Жълтеница: диагноза

От голямо значение при диагностицирането на жълтеницата са внимателно събрани история, клинично и лабораторно изследване и биохимичен и клиничен анализ на кръвта. Необходимо е да се изследват фекалиите, които трябва да включват тест за латентна кръв. При проучването на урината трябва да се избягва повишаване на съдържанието на билирубин и уровилиноген. Допълнителни методи за изследване - ултразвук (ултразвук), чернодробна биопсия и холангиография (ендоскопски или транскутанно) - се използват според указанията в зависимост от вида на жълтеницата.

Първоначални етапи на диагностициране в жълтеница

• Анамнеза и физически преглед
• Анализ на урината, изпражненията
• Биохимични параметри на серума
• Билирубин, AsAt, FA, GGTP, албумин
• Количествено определяне на имуноглобулини
• Общи клинични признаци на кръв
• Нивото на хемоглобина, броят на левкоцитите, тромбоцитите
• Кръв смазка
• Протромбиново време (преди и след интрамускулно инжектиране на витамин К)
• Рентгенография на гръдния кош

История

Изясняване на професията на пациента; особено важно е да се установи дали работата на пациента е свързана с контакт с плъхове, носещи лептоспира (болест на Weil), както и с консумация на алкохол.

Националността на пациента е от голямо значение . Например, хора от страни от Средиземноморието, Африка или Далечния изток могат да бъдат заподозрени, че пренасят НВV и НСV.

При изучаване на семейната история, отчетете жълтеница, хепатит, анемия, както и спленектомия и холецистектомия в близки роднини. Утежнена фамилна анамнеза улеснява диагностицирането на хемолитична жълтеница, наследствена хипербилирубинемия, хепатит и холелитиаза.

Разберете дали има контакти с пациенти с иктерични заболявания, особено в дневни центрове, лагери, болници и училища, при пациенти с хемодиализни отделения и наркомани. Диагностична стойност може да бъде определена за инжектиране през последните 6 месеца, като кръв или плазма преливане, кръвни проби за анализ, прилагане на лекарство, формулировка туберкулин тест, татуировка и стоматологична интервенция. Необходими са също така указания за хранене на ракообразни, както и за пътувания до региони, които са ендемични за хепатита. Разберете дали пациентът не приема лекарства, които могат да причинят развитие на жълтеница.

Наличието в анамнезата на диспепсия, билиарни колики и непоносимост на мазнини позволява да се подозира холедодолитиаза.

Развитието на жълтеница след операции върху жлъчните пътища е възможно с изоставени камъни, травматично стриктуриране на жлъчния канал и също с хепатит. Причината за жълтеница след отстраняването на злокачествени неоплазми може да бъде метастази в черния дроб.

Жълтеницата с алкохолизъм обикновено е придружена от признаци като анорексия, гадене сутрин, диария и леко повишаване на телесната температура. Болката на увеличения черен дроб също е възможна.

Постоянното влошаване на общото състояние и намаляването на телесното тегло са характерни за злокачествен тумор.

Характерът на началото на болестта е изключително важен. Започнете с гадене, анорексия, антипатия към цигари (пушачи), както и развитието на жълтеница в рамките на няколко часа и бързото му прогресия на причина да подозират вирусен хепатит или жълтеница наркотици. Холестатичната жълтеница се развива по-бавно, често придружено от персистиращ сърбеж. Треска с втрисане е характерна за холангит, свързан с камъни или стриктура на жлъчните пътища.

Няколко дни преди развитието на чернодробна или холестатична жълтеница, урината потъмнява и изпражненията стават леки. При хемолитична жълтеница цветът на изпражненията не се променя.

При жълтеница от чернодробната клетка, общото състояние на пациента страда; с холестатична жълтеница, единствената жалба може да бъде сърбеж или жълтеница, а симптомите са причинени от основното заболяване, което е причинило препятствието.

