Хроничен холецистит: диагноза

Лабораторни и инструментални данни

Фракционен звук на дванадесетопръстника

Фракционен дулоден звук (PDD) има следните предимства в сравнение с конвенционалното дуоденално звучене:

• ви позволява да получите по-ясна представа за функционалното състояние на жлъчния мехур и жлъчния тракт;
• позволява диагностицирането на типа дискинезия на жлъчния мехур.

Преди въвеждането на сондата трябва да гърления секрет за бактериологично изследване, пациентът трябва да след това изплакнете устата с разтвор на дезинфектант, за да се намали възможността от подхлъзване на микрофлората на частта на участъка в жлъчката. Дуоденалната сонда се инжектира в дебелото черво рано сутринта на празен стомах. По-предпочитано е да се използва двуканалната сонда на NA Skuya за отделно извличане на съдържанието на стомаха и дванадесетопръстника. Един канал на сондата е разположен в стомаха, а другият в дванадесетопръстника. Стоматологичният сок трябва непрекъснато да се отстранява чрез спринцовка или вакуумна апаратура, тъй като когато стомашната киселина навлезе в дебелото черво 12, жлъчката се замъглява. В допълнение, солната киселина стимулира панкреатичната секреция и секрецията на жлъчката чрез отделянето на секретинова секреция и холецистокинин-панкреосимин.

При отсъствие на двуканална сонда, трябва да се използва едноканална дуоденална сонда.

Събирането на жлъчката със съдържание на дванадесетопръстника се извършва в номерирани епруветки на всеки 5 минути.

Има 5 фази на фракционен духовен звук.

1 - холедочна фаза - започва след като маслената сонда е разположена в дванадесетопръстника (ъгъл на низходящата и долната хоризонтална част). През този период, сфинктера на Оди е в отпуснато състояние и от общия жлъчен канал (г. Choledochus) се разпределя част от прозрачен светложълто жлъчката в резултат на стимулация 12 дванадесетопръстника маслиново сонда.

Времето, през което се отделя жлъчката и се взема предвид нейният обем.

1 фаза отразява основната секреция на жлъчката (извън храносмилането) и частично функционалното състояние на сфинктера на Оди.

Обикновено 15-20 ml жлъчка се освобождават в рамките на 10-15 минути (според някои данни - в рамките на 20-40 минути).

След приключване на жлъчния поток 12 дванадесетопръстника през дванадесетопръстника тръба бавно за 5-7 минути топло прилага се загрява до 37 ° С в 33% разтвор на магнезиев сулфат - 30 ml, или 5% - 50 мл.

В отговор на въвеждането на стимула, сфинктера на Oddy рефлексивно се затваря и се затваря през цялата втора фаза на сондиране.

Втората фаза - затворено сфинктер на Оди (фаза латентност билиарна екскреция) - показва времето от приемане, докато разтворът holetsistokineticheskogo оцветени жлъчната секреция. По това време жлъчката не се отделя. Тази фаза характеризира холестатичното налягане в жлъчния тракт, готовността на жлъчния мехур за изпразване и тона му.

Обикновено затворената фаза на сфинктера на Oddi трае 3-6 минути.

Ако жлъчката дойде първите 3 минути, това означава хипотония на сфинктера на Оди. Увеличаването на времето на затворената сфинктер на Оди за повече от 6-та минута показва увеличение в тон или механично запушване на отлив на жлъчката. За да се отговори на въпроса за естеството на промените може да бъде въведен през сондата 10 мл топъл (предварително загрята до 37 ° С), 1% разтвор на новокаин. Появата след светложълто жлъчна показва спазъм на сфинктера на Оди (новокаин облекчава спазми). Ако след прилагане на жлъчна новокаин не стои в продължение на 15 минути, пациентът може да даде сублингвални таблетки нитроглицерин 1/2 и без ефект повторно влиза през тръба 12 дванадесетопръстника holekineticheskoe средства (20 мл растително масло или 50 мл от 40% разтвор на глюкоза ксилитол). Ако жлъчката не се появи след това, проверка на положението на сондата в 12-дванадесетопръстника рентгенологично и ако сондата са разположени правилно, може да се предположи в областта на стеноза г. Choledochus.

