Жлъчнокаменна болест: медикаментозно лечение

Оралната литолитична терапия е единственото ефективно консервативно лечение за холелитиаза.

При пациенти с холелитиаза се наблюдава намаляване на обема на жлъчните киселини. Този факт служи като стимул за проучване на възможността за разтваряне на жлъчните камъни при перорално приложение на жлъчни киселини, резултатите от които са успешни. Механизмът на литолитичното действие не е да увеличава съдържанието на жлъчните киселини, а да понижава нивото на холестерола в жлъчката. Ценодезоксихолната киселина подтиска чревната абсорбция на холестерола и неговия синтез в черния дроб. Урзодеоксихолната киселина също така намалява абсорбцията на холестерола и потиска нормалното компенсаторно активиране на биосинтезата на холестерола. При лечението на тези лекарства секрецията на жлъчните киселини не се променя значително, но намаляването на секрецията на холестерола води до десатурация на жлъчката. В допълнение, урсодеоксихолната киселина увеличава времето за отлагане на холестерола.

свидетелство

Оралната терапия с жлъчни киселини обикновено се предписва в случаи, при които пациентите не са показали операция или не са съгласни с това. Пациентът трябва да отговаря на критериите за подбор и да е готов за дълъг курс на лечение (най-малко 2 години). Критерии за подбор включват слабо до умерено тежки симптоми (при лечение "мълчаливи" камъни не е показан), рентгенови камъни, особено на "плаващ" и малък диаметър до 15 mm, за предпочитане по-малко от 5 mm, откриване на кистозна канал.

За съжаление, няма методи за визуализация, чрез които съставът на камъните може да бъде точно определен. В тази връзка КТ е по-показателен от ултразвука, поради което, предвид високата цена на лечение с жлъчни киселини, използването му се оправдава. По-вероятно е разтварянето на камъни с коефициент на отслабване под 100 единици. От Hounsfild (с ниско съдържание на калций).

Противопоказания за употребата на консервативна терапия на холелитиаза:

1. Усложнена холелитиаза, включително остър и хроничен холецистит, тъй като пациентът е показан бързо възстановяване на жлъчните пътища и холецистектомия.
2. Прекъсната жлъчката.
3. Чести епизоди на билиарни колики.
4. Бременност.
5. Изразено затлъстяване.
6. Открита язва на стомаха или дванадесетопръстника.
7. Съпътстващи чернодробни заболявания - остър и хроничен хепатит, цироза.
8. Хронична диария.
9. Карцином на жлъчния мехур.
10. Наличието в жлъчния мехур на пигментни и калцирани холестеролни камъни.
11. Камъни с диаметър повече от 15 мм.
12. Многобройни камъни, които заемат повече от 50% от лумена на жлъчния мехур.

Ченодеоксихолова киселина

При хора, които не са с наднормено тегло, се използва хенодеоксихолова киселина в доза от 12-15 mg / kg на ден. При тежко затлъстяване се наблюдава повишаване на съдържанието на холестерол в жлъчката, така че дозата се увеличава до 18-20 mg / kg на ден. Най-ефективното вечерно приемане на наркотика. Тъй като страничният ефект от лечението е диария, дозата се увеличава постепенно, започвайки от 500 mg / ден. Други нежелани реакции включват зависимо от дозата повишаване на ACAT активността, което впоследствие обикновено намалява. Необходимо е да се следи ACAT активността чрез месечно откриване през първите 3 месеца и след това на 6, 12, 18 и 24 месеца след началото на лечението.

Урзодеоксихолова киселина

Той е изолиран от жлъчката на японска кафява мечка. Това е 7-р-епимер на ченодезоксихолната киселина и се използва в доза от 8-10 мг / кг на ден с увеличение в него с изразено затлъстяване. Лекарството напълно и по-бързо от хемодеоксихолната киселина разтваря около 20-30% от рентгеновите негативни камъни. Няма странични ефекти.

По време на лечението повърхността на камъните може да бъде калцифицирана, но това не оказва влияние върху нейната ефективност.

Комбинирана терапия

Комбинацията от хенодеоксихолева и урсодеоксихолева киселини, определен от 6-8 мг / кг на ден, по-ефективно монотерапия урсодеоксихолева киселина и се избягват странични ефекти, които включват монотерапия с хенодеоксихолева киселина при по-високите дози.

резултати

Устната терапия с жлъчни киселини е ефективна в 40% от случаите и при внимателен подбор на пациентите - при 60%. "Плаващ" камъни с диаметър 5 мм за да се разтвори по-бързо (пълно изчезване в 80-90% от случаите в рамките на 12 месеца), по-големите тежки ( "потъване") камъни изискват по-дълги курсове или не разтворим във всички. С помощта на CT е възможно да се определи степента на калцификация и да се избегне неотбелязаната терапия с жлъчни киселини.

Разтварянето на жлъчните камъни може да бъде потвърдено с ултразвук или орална холецистография. Ултразвукът е по-чувствителен метод, който позволява визуализиране на остатъчни малки фрагменти, които не се откриват в холецистография. Тези фрагменти могат да служат като ядро за новото образуване на камъни.

Продължителността и тежестта на ефекта от пероралната терапия с жлъчните киселини варират. Рецидивите се развиват при 25-50% от пациентите (10% годишно) с най-голяма вероятност през първите две години и най-малката - в четвъртата година след края на курса на лечение в по-далечно време.

Съобщава се за намаляване на честотата на рецидиви на образуване на камъни при превантивно приложение на ursodeoxycholic acid в ниски дози (200-300 mg / ден). При пациенти с множество камъни преди лечението, по-чести са рецидивите.

Най-благоприятните условия за резултата от пероралната литотрипсия са:

• в ранните стадии на заболяването;
• с неусложнена холелитиаза, редки епизоди на билиарни колики, синдром на лека болка;
• в присъствието на чисти холестеролни камъни ("поплавък" по време на холецистография на устната кухина);
• ако в пикочния мехур има некалцирани камъни (коефициентът на отслабване при CT е по-малък от 70 единици според Hounsfield);
• когато размерът на камъните не е повече от 15 мм (когато се комбинира с литотрипсия на ударна вълна - до 30 мм), най-добри резултати се отбелязват с диаметър на камъните до 5 мм; с единични камъни, заемащи не повече от 1/3 от жлъчния мехур; с консервирана контрактилна функция на жлъчния мехур.

Неустойчивите критерии за подбор на пациентите правят този метод достъпен за много малка група пациенти с неусложнена хода на заболяването - приблизително 15% с холелитиаза. Високата цена също ограничава използването на този метод.

Продължителността на лечението варира от 6 до 24 месеца при непрекъснато приемане на лекарства. Независимо от ефективността на литолитичната терапия, тя отслабва тежестта на синдрома на болката и намалява вероятността от развитие на остър холецистит. Лечението се извършва под контрола на състоянието на камъните по ултразвук на всеки 3-6 месеца. След разтваряне на камъните ултразвукът се повтаря след 1-3 месеца.

След разтваряне на камъни се препоръчва употребата на ursodeoxycholic acid в продължение на 3 месеца при доза от 250 mg / ден.

Липсата на положителна динамика по ултразвук след 6 месеца на приемане на лекарства показва неефективността на не-оралната литолитична терапия и показва необходимостта от нейното прекратяване.

Антибактериална терапия. Той е показан за остър холецистит и холангит.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]