Лечение на ХИВ / СПИН

Целта на лечението на HIV инфекцията е да се увеличи максимално живота на пациента и да се запази качеството му. Продължителността на живота без лечение при деца е по-малка от 6 месеца в 30% от случаите, 75% от децата оцеляват до 6-годишна възраст и до 9-годишна възраст до 50%.

Необходимо е да се проведе сложна, стриктно индивидуализирана терапия на пациенти с HIV инфекция, с внимателен подбор на антиретровирусни лекарства, навременно лечение на вторични заболявания. Планът за лечение се изгражда, като се отчита етапът на патологичния процес и възрастта на пациентите.

Лечението се извършва в три посоки:

• въздействие върху вируса с помощта на антиретровирусни лекарства (етиотропни);
• хемопрофилактика на опортюнистични инфекции;
• лечение на вторични заболявания.

В основата на назначаването на антиретровирусни лекарства е въздействието върху механизмите на репликация на ХИВ, които са пряко свързани с жизнения цикъл на вируса.

Използват се четири класа антиретровирусни лекарства, които инхибират репликацията на вируса в различни етапи от неговия жизнен цикъл. Първите два класа включват нуклеозидни и ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза. Тези лекарства нарушават вирусния ензим, обратната транскриптаза, която превръща ХИВ РНК в ДНК. Третият клас включва протеазни инхибитори, които действат по време на сглобяването на нови вирусни частици, предотвратявайки образуването на пълноценни вириони, които могат да инфектират други клетки-гостоприемници. Накрая, четвъртият клас включва лекарства, които предотвратяват прикрепването на вируса към прицелни клетки - сливащи инхибитори, интерферони, индуктори на интерферон-циклоферон (меглумин акридон ацетат).

Монотерапия се използва само като предаване химиопрофилактика на вируса от майка на дете през първите 6 седмици от живота си. В този случай, химиопрофилактика дете, родено с ХИВ-позитивни жени, които започват през първите 8-12 часа от живота си и извършените AZT. Препарат в сироп прилага перорално в доза от 2 мг / кг на всеки 6 часа. В невъзможност поглъщане азидотимидин инжектира в размер на 1,6 мг / кг на всеки 6 часа. Химиопрофилактиката да се проведе също в невирапин сироп през първите 72 часа от живота в размер на 2 мг / кг (ако майката не е получил химиопрофилактика по време на бременност и / или раждане - с pervyg дни).

Във всички останали случаи при лечението на заразени с ХИВ деца трябва да се използват комбинации от антиретровирусни лекарства от различни класове. Предпочитание се дава на комбинация от високо активна (агресивна) терапия с три лекарства, включително различни комбинации от инхибитори на обратната транскриптаза и протеазни инхибитори.

Антиретровирусната терапия започва с остра HIV инфекция в явна форма, както и при клинични прояви на ХИВ инфекция (категории В, С и CDC) независимо от възрастта и вирусния товар.

В допълнение към развитието на клинични симптоми на целевите указания за терапия може да бъде открито или нарастващи нива на HIV РНК и бързо намаляване на процента на CD4 + Т клетки, до нива, съответстващи с умерена имуносупресия (2 имунната категория, CDC). Въпреки това нивото на HIV РНК, което може да се счита за безусловно показание за началото на лечението, не се определя при малки деца.

Критерият за ефективността на лечението е увеличаването на CD4 + Т-лимфоцити, не по-малко от 30% от първоначалното ниво след 4 месеца от лечението при пациенти, които преди това не са получили анти-HIV лекарства, и намаляване на вирусното натоварване с 10 пъти след 1-2 месеца от лечението. До 4 месеца, вирусният товар трябва да намалее не по-малко от 1000 пъти и с 6 месеца - до неоткриваемо ниво. По отношение на клиничните критерии за ефективността на лечението, поради бавните динамиката на прогресия HIV заболяване или поява на вторичен заболяване в рамките на първите 4-8 седмици от лечението не винаги е признак на своята неадекватност и не може да бъде достатъчно обективен.

Не по-малко важна задача при лечението на пациенти с HIV инфекция е потискането на опортюнистична (опортюнистична) флора, която усложнява хода на основното заболяване и застрашава живота на пациента. За тази цел широко се използват антибактериални лекарства, включително различни антибиотици, сулфонамиди и други.

За лечение на HIV инфекция се използва специфична антиретровирусна терапия. Целта на комбинацията (високо активна) антиретровирусна терапия (HAART) HIV е максималното потискане на вирусната репликация до неоткриваеми нива на максималната дългосрочен план, за да се поддържа или възстановяване на имунната система, както и предотвратяване на прогресирането на заболяването и усложнения на HIV (опортюнистични инфекции).

Правилно избраната първа терапевтична схема дава най-добър ефект и детето може да бъде на него в продължение на много години. При неправилно избрани лекарства съществува необходимост от замяна на терапията. При всяка следваща подмяна на лекарства ефективността на антиретровирусната терапия се намалява с 20-30%.