Фаза 3 - А-жлъчката (фаза кистозна канал) - започва с отваряне на сфинктера на Оди и жлъчна светлина появата тъмна преди избор концентрира жлъчния мехур жлъчката.

Обикновено този период трае 3-6 минути, през който се освобождават 3-5 милилитра жлъчна светлина от везикула и общия жлъчен канал.

Тази фаза отразява състоянието на тези канали. Увеличаването на времева фаза 3 над 7 минути показва повишен тонус на сфинктера Lyutkensa (разположен на кръстопътя на шията на жлъчния мехур в кистозна канал), жлъчния мехур или хипотония.

За хипотонията на жлъчния мехур може да се говори само след сравняване на данните от III и IV етапа.

Фазите на жлъчката 1, 2 и 3 представляват класическата част на нормалното (не-частично) дуоденално звучене.

4-фаза - жлъчния мехур (жлъчния мехур, фазата на B-жлъчката) - характеризира отпускането на сфинктера на Lutkens и изпразването на жлъчния мехур.

Четвъртата фаза започва с откриването на сфинктера на Lutkens и появата на тъмна маслинова концентрирана жлъчка и завършва в момента на спиране на секрецията на тази жлъчка.

Изолирането на жлъчния мехур отначало е много интензивно (4 ml за 1 минута), след което постепенно намалява.

Обикновено, времето за изпразване на жлъчния мехур е 20-30 минути, през което време средно разпределени в 30-60 мл тъмно маслиново жлъчния мехур жлъчката (когато сондиране жлъчна хроматичната оцветени в синьо-зелено).

Прекъснатата екскреция на кистозна жлъчка показва диссинсизма на сфинктера на Lutkens и Oddi. Удължаването на времето за освобождаване на кистозна жлъчка (повече от 30 минути) и увеличаване на количеството повече от 60-85 ml показва хипотония на жлъчния мехур. Ако продължителността на 4 фази е по-малка от 20 минути и се освободят по-малко от 30 ml жлъчка, това показва хипертонична дискинезия на жлъчния мехур.

5 фаза - фаза чернодробно жлъчна-C - идва след изолиране на В-жлъчката. 5 фаза започва от разпределение на времето златен жлъчката (черния дроб). Тази фаза характеризира екзокринната функция на черния дроб. Първите 15 минути интензивно разпределени чернодробно жлъчката (1 мл или повече на 1 минута), последвано от подбор става монотонна (0,5-1 мл в 1 минута). Съществена изолиране на чернодробна жлъчна 5 фаза, особено през първите 5-10 минути (> 7.5 мл / мин 5) показва активност Miritstsi сфинктер, който се намира в дисталната част чернодробно канал и предотвратява движението на жлъчните ретроградна Намаляване на жлъчния мехур.

Биле - Тъй като е препоръчително да се събират в продължение на 1 час или повече, изучаване на динамиката на нейното отделяне, и се опитайте да получите на жлъчния мехур жлъчен остатък, без повторно въвеждане на жлъчния мехур стимул.

Повтарящото се свиване на жлъчния мехур обикновено настъпва 2-3 часа след въвеждането на стимула. За съжаление, на практика дуоденалното звучене е завършено 10-15 минути след появата на чернодробна жлъчка.

Мнозина предлагат да се разпределят 6 фаза - фаза на остатъчна кистозна жлъчка. Както е посочено по-горе, 2-3 часа след въвеждането на стимула, възниква повторно свиване на жлъчния мехур.

Обикновено продължителността на 6-тата фаза е 5-12 минути, през това време се секретира 10-15 ml тъмна маслинова жлеза.

Някои изследователи предполагат да не чакат 2-3 часа и скоро след получаване на чернодробната жлъчка (след 15-20 минути), за да се въведе стимул, за да се гарантира пълно изпразване на жлъчния мехур. Получаването на допълнителни количества жлъчна везикул (остатъчна) жлъчка в този интервал показва непълно изпразване на жлъчния мехур с първото му свиване и следователно неговата хипотония.

За по-подробно изследване на функциите на устройството sfinkgernogo жлъчните пътища целесъобразно да се проучи билиарна екскреция графично, обемът на жлъчна получава се изразява в мл, zhelchevscheleniya във времето - в мин.

