Жлъчнокаменна болест: хирургично лечение

В асимптоматичния курс на холелитиаза, както и при един епизод на билиарни колики и редки болезнени епизоди, най-оправданите тактики за изчакване и виждане. Ако има доказателства в тези случаи, пероралната литотрипсия е възможна.

Индикации за хирургично лечение на холецистолитиаза:

• наличие на големи и малки строежи в жлъчния мехур, които заемат повече от 1/3 от обема си;
• хода на заболяването с чести жлъчни колики, независимо от размера на камъните;
• отделен жлъчен мехур;
• холелитиаза, усложнена от холецистит и / или холангит;
• комбинация с холеодолитиаза;
• жлъчни камъни, усложнени от развитието на синдрома на Mirizzi;
• холелитиаза, усложнена от спадане, емпием на жлъчния мехур;
• холелитиаза усложнена от перфорация, проникване, фистула;
• жлъчни камъни, усложнени от жлъчен панкреатит;
• заболяване на жлъчния камък, придружено от нарушение на проходимостта на генерала
• жлъчен канал.

Хирургични терапии: лапароскопска холецистектомия или отворен, ендоскопски сфинктеротомия (показан с choledocholithiasis), литотриптер.

Холецистектомия. Когато е асимптоматичен, не е показан, тъй като рискът от операция надвишава риска от развитие на симптоми или усложнения. В някои случаи обаче, провеждането на лапароскопска холецистектомия се счита за оправдано дори при липса на клинични прояви.

При наличие на симптоми на холелитиаза, особено често, е показана холецистектомия. Лапароскопският вариант трябва да се предпочита в максималния брой случаи (по-малко синдром на болката, по-кратък болничен престой, по-малко травматизъм, по-кратък постоперативен период, по-добър козметичен резултат).

Въпросът за времето на холецистектомия с остър холецистит остава до този момент спорен. Традиционното отложено (след 6-8 седмици) хирургично лечение след консервативна терапия със задължително предписване на антибиотици за облекчаване на остро възпаление. Доказано е обаче, че ранната (в рамките на няколко дни след началото на заболяването) лапароскопска холецистектомия е съпроводена със същата честота на усложнения, но позволява значително да се съкрати продължителността на лечението.

В резултат на операцията камъните в жлъчката и факторите, допринасящи за тяхното образуване, се отстраняват. В Съединените щати годишното производство на около 500 000 холецистектомии е еквивалентно на многомилионния бизнес.

По-голямата част от пациентите извършват ендоскопска холецистектомия, въведена в края на 80-те, която заменя "отворената" операция. Традиционната холецистектомия се прибягва, когато ендоскопската хирургия не е възможна, така че хирургът трябва да притежава уменията на традиционната холецистектомия.

При планирана традиционна холецистектомия, смъртността при пациенти под 65 години е 0,03%, при пациенти над 65 години, 0,5%. Традиционната холецистектомия е надежден и ефективен метод за лечение на холелитиаза. Ревизията на общия жлъчен канал, напреднала възраст (над 75 години), спешната хирургия, често предприета по отношение на перфорирането на жлъчния мехур и жлъчния перитонит, повишават риска от намеса. За да се намали рискът, се препоръчва тактика на ранна планирана операция за клинични прояви на холелитиаза, особено при пациенти в старческа възраст.

Успехът на холецистектомията изисква присъствието на опитни асистенти, удобен достъп, добро осветление и възможности за интраоперативна холангиография. Последното се извършва само с клинични, радиологични и анатомични признаци на камъни в общия жлъчен канал (холедохолитиаза). След отваряне на общия жлъчен канал, препоръчително е да се направи холедоскоскопия, което намалява вероятността от оставяне на камъни.

Сравнителни характеристики на различните интервенции върху жлъчния мехур при холелитиаза.

