диафрагмата, горната - гърдите отвор.

Децата с болести на предния и задния медиастинум се насочват за преглед към туберкулозни институции във връзка с предполагаемия специфичен процес в хилярните лимфни възли. Обикновено това са деца от контакт с пациент с активна туберкулоза или с промени в чувствителността към туберкулин. В полза на инфекцията са доказателство за обрат, хиперергични туберкулинови реакции, увеличаване на размера на папулата с повече от 6 mm в пробата Mantoux с 2 TE. В такива случаи радиографно увеличената сянка на медиастината се интерпретира недвусмислено - подозрение за туберкулоза на интраторакалните лимфни възли. Локализация на образованието в предната или задната медиастинума Ви позволява да изключите специфичен процес на интраторакални лимфни възли, което е присъщо на централно място в медиастинума.

С обемни образувания засягащи медиастинални органи и предизвиква затруднения при диференциалната диагноза на туберкулозен бронхит при деца, включват следните: хиперплазия на тимуса, тимуса, Dermoid кисти и тератоми, неврогенно образование, болест на Ходжкин, лимфоцитна левкемия. Сарком и саркоидоза. Най-често е необходимо да се направи разграничение на туберкулоза интраторакални лимфни възли от медиастинални форми на системни заболявания, доброкачествени и злокачествени лимфоми (гръдни саркоидоза, болест на Ходжкин, лимфоцитна левкемия, лимфосарком), неспецифично възпаление аденопатия (реактивен и вирусен характер).

Хиперплазия на тимусната жлеза, тимома. Хиперплазията на тимусната жлеза се среща в ранна детска възраст. Терминът "тимома" обединява всички видове тумори и кисти на тимусната жлеза. В значителна част от случаите лезията на тимусната жлеза протича асимптоматично. С развитието на туморния процес се появяват клинични прояви - симптоми на натиск върху съседни органи, както и симптоми на хормонална активност. Радиографски, тимома се показва като разширяване на медиастината от едната или от двете страни. Най-често това е асиметрично. Предпочитаното място е горната и средната част на предния медиастинум. На радиографии тимома обикновено проследени от нивото на ключицата запълва ретростернална областта и стесняване към дъното, в зависимост от размера може да се разшири до диафрагмата. Сянката е равна, има остър контур, леко изпъкнал към белодробната тъкан. Когато увеличените лъкове се изместиха в една посока, разширеният медиастинум има бицикличен характер. Размерът и формата на тумор-трансформираната тимусна жлеза варират широко. В литературата се посочва възможната вълнообразност на контурите и формата на круша, както и включването на калциевите соли. Това създава сходство с хиперплазията на интраторакалните лимфни възли. Решаващата разлика в диференциацията е локалната диагноза.

Дермоидните кисти и тератоми също се локализират в предния медиастинум. Дермоидните кисти са пороците на ембрионалното развитие - производните на ектодерма. Съответно, те намират такива елементи като кожа, коса, пот и мастните жлези. Елементи тератоми показват на трите зародишни слоя - екто, мезо и ендодермата (на кожата с придатъци, мускул, нерв и костната тъкан и дори елементи на отделните органи - зъби, челюстта и т.н.). Дермоидните кисти и тератоми обикновено не се показват, обикновено се изолират по време на рентгеново изследване. Типичната локализация на тератомите е средната част на предния медиастинум. Дермоидните кисти са много бавни. Решаващо при диагнозата е показването на включенията на костната тъкан (например зъби, челюстни фрагменти, фаланги). При отсъствие на документирани инклузии, радиационната картина съответства на доброкачествен тумор.