Предложете да определите редица показатели за отделяне на жлъчката:

• скоростта на екскреция на жлъчката от пикочния мехур (отразява ефективността на изхвърлянето на жлъчката от пикочния мехур) се изчислява по формулата:

H = Y / T, където H е скоростта на отделяне на жлъчката от пикочния мехур; V - обем на кистозна жлъчка (B-част) в ml; Т - време на жлъчна секреция в мин. Обикновено скоростта на отделяне на жлъчката е около 2,5 ml / min;

• индексът на евакуацията - индексът на двигателната функция на жлъчния мехур - се определя по формулата:

IE = H / Vostat * 100%. IE-индекс на евакуация; H е скоростта на отделяне на жлъчката от пикочния мехур; Vostat - остатъчен обем на кистозна жлъчка в ml. Обикновено индексът за евакуация е около 30%;

• ефективното освобождаване на жлъчката от жлъчката се определя от формулата:

VEV = V част B от жлъчката в продължение на 1 час в ml / 60 мин., Където EVP е ефективно освобождаване на чернодробната жлъчка. Обикновено EWL е около 1-1.5 ml / min;

• индексът на секреторното чернодробно налягане се изчислява по формулата:

Индексът на секреторното налягане на черния дроб = EVEL / H * 100%, където EVPZH - ефективно освобождаване на чернодробната жлъчка; H е скоростта на отделяне на чернодробната жлъчка от пикочния мехур (ефективно изхвърляне на жлъчката от пикочния мехур). Обикновено индексът на секреторното налягане на черния дроб е приблизително 59-60%.

Фракционното дуоденално звучене може да бъде направено хроматично. За това, в навечерието на дванадесетопръстника на 2100 часа 2 часа след последното хранене, пациентът приема 0,2 г метиленово синьо в желатинова капсула. На следващата сутрин в 9.00 часа (т.е., 12 часа след поемането на боята) се извършва фракционно звучене. Метиленовото синьо, всмукано в червата, с кръвният поток влиза в черния дроб и се възстановява в него, се превръща в безцветно леуко съединение. След това, след като се влее в жлъчния мехур, обезцветеното метиленово синьо се окислява, превръща се в хромоген и оцветява жлъчката на пикочния мехур в синьо-зелен цвят. Това ви позволява да разграничите уверено между жлъчния мехур и другите фази на жлъчката, които запазват обичайния цвят.

Жлъчната жлеза, получена чрез дуоденално изследване, се изследва биохимично, микроскопски, бактериоскопски, се определят физичните му свойства и чувствителността към антибиотици.

За да изследва жлъчката е необходимо веднага след приемането й, както се съдържа в нея, жлъчните киселини бързо унищожават единни елементи. Осигуряване на жлъчна лаборатория следва под формата на топлина (в жлъчни тръби, поставени в буркан с топла вода), за да може лесно да открие Giardia микроскопия (студено жлъчна те губят двигателна активност).

Промени в индексите на звука на дванадесетопръстника (част "В"), характерни за хроничния холецистит

1. Наличието на голям брой левкоцити, особено откриването на натрупването им. И накрая, въпросът за диагностичната стойност на откриването на левкоцити на жлъчката като признак на възпалителния процес не е решен. Във всяка част от съдържанието на дванадесетопръстника, левкоцитите могат да стигнат от лигавицата на устната кухина, стомаха, дванадесетопръстника. Често се приема за левкоцити leykotsitoidy - клетка колонен епител 12 дуоденална язва, трансформира под влиянието на магнезиев сулфат в големи кръгли клетки, наподобяващи левкоцити. В допълнение, трябва да се има предвид, че левкоцитите бързо се усвояват от жлъчката, което, разбира се, намалява тяхната диагностична значимост.

Във връзка с това се смята, че откриването на левкоцити в част Б е знак за възпалителния процес само ако съществуват следните условия:

• ако броят на левкоцитите е наистина голям. За да се идентифицират левкоцитите, трябва да се използва оцветяването Romanovsky-Giemsa, както и цитохимично изследване на съдържанието в пероксидазните клетки. Левкоцитите дават положителен отговор на миелопероксидазата, левкоцитоидите - не;
• ако клъстерите от левкоцити и клетки на цилиндричния епител се намират в люспеста слуз (слузът предпазва левкоцитите от храносмилателното действие на жлъчката);
• ако откриването на левкоцити в жлъчката е придружено от други клинични и лабораторни признаци на хроничен холецистит.