Меката устойчива жълтеница с различна интензивност ни позволява да предполагаме хемолиза. В цироза жълтеница обикновено умерено, като се започне по интензитет и не е съпроводено с промяна в цвета на изпражненията, макар че при присъединяването остър алкохолен хепатит може да бъде интензивни жълтеница избелване изпражнения.

Болката в жлъчните колики може да продължи няколко часа, рядко те са периодични. Болката в гърба или в епигастралния регион може да се дължи на рак на панкреаса.

Изследване

Възраст и пол. Жлъчните камъни са по-чести при затлъстели жени на средна възраст. Преобладаването на вирусния хепатит А намалява с възрастта, но при вирусния хепатит В и С този модел не се наблюдава. С възрастта се увеличава вероятността да се пречи на жлъчния тракт с злокачествен тумор. Свързаната с наркотици жълтеница при деца се развива много рядко.

Инспекция. Анемията може да покаже хемолиза, тумор или цироза. С ясно изразено намаляване на телесното тегло, човек трябва да подозира тумор. При хемолитична жълтеница кожата е бледо жълта, с жълтеница на чернодробните клетки - с оранжев оттенък и при продължителна жлъчна обструкция получават зелен цвят. При пациентите с карцином на панкреаса често се поглъщат. При пациенти с алкохолизъм могат да се наблюдават стигмати на чернодробна цироза. Особено внимание се обръща на органите, които могат да намерят източника на чернодробни метастази (на гърдата, щитовидната жлеза, стомаха, дебелото черво и ректума, белите дробове), както и състоянието на регионалните лимфни възли.

Психически статус. Леко понижаване на интелигентността с минимални промени в личността е показателно за чернодробната жълтеница. Появата на чернодробна миризма и "тласкане" тремор показва възможността за развитие на чернодробна кома.

Кожни промени. Наблюдаването може да означава нарушение на кръвосъсирването. Развитието с цироза на тромбоцитопения може да се прояви чрез пурпура върху предмишниците, в подмишниците или в гърдите. Другите промени на кожата с цироза включват съдови кълнове, палмарен еритем, бели нокти и загуба на коса в области от вторична коса.

При хронична холестаза може да идентифицира следи от надраскване, пигментация причинено от прекомерно отлагане на пръстите промени меланин като кълки, ксантома на клепачите (ксантелазма) и екстензорни повърхности на гънките на дланите и Хиперкератозата.

Пигментацията и язви на гърдите се появяват с някои форми на вродена хемолитична анемия.

Трябва да се внимава за възлите на кожата, които могат да бъдат злокачествен тумор. При множествена венозна тромбоза се изключва рак на панкреаса. Едемът на глезените може да показва цироза, както и обструкцията на долната вена кава с тумор на черния дроб или панкреаса.

Проучете корема. Разширяването на пери-очните вени е признак на повишено кръвообращение в порталната венозна система (обикновено поради цироза). Асцитът може да се развие в резултат на цироза на черния дроб или злокачествен тумор. При значително увеличен, неравен черен дроб вероятността от рак на този орган е висока. Малкият размер на черния дроб показва тежък хепатит или цироза и може да изключи екстрахепатална холестаза, при която черният дроб е увеличен и има гладка повърхност. При пациенти с алкохолизъм, мастен черен дроб и цироза може да причини равновесие. Краят на черния дроб е болезнен с хепатит, застойна сърдечна недостатъчност, алкохолизъм, бактериален холангит и понякога с тумори. Артериалният шум над черния дроб показва остър алкохолен хепатит или първичен рак на черния дроб.

При холедолитиаза болката на жлъчния мехур и симптомът на Мърфи са възможни. Усещането за уголемяване на жлъчния мехур, понякога видимо в десния хипохондриум, изисква изключването на рак на панкреаса.

Абдоминалната кухина трябва внимателно да се изследва, за да се изключи първичният тумор. Ректалното изследване е задължително.

Урина и изпражнения. Билерубинурията е ранен признак на вирусен хепатит и лекарствена жълтеница. Липсата на уробилиноген в урината позволява да се приеме пълна обструкция на общия жлъчен канал. Дългата уропилинонурия, при която няма установен билирубин, показва хемолитична жълтеница.