Метод	Описание	Предимства	Недостатъци
Холецистектомия	Отстраняване на жлъчния мехур и камъните	Тя води до пълно излекуване на заболяването, предотвратява рецидивите, възможността за развитие на рак на жлъчния мехур. Методът е оптимален за лечение на остър холецистит
Ендоскопска папилосфекция	Достъп до жлъчния път чрез ендоскопа, вкарван през устата; с помощта на специални инструменти извършват сфинкемиом и извличане на камъка от общия жлъчен канал	Диагностичен стандарт за холедохолитиаза; намаляване на продължителността на престоя в болницата; по-кратък период на възстановяване: може да се използва и за остър холангит
Литотрипсия на шумовата вълна	Местното снабдяване с високо енергийни вълни води до смачкване на камъни	Неинвазивно лечение	Усложнения: билиарни колики, остър холецистит, панкреатит, холедохолиза с развитието на механична жълтеница, микро- и макрохематура. Хематом на черния дроб, жлъчния мехур

На практика няма абсолютни противопоказания за лапароскопска манипулация. За относителни противопоказания включват остър холецистит с продължителност на заболяването на повече от 48 часа, перитонит, остър холангит, обструктивна жълтеница, вътрешната и външната билиарна фистула, чернодробна цироза, коагулопатия, неразтворим остър панкреатит, бременност, болестно затлъстяване, тежка белодробна сърдечна недостатъчност.

Лапароскопска холецистектомия

При обща анестезия след инжектиране в коремната кухина на въглероден диоксид се инжектират лапароскоп и инструментални трокари.

Канал на пикочния мехур и съдовете на жлъчния мехур са внимателно изолирани и подрязани. За хемостаза се използва електрокоагулация или лазер. Жлъчният мехур е изолиран от леглото и напълно отстранен. При наличието на големи конкрети, което затруднява извличането на лекарството през предната коремна стена, те се смилат вътре в жлъчния мехур.

ефикасност

Лапароскопската холецистектомия е ефективна при 95% от пациентите. В други случаи операцията се прекратява по традиционния начин. Този метод е по-често използван за остър холецистит (34%), особено ако е усложнен от емпимема на жлъчния мехур (83%). При такива пациенти е препоръчително първо да се направи лапароскопия и след това, ако е необходимо, да се отиде направо в лапаротомия. При остър холецистит е необходима висока квалификация на ендоскопа.

резултати

Повечето от проучванията, които сравняват лапароскопска и "мини" -holetsistektomiya показа значително намаляване на времето на престой в болница, продължителност възстановяване, както и времето на възстановяването на нормалната си дейност, след лапароскопска холецистектомия. Първите две показатели в лапароскопска холецистектомия са били съответно 2-3 дни и 2 седмици с традиционната хирургия - 7-14 дни и до 2 месеца. В други проучвания обаче тези показатели за лапароскопска и "мини" -холецистектомия са приблизително еднакви. Цената на лапароскопската техника е по-висока, но благодарение на предимствата, изброени по-горе, тя се превръща в метод за избор. Клиничните резултати при прилагането на двата метода са еднакви.

усложнения

Усложнения срещат в 1,6-8% от лапароскопска холецистектомия и включват навити инфекция, увреждане на жлъчните пътища (0.1-0.9%, средно 0.5%) и напускащи камъни. Честотата на увреждане на жлъчните пътища намалява с уменията на хирург, въпреки че това усложнение може да се случи при опитен хирург. Смъртността при лапароскопска холецистектомия е по-малка от 0.1%, благоприятно различаваща се от тази в традиционния метод.

Литотрипсията с ударна вълна се използва много тясно, тъй като има доста тесен спектър от индикации, редица противопоказания и усложнения.

Камъните в жлъчката могат да бъдат фрагментирани чрез електрохидравлични, електромагнитни или пиезоелектрични екстракорпорални генератори на ударна вълна, подобни на тези, използвани в урологията. По различен начин вълните на ударите са фокусирани в една точка. Оптималното положение на пациента и устройството, така че максималната енергия да е върху камъка, се избира с помощта на ултразвук. Вълните преминават през меки тъкани с минимална загуба на енергия, но камъкът, поради своята плътност, поглъща енергия и се раздробява. Благодарение на подобрението в дизайна на литотриптори, общата анестезия не е необходима за успешна процедура. Малки фрагменти са в състояние да преминат през муковисцидозата и общия жлъчен канал в червата, а останалите могат да бъдат разтворени чрез перорални жлъчни киселини. Шоковите вълни причиняват кръвоизлив и оток на стената на жлъчния мехур, които в крайна сметка преминават обратно развитие.