При откриването на левкоцитоиди не се дава диагностична стойност. За да откриете левкоцити и други клетки в жлъчката, трябва да видите най-малко 15-20 препарата пред микроскопа.

2. Идентификация на визуално изследване на жлъчката, изразено чрез мътност, люспи и слуз. При здрави хора всички части на жлъчката са прозрачни и не съдържат патологични примеси.
3. Откриване на голям брой клетки в жлъчката на цилиндричния епител. Известно е, че в жлъчката може да се открият три типа цилиндричен епител: фин епител на вътрехепаталните жлъчни пътища - с холангит (в част "С"); удължен епител на общия жлъчен канал с възпаление (част "А"); широк епител на жлъчния мехур с холецистит.

Хроничният холецистит се характеризира с откриването на голям брой клетки от цилиндричния епител в жлъчния мехур в голям брой клетки. Клетките на цилиндричния епител се откриват не само под формата на отделни клетки, но и под формата на клъстери (легла) от 25-35 клетки.

4. Намаляване на рН на жлъчния мехур. Жлъчната жлъчка има рН 6.5-7.5. При възпалителни заболявания на жлъчката-екскретиращата система реакцията става киселинна. Според изследователите при обостряне на хроничен холецистит рН на жлъчния мехур може да бъде 4.0-5.5.
5. Появата на кристали на холестерола и калциевия билирубинат. Хроничният холецистит се характеризира с появата на кристали на холестерола и калциевия билирубинат. Откриването на голям брой от тях показва дестабилизация на колоидната структура на жлъчката (дискриния). Когато конгломерати на тези кристали и слуз може да се говори за свойствата на lithogenic жлъчката, образуването на microliths и уникален трансформация в calculous холецистит nekalkuleznogo. Заедно с microlites често проявяват "пясък" - малък признава само под микроскоп, зърна с различен размер и цвят (безцветно пречупващи светлокафяво), които са разположени в люспи слуз.
6. Намаляване на относителната плътност на жлъчния мехур. Обикновено относителната плътност на жлъчния мехур е 0.016-1.035 kg / l. При ясно изразено изостряне на хроничния холецистит, относителната плътност на жлъчния мехур намалява в резултат на разреждането на възпалителен ексудат.
7. Промяна в биохимичния състав на жлъчката. Жлъч е сложен колоиден разтвор, съдържащ холестерол, билирубин, фосфолипиди, жлъчни киселини и техните соли, минерали, протеини, мукоидни вещества, ензими.

Когато хроничният холецистит се влоши, биохимичният състав на жлъчните промени се променя:

• количеството мусинови вещества, реагиращи с DPA реагента, се увеличава, което значително увеличава активността на DPA реакцията;
• увеличава с 2-3 пъти съдържанието на жлъчните гликопротеини (хексозамини, сиалилова киселина, фукоза);
• съдържанието на жлъчните киселини намалява;
• намалява съотношението холат-холестерол (съотношението на жлъчните киселини в жлъчката към нивото на холестерола в него);
• съдържанието на липопротеиновия (липидния) комплекс намалява.

Макромолекулярна липопротеинов комплекс, образуван от комплексно съединение на черния дроб, което се състои от основните компоненти на жлъчна: жлъчни киселини, фосфолипиди, холестерол, билирубин, протеини, липопротеин групирани около ядрата за образуване на макромолекулен комплекс. Липопротеинов комплекс осигурява колоидна стабилност и жлъчния поток от черния дроб към червата. Фосфолипидите образуват мицели на жлъчна с холестерол и жлъчни киселини са стабилизирани и превърнати холестерол в разтворима форма;

• съдържанието на фибриноген и продуктите от неговия метаболизъм в кистозна жлъчка се увеличава рязко;
• - повишена секреция на суроватъчни протеини (главно албумини) в жлъчката, като същевременно се намалява секрецията на имуноглобулин А.

8. Увеличаване на съдържанието на липидите на жлъчния мехур пероксид.