Това е от особено значение при лечението на заразени с ХИВ деца, тъй като количеството на антиретровирусните лекарства в детската практика е ограничено.

Понастоящем има следните основни препоръки за лечение на деца с ХИВ в света:

• "Препоръки относно антивирусната терапия за ХИВ инфекция при деца", САЩ, Атланта, CDC 24.03.2005;
• "Препоръки относно антивирусната терапия за ХИВ инфекция при деца" PENTA, 2004 - Европейски препоръки;
• "Протоколи на СЗО за страните от ОНД за осигуряване на грижи и лечение за ХИВ и СПИН", март 2004 г.

Според опита от работата най-прогресиращото от горепосочените са американските препоръки, базирани на резултатите от последните клинични проучвания. Европейските препоръки обобщават опита в лечението на ХИВ инфекцията при деца, натрупани в европейски страни. Подходът към тактиката на лечението на ХИВ в американските и европейските препоръки е много сходен.

Абсолютните индикации за настъпването на HAART са клиничните прояви на HIV инфекция и / или тежка имунна недостатъчност.

При вземането на решение за употребата на специфична терапия лекарят трябва да вземе предвид факта, че HAART се предписва на детето за цял живот (продължително лечение), включва поне три лекарства с режим 2-3 пъти дневно. Следователно, HAART трябва да се прилага само според указанията, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на всяко дете и хода на ХИВ инфекцията във всеки отделен случай.

Следователно, HAART трябва да бъде възложено на квалифицирани специалисти само при абсолютни показания, с готовността на семейството на детето за започване на терапията. Ключът към успеха на антиретровирусната терапия е желанието на родителите да лекуват детето си и стриктно спазване на предписанията на лекаря им.

Неразумното предписване на HAART може значително да намали качеството на живот на детето.

При децата от първата година от живота основният критерий за предписване на терапията е степента на имуносупресия. Нивото на вирусното натоварване при кърмачета не е показател за назначаването на HAART.

Количеството на HIV РНК при кърмачета е значително по-високо, отколкото при по-големи деца и възрастни, а клиничните прояви на ХИВ-инфекцията могат да бъдат доста оскъдни. Нивото на вирусното натоварване на ХИВ не е прогностичен критерий за хода на заболяването при деца от първата година от живота.

В същото време, тежката имунна недостатъчност, независимо от нивото на вирусното натоварване, е прогностично неблагоприятен знак и е показател за назначаването на HAART.

Показания за HAART при деца под 12-годишна възраст (Насоки за антиретровирусно лечение на инфекция с ХИВ при деца, CDC 2005)

Клинични категории	CD4 Т лимфоцити	Вирусно натоварване	Препоръки
Наличие на симптоми (клинични категории А, В или С)	<25% (имунологична категория 2 и pi 3)	Който и да е	Лечение
Асимптоматичен етап (категория I)	> 25% (имунологична категория 1)	Който и да е	Възможността за терапия

Показания за ранна HAART при деца> 1 година

Клинични категории	CD4 Т лимфоцити	Вирусно натоварване	Препоръки
СПИН (клинична категория С)	<15% (имунологична категория 2 или 3)	Който и да е	Лечение
Наличие на симптоми (клинични категории А. В или С)	15% -25% (имунологична категория 2)	> 100 000 копия / ml	Възможността за терапия
Асимптоматичен етап (категория N)	> 25% (имунологична категория I)	<100,000 копия / ml	Няма нужда от терапия

При деца на възраст над 1 година при назначаването на HAART, в допълнение към степента на имуносупресия, се отчита и нивото на вирусното натоварване. Според Съединените щати и Европа риска от развитие на СПИН и смъртта през годината в тази възрастова група се увеличава рязко с вирусен товар от над 100 000 копия / ml.

Комбинираната антивирусна терапия за деца с ХИВ започва да се извършва от 1997 г. Насам.

Лекарствената терапия на HIV инфекцията включва основна терапия (която се определя от стадия на заболяването и нивото на CD4 лимфоцитите), както и лечението на вторични и съпътстващи заболявания.

В момента основният компонент на лечението на ХИВ инфекцията е антиретровирусна терапия, която може да се използва за постигане на контролирано протичане на заболяването, т.е., състояние, при което, въпреки невъзможността за постигане на пълно излекуване, е възможно да се спре pregressirovanie на заболяването. Антиретровирусната терапия трябва да се прилага за цял живот - непрекъснат курс.

Условия за предписване на HAART (Ръководство на PENTA за антиретровирусно лечение, 2004 г.)

