Как се лекува хранопроводът на Барет при деца?

Програмите за лечение на деца с хранопровода на Барет обикновено съчетават употребата на нелекарствени, медикаментозни и в някои случаи хирургични методи за лечение. Логиката на такива програми се състои в разбирането на най-важната патогенетична роля на гастроезофагеалния рефлукс при такива пациенти. С други думи, основната терапия на хранопровода на Барет и ГЕРБ е практически идентична.

Нелекарствено лечение на хранопровода на Барет. Списъкът с нефармакологични дейности при лечението на езофагуса на Барет е стандартизиран и включва традиционни хранителни и диетични препоръки. Трябва да се помни, че най-важното за пациента е терапията по позиция, особено през нощта. Тази най-проста мярка предотвратява връщането на стомашно (или стомашно-чревно) съдържание в хранопровода в хоризонтално положение. В това отношение повишаването на главата на леглото на бебето става задължителна препоръка. Опитвате се да направите това, като увеличите броя или размера на възглавниците, е грешка. Оптимално е да поставите под краката на леглото bruski височина от 15 см.

Необходимо е да се съобразявате с други специфични мерки против връщане: не яжте преди леглото, не лягайте след хранене, избягвайте затегнати колани, не пушете. Диетата трябва да бъде изчерпана в мазнини и обогатена с протеини; Необходимо е да се избягва приемането на дразнещи храни, газирани напитки, храни за горещо и температурно контрастиране и др.

При съставянето на програмата за хранителна терапия при деца с ГЕРБ трябва да се има предвид, че в повечето случаи заболяването се комбинира с гастрит, гастродуоденит, заболявания на жлъчните система и панкреаса, червата. Ето защо, като "основна" диета трябва да се препоръча подходящи диетични маси: 1-ва, 5-та, 4-та.

Лечение на наркотиците за езофагуса на Барет. Лекарствената терапия за хранопровода на ГЕРБ и Барет при деца не е напълно развита в момента. Няма единство по тези въпроси и с терапевтите.

Повечето изследователи препоръчани задача H ₂ хистаминови блокери (H ₂ -GB) или инхибитори на протонната помпа (ИПП) в дози над стандартни 1,5-2 пъти и проценти до 3 месеца. Целта на високите дози се дължи на необходимостта от адекватно подтискане на гастроезофагеален рефлукс, т.е. Подтискане на киселинната "атака" върху хранопровода.

Съществуват данни, показващи появата на участъци от сквамозен епител в сегментите на Barrett, когато омепразол се прилага в доза от 20 mg два пъти дневно в продължение на поне 3 месеца. Същевременно има мнение, че тази терапия не е ефективна, не може да насърчи регенерирането на епитела на барета и да намали риска от развитие на аденокарцином на хранопровода. Препоръчва се дългосрочно прилагане на антисекреторна терапия в поддържащи дози след основния курс, което трудно се препоръчва при педиатрията.

Има мнение, че терапевтичните тактики за езофагуса на Барет зависят главно от факта и степента на дисплазия. С други думи, корекцията на лекарството при пациенти с езофагус на Барет може да бъде ефективна само при ниски степени на дисплазия на езофагеалния епител. При висока степен на дисплазия, лекарството е по-палиативно по характер, намалява степента на възпаление, нормализира двигателните умения и т.н. Избираемият метод в такива случаи е хирургическа корекция.

Заедно с антисекреторни много автори препоръчва използването на prokinetics, антиациди и relarativnyh средства и различни комбинации от различни скорости и продължителността (в структурата на лечение алгоритъм GERD).

Трябва да се отбележи, че препоръките се отнасят основно до контингента за възрастни и не се различават съществено един от друг.

Терапията при деца с ГЕРБ и "барет трансформация" не зависи от морфологичната форма на хранопровода на Барет и от наличието на дисплазия. Въпреки това, нито един от факторите не е от решаващо значение при определянето на плана за медицински преглед и прогноза при деца, получаващи патология. На практика се използва следният режим на лечение:

1. антисекреторни лекарства - H ₂ хистаминови блокери или инхибитори protonooy помпа (при деца на повече от 12 години) -L четири седмици за етапа на система за определяне;
2. антиациди - за предпочитане препарати от алгинова киселина (topalpan, topal) - 3 седмици; в някои случаи, употребата на комбинирани антиациди (фосфалугел, малакс);
3. прокинетика - мотимум, домперидон - 3-4 седмици с желаното повторение на курса за 3-4 седмици (заедно с антиациди);
4. репатанти (с ерозивни и улцерозни лезии на хранопровода) - препарати на сукралфат, солкоцерил;
5. лекарства, които косвено нормализират активността на автономната нервна система - вазоактивни лекарства, ноотропи, препарати от беладона.

Хирургично лечение на хранопровода на Барет. Няма уеднаквени препоръки относно времето и тактиката на хирургическата корекция на хранопровода на Барет при децата. Няма пълно единство в възгледите за този проблем при възрастни хирурзи.

Смята се, че ezofagoektomiyu последвано koloplastikoy трябва да се извършва с висока степен на дисплазия, тъй като резултатите от биопсия за многократна дори не винаги е възможно да се направи разграничение между началото на аденокарцином и високостепенна дисплазия. Предвижда се използването и финансирането. Според други, antireflux хирургия не влияе на регресията на хранопровод на Барет, а не за предотвратяване на развитието на метаплазия в tsilindrokletochnom епител, но само за малко, докато премахването на гастроезофагеален рефлукс.