Увеличаването на броя на липидните пероксиди в жлъчката е следствие от бързото активиране на липидното окисление на свободните радикали. Нивото на липидните пероксиди очевидно корелира с тежестта на възпалителния процес в жлъчния мехур.

9. Бактериологично изследване на жлъчката. Целта на бактериологичното изследване на жлъчката е откриването на бактериална флора и определянето на нейната чувствителност към антибактериални средства. Проучването има диагностично значение, ако броят на бактериите надхвърли 100 000 в 1 ml жлъчка.

Ултразвуково изследване на жлъчния мехур

Ултразвукът (ултразвук) понастоящем е водещ метод за диагностициране на заболяванията на жлъчните системи. Разделителната способност на съвременните ултразвукови устройства е 0,1 мм.

US жлъчния мехур сутрин на гладно извършва не по-рано от 12 часа след последното хранене (т. Е., след гладуване през нощта). Пациенти, страдащи от съпътстващи заболявания на червата и метеоризъм се препоръчват за 1-2 часа преди изследването изключени от запис продукти подсилващи подуване на корема (черен хляб, грах, боб, зеле, пълномаслено мляко, грозде и др.), И възлага ензимни препарати (или Digestal др.) 1-2 таблетки 3 пъти на ден, и преди лягане - активен въглен.

Ултразвукът се извършва в положение на пациента, лежащ на гърба му, със забавяне на дишането в дълбока вдишваща фаза и, ако е необходимо, също и от лявата му страна и от стоенето му.

Обикновено жлъчният мехур прилича на ясно очертана ехо-отрицателна формация на крушовидна форма, овуводойна или цилиндрична форма. Дължина на жлъчния мехур варира от 6 до 9.5 cm и широчина (диаметър) е не повече от 3-3.5 cm. Стената на ултразвук на жлъчния мехур изглежда хомогенна тънка линия умерено повишена ехогенност. Обикновено дебелината на стената на жлъчния мехур не надвишава 2 mm. Външните и вътрешните контури на стената на пикочния мехур са ясни и равномерни. Според изследването плътността на стената на пикочния мехур се увеличава с възрастта. След 60 години в мускулния слой и лигавицата на пикочния мехур, съединителната тъкан се развива постепенно, стената на пикочния мехур се склерозира и уплътнява. Следователно плътността на стената на жлъчния мехур трябва да бъде оценена, като се вземе предвид възрастта на пациента.

Ехографски признаци на хроничен холецистит:

• сгъстяване на стената на жлъчния мехур повече от 2 мм. Трябва да се отбележи, че дифузно удебеляване на стената на жлъчния мехур може да се наблюдава и при хипоалбуминемия при цироза на черния дроб;
• уплътняване на стената на жлъчния мехур, особено при удебеляване. Локалното уплътняване (повишена ехогенност) на стената на жлъчния мехур става с холестероза. Холестерол жлъчен мехур - натрупване на холестеролови естери в стената на пикочния мехур с нарушение на неговата моторна функция. Също така се появява при жени навършили 35 години. При холестероза стените на жлъчния мехур на ехограмата са сгъстени и имат напречна структура;
• Неравномерност и деформация на контура на мехура;
• намаляване или липса на движение на жлъчния мехур по време на дишането;
• нехомогенност на съдържанието, "жлъчна утайка" ("пастотална нехомогенност на кухината на жлъчния мехур"). Тази утайка се състои от кристали на холестерол, калциев билирубин, дебела жлъчка, микролити;
• болезненост, когато сензорът на устройството е натиснат върху зоната на проекцията на жлъчния мехур (положителен ултразвуков симптом на Мърфи);
• увеличаване или намаляване на размера на жлъчния мехур;
• деформация на пикочния мехур чрез сраствания, ограничаване на изместването му при промяна на положението на тялото (перихолецистит);
• paravesical инфилтрация на тъканта на черния дроб, което се проявява с повишена чернодробна паренхимни ехогенетичността около жлъчен мехур груб граница на контура на периферията на този ултразвуково част;
• намаляване на разтегливост на жлъчния мехур поради развитието на възпалителни и склеротични изменения на стената му. За да се идентифицира тази характеристика, се използва проба от дехидрохолична киселина. След 2-3 часа след перорално приложение на дехидрохолинова киселина (10 мг / кг телесно тегло) притежава холеретична ефект се измерват от обема на жлъчния мехур възлиза цилиндри определят кухина choledoch прилагат подкожно 0,5-0,8 мл от 0.1% разтвор на атропин сулфат и повтарящи измерването след 50 -70 минути. Ако канални лумена обща жлъчни увеличени или остават със същия размер, и обемът на жлъчния мехур е увеличил с по-малко от 30% от диагноза хроничен холецистит.