Бебета

1. клиничен
   • Започнете всички деца в етап Б или С (СПИН) от CDC
2. Сурогатни маркери
   • Започване на всички бебета с CD4 <25-35%
   • Препоръчва се да започнете с вирусен товар> 1 милион копия / мл

Деца на възраст 1-3 пункта

1. клиничен
   • Започвайки с всички деца в етап С (СПИН)
2. Сурогатни маркери
   • Започнете всички деца с CD4 <20%
   • Препоръчва се да започнете с вирусен товар> 250 000 копия / ml

Деца на възраст 4-8 години

1. клиничен
   • Започвайки с всички деца в етап С (СПИН)
2. Сурогатни маркери
   • Започнете всички деца с CD4 <15%
   • Препоръчва се да започнете с вирусен товар> 250 000 копия / ml

Деца на възраст 9-12 години

1. клиничен
   • Започнете всички деца и етап С (СПИН)
2. Сурогатни маркери
   • Започнете всички деца с CD4 <15%
   • Препоръчва се да започне с вирусен товар> 250 000 копия / ml

Юноши на възраст 13-17 години

1. клиничен
   • Започвайки с всички деца в етап С (СПИН)
2. Сурогатни маркери
   • Започнете всички тийнейджъри с CD4 abs. Количество от 200-350 клетки / мм ³

По време на лечението се провеждат изследвания, чиято цел е да се наблюдава ефективността и безопасността му. По планиран начин тези изследвания се провеждат 4 и 12 седмици след началото на лечението, след това на всеки 12 седмици.

Използват се следните групи антиретровирусни лекарства:

1. Препарати, блокиращи процеса на обратна транскрипция (синтез на вирусна ДНК върху матрицата на вирусната РНК) - инхибитори на обратната транскриптаза. Сред тях се различават две групи лекарства:
   • нуклеозидни аналози (NRTIs) модифицирана молекула нуклеозиди) включване в синтезира ДНК верига и спиране на по-нататъшното му монтаж: азидотимидин (AZT), phosphazide (P-AZT), ставудин (d4T), didazonin (DDL), залцитабин (DDC), ламивудин ( ZTS), abzkavir (ABC), комбинив;
   • нуклеозидни аналози (NNRTIs), блокиращи необходимо за обратна транскрипция на вирусен ензим - обратна транскриптаза: ефавиренц (EFV), невирапин (NVP).
2. Лекарства, които инхибират образуването на пълните ХИВ протеини, и в крайна сметка, сглобяването на нови вируси - инхибитори proteaey (IL) HIV: sakvinanir (SQV), индинавир (IDV), нелфинавир (NFV), ритонавир (RTV), лопинавир / ритонавир (LPV / RTV).
3. Лекарствата, които повлияват рецепторите, използвани от вируса за инфилтрация на HIV в клетката гостоприемник, са инхибитори на сливането.

Много от тези лекарства се използват под формата на различни дозирани форми (включително тези, предназначени за лечението на малки деца). В допълнение, се регистрират комбинирани препарати, съдържащи две или повече лекарства в една таблетка (капсула).

Комбинацията от два NRTIs е основа на различни режими на антиретровирусна терапия.

За деца се препоръчват терапевтични схеми, включително 2 NRTIs и 1 IP или 2 NRTIs и 1 NNI0T.

При избора на оптимален режим на лечение за конкретния пациент се взема предвид: ефикасността и токсичността на лекарства, възможността за комбиниране заедно, поносимостта от страна на пациента, лекота на употреба на наркотици - недостиг на комбинирана антиретровирусна лекарства с лекарства, които се използват (или да се прилагат е възможно) за лечение на вторичните и свързаните с тях заболявания.

Използват се клинични и лабораторни критерии за оценка на ефективността на HAART.

От лабораторните критерии за оценка на ефективността на лечението, най-информативен е нивото на CD4 лимфоцитите и концентрацията на HIV РНК.

Когато правилно избран HAART има 4-3 седмици след започване очаква да се понижи нивото на HIV РНК от приблизително 10 пъти, и от 12-24 седмици на лечение под определено ниво (под 400 или 50 копия на мл). Броят на CD4 лимфоцитите също се увеличава с 12-24 седмици от началото на HAART.

Освен това, при ефективна HAART, нивото на РНК на ХИВ трябва да бъде под нивото на откриване, но са възможни не повече от 1000 копия / ml. Нито повишаването на нивото на CD4-лимфоцитите регенерира вторични заболявания.

Ако HAART е неефективна и това не е свързано с нарушения на приложение на лекарството, като лекарства и антагонисти и т.н., ние препоръчваме извършване на тест за устойчивост на вируса към наркотиците, както и назначаването на нов режим на лечение въз основа на резултатите от този тест.

Перспектива

Много тежък. При клинично изразени форми смъртността е около 50%. От диагноза до смърт, от 2-3 месеца до 2 години и повече. В никакъв случай нормалните имунни функции не се възстановяват спонтанно или под влияние на лечението. Сред пациентите, диагностицирани преди 1982 г., около 90% са умрели досега. Напоследък обаче има съобщения за по-благоприятна прогноза, особено в случаите на HIV инфекция от втори тип. Пациентите с сарком на Kaposi имат по-добра прогноза в сравнение с пациентите с опортюнистични инфекции. Има мнение, че пациентите със сарком на Kaposi имат по-малко увреждане на имунната система.

Прогнозата при децата е по-сериозна, отколкото при възрастните. Децата умират от опортюнистични инфекции и рядко от саркома на Капоши и други бластоми.