Повтаряне на остра лимфобластна левкемия

Печели точка при лечението на остра лимфобластна левкемия при деца може да се направи само след значително подобрение в резултатите от лечението на пристъпите. В сравнение с резултатите от лечението на първични пациенти, степента на преживяемост на деца с рецидив на остра лимфоцитна левкемия остава нисък процент на 5-годишната преживяемост при тези пациенти е по-малко от 35-40%. Шансовете за възстановяване зависят директно върху развитието на нови подходи към химиотерапия, опции за трансплантация на костен мозък и други. Има се изолират и събират, костен мозък и екстрамедуларна (лезии на централната нервна система, тестисите, с инфилтрация на други органи), много рано (в рамките на 6 месеца от създаването диагноза), рано (в рамките на 18 месеца след диагнозата) и късни (след 18 месеца след поставяне на диагнозата) рецидиви. За разлика от първично лечение на остра лимфобластна левкемия, световния опит на химиотерапия рецидив е изключително ограничена. В няколко публикации анализирани групи, съдържащи не повече от 50-100 пациенти. Единственото изключение - серия от проучвания на германската група BFM, която започна през 1983 година. До март 1997 г., в рамките на тези проучвания ние анализирахме резултатите от лечението на повече от хиляда пациенти с първи рецидив на остра лимфобластна левкемия. Пациентите са били разпределени в само рисковите групи, в зависимост от локализацията на рецидив. Програма на химиотерапия за лечение на рецидив са разработени като се вземат предвид знанията, придобити в хода на лечението на пациенти с първична остра лимфоцитна левкемия, като поредица от протоколи ALL-BFM, както и други международни протоколи, както и като се вземат предвид световния опит на интензивна химиотерапия в онкологията. Лечението се базира на използването на две различни комбинации от високи цитостатици - терапевтични елементи (блокове) преплетени един с друг с интервал от 2-3 седмици от началото на един преди началото на друг. Всяка химиотерапия включват високи дози метотрексат (МТХ HD) в комбинация с друга химиотерапия 4-5 (така наречените терапевтични елементи R1 и R2). Изследването ALL-РЕЗ-BFM-90 добавя нов терапевтичен елемент R, (висока доза цитарабин). Резултатите от тези проучвания са публикувани. По-долу са основните им разпоредби.

• Най-важните фактори, определящи прогнозата на първия рецидив на остра лимфобластна левкемия - точка от времето на рецидив по отношение на първоначалната диагноза и по време на края на поддържащото лечение (много рано, в началото и края на рецидив), локализация (изолиран костния мозък, екстрамедуларна и комбиниран) и Имунофенотипът на левкемична клетки.
• В зависимост от времето на възникване, 10-годишната честота на преживяемост е 38% за късен рецидив. В началото - 17%, много рано - 10%.
• В зависимост от местоположението 10-годишната честота на преживяемост е 44% при екстрамедуларен рецидив и 34% при комбинирания рецидив. С изолиран костен мозък - 15%.
• скоростта на рецидив Т-клетъчна остра лимфоцитна левкемия дългосрочната преживяемост на 9%, с рецидивирал остра лимфоцитна левкемия с всяка друга имунофенотипа - 26%.
• Разликите в лечението води при използване на различни режими на прилагане на високи дози метотрексат (1 г / m ² в продължение на 36 часа и 5 г / м ² са открити в продължение на 24 часа).
• Въвеждането на терапевтичния елемент R (високи дози цитарабин) в проучването ALL-REZ-BFM-90 не подобрява резултатите от лечението.
• Превантивното краниално облъчване с изолирани късни рецидиви на костния мозък значително увеличава преживяемостта с 20-25%.