Неврогенните образувания с честота са на първо място сред всички тумори и кисти на медиастинума. Те са изпълнени на всяка възраст, включително на новородени. Най-често това са неврономи - доброкачествени тумори, които се развиват от клетките на шваньанската мембрана. Злокачествените невриноми се развиват рядко. Клиничните симптоми на неврин са нехарактерни, дългосрочни, асимптоматични. Най-често те се откриват с превантивен рентгенов преглед. Радиологични находки:

• при директна ро-рогенограма паравертебрално в ъгъла на реброто-прешлената се открива тумор, който като правило има формата на удължен полу-овал с широка основа, съседна на гръбначния стълб:
• на страничната картина, сянката на тумора също има широка основа, прикрепена към гръбнака и изпъкнала напред.

Скоростта на растеж на неврина също може да бъде различна. Структурата на сянката е равномерна, контурите са различни, понякога несмъртоносни. Невриномите не пулсират и не се движат, когато се промени тялото.

Саркоидоза. Туберкулозата на интратораковите лимфни възли се диференцира от стадий I на саркоидоза. Според съвременните идеи, саркоидоза - хронично заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с лезии на лимфната система, вътрешните органи и кожата с образуването на специфични грануломи, заобиколен от слой hyalinosis. Vnugrigrudni лимфните възли при саркоидоза са засегнати в 100% от случаите, а други органи - по-рядко. Саркоидозата се среща при по-големи деца и юноши. Клиничните прояви на саркоидозата са различни. В повечето случаи заболяването е асимптомно, а случайно се открива - по време на флуорографско изследване. В 20% от случаите на остра проява възможност заедно синдром Lefgrena (покачване на температурата на тялото на 38-39 ° С, еритема нодозум, болки в ставите и hilar аденопатия). Някои пациенти съобщават за подозрително начало с повишаване на телесната температура до подкожни цифри, суха кашлица, обща слабост, ставна болка. Редица признаци отличават туберкулозата на интраторакалните лимфни възли от саркоидозата. Саркоидозата се характеризира с туберкулинова анергия - в 85-90% от случаите, туберкулиновите реакции са отрицателни, докато при туберкулозен бронхоаденит те са положителни. В повече от половината от случаите, саркоидозата протича тайно, без изразени клинични прояви. При gemogram в саркоидозата левко- и лимфопения, моноцитоза и еозинофилия понякога се наблюдават при нормално или леко повишено ESR. В кръвния серум - повишаване на съдържанието на гама глобулини, също повишава концентрацията на калций в кръвта и урината. Рентгенова снимка на саркоидоза характеризира с интраторакални лимфни възли, с редки изключения, двустранното си симетричен увеличение и рязко очертано. Степента на увеличение е значима по вид аденомегалия. Нарушенията в структурата са от същото естество и няма промени в белодробния модел около корените. При значителни диагностични затруднения е показана биопсия, ако е възможно, периферни лимфни възли, в отсъствие на тях се извършва медиастиноскопия с биопсия. При хистологичните изследвания саркоидни грануломи се различават от мономорфизма, имат еднакви размери, формата, структурата. Грануломите се състоят от епителиоидни клетки. За разлика от туберкулозата, центровете на грануломите нямат некроза. В редки случаи може да има гигантски клетки, като например клетки на Пирогов-Лангханс. Грануломите се отличават от заобикалящата ги тъкан от лента от ретикулярни влакна и хиалин. Типично за туберкулозата липсва вал от левкоцити.

Болест на Ходжкин. Клинико-рентгенологичните прояви на туберкулозата на интраторакалните лимфни възли са подобни на лимфогрануломатозата. При двете заболявания се срещат симптоми като загуба на телесно тегло, слабост, повишаване на телесната температура до подферилни и фебрилни цифри, определени с радиографски увеличени хиларни лимфни възли. При лимфогрануломатоза, дължаща се на развитието на синдрома на имунологична недостатъчност, туберкулиновите реакции са отрицателни дори в случаите, когато заболяването е предшествано от положителна чувствителност към туберкулин. Периферните лимфни възли с лимфогрануломатоза са засегнати в 90-95% от случаите и се определят главно в шийните и ултравиолекулните области. За разлика от туберкулозата, те могат да достигнат значителни размери, да имат гъстота на дървесината, да не се залепят към околната тъкан, обикновено да не се подлагат на гноен синтез. Лимфогрануломатозата се характеризира с анемия, левкоцитоза с неутрофилия и прогресивна лимфопения, еозинофилия. Туберкулозата не се характеризира с промени в червената кръв, левкоцитозата е по-малка, лимфоцитозата е възможна. В рентгеновото изследване на лимфогрануломатоза се открива хиперплазия на лимфни възли в тумор-подобен тип, степента на тяхното увеличение е значителна. Процесът като правило има симетрично разпределение. Структурата на тумор-трансформираните лимфни възли е еднаква. Горният медиастинум изглежда е разширен с ясни полициклични очертания.