резултати

Сега има много наблюдения жлъчна литотрипсия, резултатите от които ще варират в зависимост от Lithotripter на модела, клиники и изследователска организация. Съобщава се, че само 20-25% от пациентите са отговаряли на критериите за подбор, които включват присъствието на не повече от три рентгенови жлъчния мехур камъни общия диаметър 30 mm, функционирането на жлъчния мехур (cholecystography според) характерните симптоми и без съпътстващи заболявания. Литотрипаторът се насочва към камъните с ултразвуков скенер. По пътя на ударните вълни не трябва да има белодробни тъкани и костни структури.

В повечето случаи ударовите вълни успешно унищожават скалите, въпреки че използването на определени устройства, особено пиезоелектрични, може да изисква няколко сесии. Въпреки това, литотрипсията, използваща пиезоелектрическо устройство, по-лесно се толерира от пациентите и може да се използва в амбулаторни условия. При допълнителен перорален прием на жлъчни киселини (ursodeoxycholic acid в доза от 10-12 mg / kg при понижаване) ефикасността на лечението на 6-месечна година е била увеличена от 9 до 21%. В други проучвания, адювантна терапия с урзодеоксихолова киселина или комбинация от две киселини започва няколко седмици преди процедурата и завършва 3 месеца след евакуацията на всички фрагменти.

На 6 и 12 месеца след процедурата, разрушаването и пълната евакуация на камъните се постигат съответно в 40-60 и 70-90% от случаите. Тази цифра е дори по-висока за единични камъни с диаметър до 20 mm, висока енергия на литотрипсията и допълнителна лекарствена терапия. Нормалното свиване на жлъчния мехур след хранене (фракцията на изтласкване повече от 60%) е съпроводено и с по-добри резултати от лечението. Подобно на холецистектомията, литотрипсията на жлъчните ударни вълни не елиминира диспептичните разстройства (метеоризъм, гадене). В рамките на 5 години след края на терапията с жлъчни киселини в 30% от случаите камъните отново се появяват, а в 70% от случаите рецидивите се проявяват клинично. Повторната поява на холелитиаза се свързва с непълна евакуация на жлъчния мехур и непропорционално високата част на дезоксихолната киселина в жлъчната жлъчна киселина.

В някои клиники ръбът на калциране върху рентгенографията не се счита за противопоказание за литотрипсията, но ефективността на процедурата в такива случаи е по-ниска.

усложнения

Усложнения на жлъчна литотрипсия включват чернодробна колики (30-60%), петехии на кожата, хематурия, и панкреатит (2%), свързан с оклузия на общата жлъчните пътища каменни фрагменти.

Екстракорпоралната литотрипсия на ударна вълна се използва в следните случаи:

• Наличието в жлъчния мехур на не повече от три камъка с общ диаметър по-малък от 30 mm.
• Наличието на конкрети, които се появяват по време на холецистография на устната кухина (характерен признак на холестеролните камъни).
• Функциониращ жлъчен мехур според устната холецистография.
• Намаляване на жлъчния мехур с 50% според сцинтиграфия.

Трябва да се има предвид, че без допълнително лечение с ursodeoxycholic киселина честотата на рецидиви на камъни образуване достига 50%. В допълнение, методът не предотвратява възможността за развитие на рак на жлъчния мехур в бъдеще.

Перкутанна холецистоломия

Методът се развива по аналогия с перкутанната нефролитотомия. Непосредствено преди манипулация произвеждат орално cholecystography. Под обща анестезия и под флуороскопия и ултразвук transperitoneal канюла жлъчния мехур, след такта на разширение се въвежда цистоскоп и наковалнята оперативни камъни отстраняват чрез ги унищожава чрез контакт или електрохидравлично литотрипсия лазер, ако е необходимо. Методът позволява да се отстранят камъните от нефункциониращата жлъчен мехур след канулация под ехографски контрол. След отстраняване на камъни в жлъчката оставят катетъра с балон, който се надува. Това осигурява дренаж с минимален риск от изтичане на жлъчка в коремната кухина. След 10 дни катетърът се отстранява.

резултати

При 90% от 113 пациенти методът е ефективен. Усложнения възникват при 13%, няма смъртоносни резултати. При средно проследяване от 26 месеца, камъните се повтарят при 31% от пациентите.

Ендоскопската папилосфера е показана предимно при холедолиолиаза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]