Лечение на лимфогистиоцитозата

В повечето случаи заболяването е фатално, в една от първите изследвания на хемофагоцитна лимфохистиоцитоза, съобщи, че средната продължителност на живота след появата на първите признаци на заболяването е около 6-8 седмици. Преди въвеждането на съвременни протоколи за химио- и имуносупресивна терапия и ТСМ / ТССА средната продължителност на живота е 2-3 месеца.

Според Г. Янка, показан на преглед на литературата през 1983 година 40 от общо 101 пациенти са починали в рамките на първия месец от болестта, още 20 във втория месец на болестта, само 12% от пациентите са оцелели повече от шест месеца, 3 оцеляват само едно бебе.

Първият истински терапевтичен успех с молба хемофагоцитна лимфохистиоцитоза се епиподофилотоксинна VP16-213 (VP-16) в 2 деца, които могат да получат пълна ремисия (1980). Въпреки това, в бъдеще и двете деца развиха рецидив с увреждане на ЦНС, което завърши със смъртоносен резултат след 6 месеца и 2 години след поставянето на диагнозата. Изхождайки от факта, че VP-16 не прониква през кръвно-мозъчната бариера. A. Fischeretal. През 1985 г., комбинирано лечение на четири деца VP-16, стероиди в комбинация с интратекално приложение на метотрексат или черепно облъчване. И четирите деца по време на публикацията са били в ремисия с катамнеза от 13-27 месеца.

Предмет на обсъждане е използването на големи дози епиподофилотоксинови производни, поради възможността от развитие на вторични тумори, но досега в литературата, има само един доклад за развитието на миелодиспластичен синдром (MDS) при дете с първичен хемофагоцитна лимфохистиоцитоза, получаване общо на 6,9 грама / m2 на етопозид, прилаган интравенозно и 13 шест грама / m2 перорално, и 3,4 грама / м ² тенипозид. В допълнение, рискът от смърт от хемофагоцитна лимфохистиоцитоза много по-голяма възможност да получи повече вторични тумори, така че основното лечение за лимфохистиоцитоза е етопозид.

През 1993 godu JL Stephan Отчетените успешното използване на имуносупресивни лекарства angitimotsitarnogo глобулин {ATG) и циклоспорин А - пациенти с първична лимфохистиоцитоза. При 5 от 6-те деца, които са получили ATG и циклоспорин А, е получена ремисия, един пациент е починал от тежка прогресираща лезия на ЦНС. По-нататъшно подобряване на протоколите на лечение е свързано с включването на тези имуносупресивни лекарства - циклоспорин и ATG, включително последният - като един от компонентите (заедно с бусулфан и циклофосфамид) режим pretransplantation инсталация.

Трябва да се отбележи, че въпреки по-голяма вероятността за постигане клинична ремисия използване на комбинация от имуносупресивна терапия, винаги се съхранява отделни биологични или клинични признаци на заболяване (хепато или спленомегалия, анемия, хипертриглицеридемия, намалена NK-клетъчна активност, повишени нива на активирани лимфоцити в кръвта и други .), което не позволява да се говори за пълна, но само частична ремисия на хемофагоцитна лимфогистиоцитоза. Единственият радикален терапевтичен метод е трансплантация на костен мозък от алогенни донори.

Понастоящем, за да се предизвика освобождаване на първичния хемофагоцитна лимфохистиоцитоза служи две терапевтични възможности: HLH-94 протокол, състоящи се от етопозид, дексаметазон, циклоспорин А и интратекално метотрексат или протокол, предложен в 1997 godu N. Oabado от болницата Некер, Париж (протокол препоръчва ESID / EBMT работна група), съдържаща metilprednieolon, циклоспорин а, ATG и интратекално метотрексат и depomedrol. Двете протоколи предполагат последващо свързване алогенна ВМТ / GSK от свързани или алтернативно съвместим - свързани несъвместим или съвместим несвързан - донор.

Протокол за терапията на HLG (Nada Jabado, Hopital Necker - Enfants Halades), 1997 г.

От момента на поставяне на диагнозата:

1. метилпреднизолон:

• d 1 -> d 2: 5 mg / kg / d за 2 инжекции (48 часа);
• d 3 - »d 4: 3 mg / kg / d (48 часа);
• d 4: 2 mg / kg / d,
• след това постепенно намаляване до отмяната, ако има контрол на заболяването (в рамките на 1 месец).

2. ACA кроличий:

• 10 mg / kg / ден дневно за 5 дни;
• под формата на IV инфузия в продължение на 6-8 часа (50 ml глюкоза 5% на 25 mg ATG), започвайки с D1.

3. Циклоспорин А:

• началото 48-72 часа след началото на ATG;
• 3 mg / kg / ден под формата на дългосрочна интравенозна инфузия преди достигане на ниво на циклоспоринемия 200 ng / ml; лечение на ос - когато е възможно.

4. Интратекално МТХ:

Дози: Възраст:

6 mg / 0-1 години

8 mg / 1-2 години

10 mg / 2-3 години

12 mg / 3 години

+ Депомедрол 20 mg или dexa, както е подходящо. Доза

4. Начин на интратекална терапия:

• с участието на централната нервна система:
  • 2 пъти седмично в продължение на 2 седмици
  • 1 път седмично за 1 седмица
  • Освен това - да се адаптират в зависимост от отговора: като правило, 1 път седмично до TGSK;
• при липса на участие в ЦНС:
  • 1 на всеки 6 седмици, до TSCC
  • Интратекалната терапия се анулира, ако в близко бъдеще не се планира TSCC.
  • Не повече от 8 IT инжекции.

През 2002 г. Международното дружество за изследване на истиоцитни заболявания обобщи резултатите от протокола. При 88 от 113 анализирани пациенти, терапията е била ефективна: пациентите са преживели до извършването на TSCT или са останали в ремисия по време на последното наблюдение. Впечатляващи данни бяха публикувани през 2006 г. От Chardin M et al. (Френски изследователски екип, ръководен от А. Фишер от болницата Некер-Enfants Malades), във връзка с резултатите от анализа на 48 пациенти ТХСК GLG, както от свързаното с тях и алтернативни донор, което се проведе в техния център. Общата преживяемост е 58,5% (средно проследяване от 5,8 години, максимално проследяване е 20 години). Според авторите, пациенти в активната фаза на заболяването, които получават ТХСК от haploidentical донор, имат по-лошо прогноза, тъй като при тези условия HLH свързано с по-голяма честота на отхвърляне на присадката. Дванадесет пациенти са получили 2 трансплантации поради отхвърляне (n = 7) или вторична загуба на присадката, което е довело до повторение на GLH (n <5). Стабилна ремисия се постига при всички пациенти с донорски химеризъм> 20% (от левкоцити). Предишни многократно подчертае, че при пациенти с HLH {разлика от повечето други индикации за SCT) смесен химеризъм е достатъчно да поддържа ремисия и не-подновяване на синдром на активиране лимфоцити / макрофаги. По отношение на дългосрочните ефекти след TSCC, само 2 от 28 оцелели пациенти (7%) имат невронални неврологични заболявания. Това проучване потвърждава решението на лекаря, че схемата за кредитен трансфер е към днешна дата единственият радикален метод на терапия HLH, независимо от наличието или липсата на "идеален", т.е. HLA-съвпадащи свързани донори.