Ехографията също така прави възможно диагностицирането на дискинезията на жлъчния мехур.

Рентгеново изследване на жлъчния мехур

Рентгенови методи за изследване на жлъчния мехур (обикновен радиография, орално cholecystography, интравенозно cholecystocholangiography) се използват главно за диагностика на камъни в жлъчните пътища и разстройства на моторното функция на жлъчния мехур.

Ролята на рентгеновите методи за изследване при диагностицирането на хроничен не-калциев холецистит е ниска. Най-значимите рентгенографски признаци на хроничен не-калциев холецистит са:

• нарушение на способността за концентрация и двигателната функция на пикочния мехур (рязко забавяне на изпразването на жлъчния мехур);
• деформация на жлъчния мехур (неравномерни контури, дължащи се на перихолецистит).

Радиоизотопно изследване на жлъчните пътища

Най-оптимална е хепатобилиарната сцинтизма, използваща 95m Tc. Методът прави възможно откриването на нарушения на моторната функция на жлъчния мехур. Хроничният не-калциев холецистит се проявява на сцинтиграми със следните признаци:

• персистиращо увреждане на пълненето и изпразването на жлъчния мехур;
• увеличаване или намаляване на неговия размер;
• уплътняване на леглото на жлъчния мехур.

Термография (термична обработка)

Термографията се основава на свойството на човешкото тяло да излъчва инфрачервени лъчи. Термографът преобразува инфрачервеното лъчение в видимо изображение. При подчертано обостряне на хроничния холецистит при прожектирането на жлъчния мехур се отбелязва повишаване на температурата на местно ниво от 0.3-2 ° C. В този случай термографът (термовизионната камера) зоната на жлъчния мехур изглежда ярка (колкото по-активен е възпалителният процес, толкова по-ярка е светлината).

Анализ на периферната кръв

Промените в анализа на периферната кръв зависят от тежестта на възпалителния процес, съпътстващите заболявания и усложненията. В периода на обостряне на хроничен холецистит могат да се наблюдават следните промени: умерена левкоцитоза; преместване на левкоцитната формула вляво с увеличаване на броя на носачите; увеличено ESR.

Биохимичен кръвен тест

По време на обостряне на хронична холецистит увеличава сиалова киселина в кръвта, seromucoid, фибрин и ₂ -globulins, а често повтарящи разбира се е възможно да се повиши нивото на у-глобулин.

Имунологични кръвни тестове

В дългосрочен хроничен холецистит с чести рецидиви може да възникне устойчиви умерено изразени промени в имунологичния статус: намаляване на броя и функционална активност на В и Т лимфоцити, намаляване на имуноглобулин А.

Степени на гравитация

Меката форма се характеризира със следните проявления:

• екзацербации рядко (1-2 пъти годишно) и кратки (не повече от 2-3 седмици);
• болките не са интензивни, локализирани в областта на жлъчния мехур, последните 10-30 минути, преминават най-често самостоятелно;
• функцията на черния дроб не е нарушена;
• няма усложнения.

Средна тежест:

• екзацербациите са чести (5-6 пъти годишно), са продължителни;
• устойчиви на болка, продължителни, имат характерно облъчване, се спират от антиспазматични средства, аналгетици;
• функционалните чернодробни проби могат да бъдат нарушени;
• Възможни са усложнения от страна на храносмилателната система, няколко, не много изявени.

Твърдата форма има следните характеристики:

• екзацербациите са чести (1-2 пъти месечно и по-често) и са продължителни;
• болка интензивна, последно дълго, спрете само многократно инжектирани аналгетици и антиспазматици;
• често се развиват усложнения от системата на храносмилателната система, изразени ясно. Като правило, тежка, сложна форма се придружава от образуването на камъни в жлъчния мехур.

[1], [2], [3], [4], [5]