Когато Bronchological изследване разкрива косвени признаци обикновено увеличаване интраторакални лимфни възли, докато в туберкулозен bronhoadenite могат да се споменат специфичната патология в бронхите и ограничен катарален endobronchitis. Микроскопско изследване на болестта на Ходжкин в полза на споменатия полиморфна клетъчен състав: определящи неутрофили, лимфоцити, плазмени клетки и ретикулоендотелната, сравнително висок процент на еозинофили. Намерението на клетките на Березовски-Стърнберг потвърждава диагнозата.

Лимфоцитна левкемия. Сарком. Увеличаването на интраторакалните лимфни възли с лимфна левкемия и сарком може също да симулира картината на туберкулозен бронхоаденит. За разлика от туберкулозата, туберкулиновите реакции са отрицателни. От голямо значение е левкограмата. За левкемия се характеризира с рязко увеличение на броя на лимфоцитите, в намазката, в допълнение към нормалните лимфоцити, определят техните млади и патологични форми, взривни клетки. Изясняване на диагнозата на стерналната пункция и изследването на костния мозък, получено от trepanobiopsy. Лимфните възли са разширени в тумор тип. Развитието на лимфоцитна левкемия при деца и юношеството води са склонни да бъдат включени в процеса всички групи интраторакални лимфни възли, образуващи големи конгломерати симетричен хомогенна структура с ясни контури полициклична. Бързата прогресия на заболяването може да доведе до компресионен синдром с нарушение на бронхиалната проходимост и компресия на превъзходната вена кава. От решаващо значение за диагностицирането е хематологичното изследване - миелограма, трепанобиофия. Отличителен саркома признаване туберкулоза помощ знак симетрични лезии, значително увеличение на интраторакални лимфни възли, като единна структура и бърз растеж, което е особено често при деца и юноши.

Неспецифична аденопатия. В някои случаи, туберкулоза на интраторакални лимфни възли трябва да се разграничава от неспецифични заболявания, свързани със синдрома на hilar аденопатия: морбили, магарешка кашлица, вирусни инфекции. Необходимостта от диференциална диагноза често се среща при дете, заразено с МБТ. При деца с неспецифични аденопатии обикновено се забелязва анамнеза за чести остри респираторни вирусни инфекции и заболявания на ОРТ. В клиничния статус на детето се установяват промените в реактивността, като се следва вида на алергичните синдроми или диатеза. При рентгеновото изследване степента на уголемяване на интраторакалните възли се установява повече, отколкото е характерна за туберкулозата. Структурата на лимфните възли е еднаква. В острия период се наблюдава дифузно подобрение на белодробния модел, дължащо се на хиперемия, интерстициален оток. Динамичното наблюдение показва инволюцията на процеса в относително кратко време. Диагностичната трахеобронхоскопия при пациенти с неспецифични вътреоракови аденопати обикновено разкрива бронхиална картина на дифузен неспецифичен ендобронхрит. Специфичната аденопатия се усложнява от ограничените процеси в бронхите - туберкулозата при различни фази на нейното развитие или при катаралния ендоробрончит. По правило тези деца често се обръщат към лекар с оплаквания, идентични на интоксикация с туберкулоза (продължително състояние на подофилите), често ARI, суха кашлица, лош апетит, сънливост и др.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]