Заедно със становището за необходимостта от оперативно лечение на пациенти с високостепенна дисплазия, има доказателства, че хирургичното лечение не пречи на по-нататъшното развитие на новообразуваните тъкани в останалата част на хранопровода и аденокарцином на хранопровода може да се развие дори и след интервенции за хранопровод на Барет.

Предвид високия риск от злокачествени заболявания, много автори предлагат по-радикален метод на лечение - езофаггастектомия. Според авторите абсолютните индикации за тази операция са:

1. висока степен на дисплазия
2. дълбоко проникване;
3. убедителни подозрения за злокачествено заболяване;
4. множество неуспешни предишни процедури против рефлукс.

Съществуват и относителни индикации:

1. Stricture, не подлежи на буги;
2. млади пациенти, които отказват да наблюдават за дълго време.

Редица публикации представени по-радикал гледна точка, че е необходимо да се проведат хирургично лечение на хранопровод на Barrett, независимо от присъствието или отсъствието на дисплазия ezofagogastroektomii метод във връзка с висок риск от езофагеален аденокарцином tsilindrokletochnom развитие епител. Според H.Othersen et al. Радикал хирургия (хранопровод част резекция на Барет) се провежда за предпочитане в отсъствие на ефект на консервативно лечение за 4 месеца.

В руската литература има препоръки относно прилагането на изтребване на хранопровода с един етап koloezofagoplastikoy при деца с Баретов хранопровод с чревна метаплазия на хранопровода от типа с дълъг стриктури на хранопровода. При отсъствието на големи стриктури, е възможно да се извърши фундомитиране заедно с лечението на наркотици.

Според някои issledvateley присъствие на хранопровод на Barrett в детето е абсолютна индикация за хирургично лечение, което е модифицирано езофагеален резекция част последвано от присаждане или присаждане на дебелото черво или местни тъкани с едновременна защита antireflux (не Nissen или Beisi),

Някои лекари смятат, че нито консерватор, нито оперативно лечение не изключва възможността за прогресия на заболяването, както и вероятността от развитие на аденокарцином на хранопровода не зависи от размера на лезията или степен на дисплазия.

Алтернативните методи за лечение на Баретовия хранопровод, включително така наречената експериментална терапия, са насочени към елиминиране на ектопичния епител. Един от неговите сортове е термична терапия, която използва лазерен лъч, който унищожава повърхностния епител чрез аблация или коагулация. Ранните опити за отстраняване на диспластичния епител чрез използване на неодимов YAG лазер или електрокаутър не са били успешни поради последващо повторно засягане на заболяването. Трансендоскопското разрушаване чрез аргонова лазерна метапластична мукоза в комбинация с подтискане на киселината може да доведе до възстановяването на епитела. Антисекреторната терапия в тези случаи трябва да се извършва преди и след термична аблация, тъй като отсъствието на солна киселина позволява на откритата повърхност на хранопровода да се огъне в нормален епител в почти 80% от случаите. Трябва обаче да се помнят и усложненията от тази процедура, като самота и перфорация на хранопровода.

Друг вид лечение с лазер е фотодинамичната терапия. Клиничното му използване започва през осемдесетте години. Пациентът е избран предварително фоточувствителен порфирин, който е неселективно натрупан в диспластичния епител. Светлинният лъч със специална дължина на вълната въздейства върху лигавицата, взаимодействайки с порфирина, а в резултат на фотохимичната реакция епителът на барета в областта на светлинната експозиция се унищожава.

В някои клиники в САЩ и Франция тази терапия е тествана с различна степен на успех.

Единични подходи към използването на фотодинамична терапия не съществуват. Някои учени смятат, че тази терапия трябва да се използва само при висока степен на дисплазия или аденокарцином на хранопровода при пациенти, които имат противопоказания за хирургично лечение. Използването на фотодинамична терапия за ниска степен на дисплазия води до по-добри резултати. Въпреки това, понастоящем не може да се каже със сигурност, че използването на двете форми на лазерна терапия намалява риска от развитие на аденокарцином на хранопровода. Трябва да се помни и последствията от лазерната терапия, тъй като е известно, че корозионното увреждане е рисков фактор за плоскоклетъчен карцином.

Едно от основните недостатъци на фотодинамичната терапия е нейната висока цена. Цената на дозата от високочувствителен порфирин е около 3 хиляди долара, а специализиран лазер - 375 хиляди долара. Това, разбира се, ограничава широкото използване на този метод.

Клинично изследване

Една от основните задачи на клиничното изследване на пациенти с Barrett's esophagus е предотвратяването на развитието на аденокарцином на хранопровода. Само динамичното ендоскопско наблюдение с множествена биопсия позволява навременна диагностика на диспластичните промени в метапластичния епител и определянето на тактиката на лечението.

Характерът на динамичното наблюдение, според нас, трябва да се определя от следните точки: наличието на дисплазия, нейната степен, степента на метапластичния обект (къс или дълъг сегмент).

Ако се установи кратък сегмент без дисплазия, честотата на ендоскопското изследване трябва да бъде не повече от 1 път след 2 години; Откриването на дълъг сегмент предполага ендоскопско проучване с биопсия веднъж годишно.

При нискостепенна дисплазия PHAGS се провежда веднъж на всеки 6-12 месеца. На фона на активно провежданата терапия. Висококачествената дисплазия в езофагуса на Барет предполага ендоскопско изследване с биопсия веднъж на всеки 3-6 месеца. Ако е невъзможно или не желае да извърши хирургично лечение.

Той също така трябва да доведе до мнение на песимисти, които твърдят, че няма значителни разлики в средната продължителност на живота на пациентите, независимо от редовността на ендоскопския контрол.

[1], [2], [3], [4], [5]