Изследването ALL-РЕЗ-BFM-90 е показано първото значително влияят върху интензитета на химиотерапия, а именно по време на паузите между блокове (между началото на един и началото последвано от терапевтичен елемент, съгласно протокола, не трябва да отнеме повече от 21 дни). При 66 пациенти с прекъсване между първия и втория блок за по-малко от 21 дни, преживяемостта е била 40%, а при 65 пациенти с прекъсване повече от 25 дни - 20%. По този начин интензивността на химиотерапията се определя не само от модификацията на дозите, но и от плътността на терапевтичните елементи.

Мултивариантен анализ на резултатите за лечение на пациенти над 1000 протокол ALL-РЕЗ-BFM-83, и ALL-РЕЗ-BFM-90 показва, че стратификация на риск и съответно възможности за лечение трябва да бъдат разгледани. Може да бъде идентифицирана малка група от пациенти с добра прогноза (група S, в новото проучване ALL-REZ-BFM-95). Това са пациенти с късни изолирани екстрамедуларни рецидиви, включващи не повече от 5-6% от всички пациенти (60 от 1188) с първото рецидив на ALL. Оцеляването в тази група е 77%. Около 15% (175 от 1188) са пациенти с неблагоприятна прогнозна група с ранно изолирани рецидиви на костния мозък (група S ₃ ). От тях е необходимо да се прави разлика между група от пациенти с лоша прогноза особено: много рано медуларен (изолиран и комбиниран) рецидиви и рецидиви на костен мозък, Т-клетъчна левкемия (25% от всички пациенти - 301 от 1188). Това е група S ₄. Оцеляването в групите S ₃ и S ₄ е само 1-4%. Въпреки че резултатите от лечението са еднакво лоша и в двете групи, има значителни разлики в нивото на постигане на ремисия и нивото на терапевтично причинена смъртност в периода на индукция. Ако групата S ₃ се постига в 80% от пациентите в групата S ремисия ₄ - само 50%. Освен висока честота на рецидивите и огнеупорни случаи, много пациенти в групата S ₄, за разлика от групата S ₃ са убити от токсичните ефекти на терапевтични средства. В същото време в група S, ниската преживяемост е свързана с високо ниво на повторни пристъпи и кратка продължителност на втората ремисия, рядко надхвърляща 8 месеца. Най-многобройната група е представена от пациенти с междинна прогноза (група S ₂ ). Това са пациенти с напреднал медуларен изолиран и комбинирани с пристъпи екстрамедуларни с началото на рецидиви и рецидиви екстрамедуларна Т-клетъчна левкемия (652 от 1188, или 55% от всички пациенти). Оцеляването в тази група е средно 36% (от 30 до 50%).

Тази стратификация в рискови групи е в основата на протокола ALL-REZ-BFM-95. Основната идея на това проучване терапевтичен пациента групи S ₃ и S ₄ - по-интензивен период индукционна химиотерапия времето и намаляване токсичност чрез намаляване на общата доза радиация на цитостатични лекарства. За тази цел замяна на първите два елемента лечение R ₁ и R. ₂ по-малко интензивен блокове F1 и F2 "терапевтичен елемент R3се изключва. Лечението на пациенти с особено неблагоприятна прогноза (група S ₄ ) също се промени. Същността му е опит за преодоляване на лекарствената резистентност на туморни клетки с помощта на нови тестови комбинации на цитостатици. Включително идарубицин и тиотепу. Интензивната химиотерапия с високи дози при тези пациенти се изключва напълно. Решението дали да се продължи химиотерапията след всеки терапевтичен елемент се взема индивидуално във всеки конкретен случай.

Представени са нови подходи за лечение на рецидиви на остра лимфобластна левкемия (костномозъчна трансплантация, имунотерапия и др.). Проучвания на групата BFM показват, че оптималният метод за лечение на деца с късен рецидив е полихемотерапия. Трансплантация на костен мозък е най-добре с рано (много рано) или рецидив отново, при условие, че чувствителността на туморите към терапия, тъй като добри резултати от лечението на края на рецидиви използват химиотерапия имат предимство пред климатик трансплантация видове токсичност kosgnogo мозъка.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],