Столът Aholichny, който съществува дълго време, потвърждава диагнозата за запушване на жлъчката. При положителна проба за скрита кръв се изключва ракът на панкреасната ампула на черния дроб, панкреаса, червата и порталната хипертония.

Биохимични параметри на серума

Повишеният серумен билирубин потвърждава наличието на жълтеница, позволява да се преценява неговата интензивност и да се наблюдава динамиката му. Ако активността на алкалната фосфатаза е повече от 3 пъти по-висока от нормалното, активността на GGTP се увеличава и няма признаци на костни увреждания, вероятността за холестаза е много висока; висока активност на алкалната фосфатаза също се наблюдава при не-цироза.

Нивата на албумин и глобулини в серума по време на краткосрочна жълтеница леко се различават. При по-дълга жълтеница в черния дроб, нивото на албумина намалява и глобулинът се увеличава. В холестатично жълтеница (електрофореза) се открива отглеждане на ₂ - и б-глобулин, и с чернодробно-клетъчен жълтеница - г-глобулин.

При хепатита активността на серумните трансаминази се увеличава повече, отколкото при холестатична жълтеница. Значително преходно повишаване на активността на трансаминазите понякога се наблюдава при остра запушване на жлъчните канали с камък.

Клинично изследване на кръвта

Жълтеницата на чернодробните клетки се характеризира с намаляване на броя на левкоцитите с относителна лимфоцитоза. При алкохолен и тежък вирусен хепатит е възможна полиморфонуклеарна левкоцитоза. Броят на левкоцитите се увеличава при остър холангит и тумори. За подозира хемолиза брои броя на ретикулоцити, кръв намазка изследва определи осмотична устойчивост на еритроцитите, Coombs получаване тествана проба костен мозък.

С увеличаване на анализа на протромбиновото време се провежда с витамин К,: неговата интрамускулно приложение на 10 мг в продължение на 3 дни води до нормализиране на протромбиновото време в холестаза, а когато се появи жълтеница чернодробна клетка значителна промяна.

Рутинни диагностични тестове

Клиничното изследване на пациенти с жълтеница може да бъде приписано на една от следните групи: пациенти с чернодробно-клетъчна жълтеница; пациентите, които причиняват жълтеница, са злокачествен тумор; пациенти, които не могат да изключат екстрахепатична обструкция на жлъчния тракт; пациенти, при които вероятността от екстрахепатична обструкция на жлъчния тракт е голяма. Допълнителното изследване зависи от групата, на която пациентът е назначен, както и от пригодността на лечебното заведение, степента на риска от диагностичната процедура и нейната цена.

При малък брой пациенти с екстрахепатална жлъчна обструкция, интрахепаталната холестаза е погрешно диагностицирана; много по-често при пациенти с вътрехепатални лезии погрешно се диагностицира екстрахепатална обструкция на жлъчните пътища.

Въз основа на историята, изследването, клиничните и биохимичните кръвни тестове, получени през първите 6 часа след хоспитализацията, бяха разработени компютърни диагностични модели. По отношение на ефективността, те не са по-ниски от диагностиката, извършена от хепатолога, и надминават диагностиката, извършена от общопрактикуващ лекар. Честотата на установяване на правилните диагнози въз основа на компютърния алгоритъм е била 70%, което съвпада с резултатите от изследването от опитен хепатолог, но последният изисква по-малко информация.

Рентгеново изследване

Проучване радиография на гърдите се извършва за откриване на тумори и техните метастази, както и нарушения на контура на купол и дясната високо стоящи диафрагмата причинена от увеличаване на черния дроб или наличието в него на възли.

Визуализиране на жлъчните пътища

Индикация за използването на методи за визуализиране на жлъчните пътища е холестаза. Първо, чернодробно-клетъчната жълтеница се диференцира от обструктивна жълтеница, причинена от обструкция на общия жлъчен канал и изискваща хирургично лечение. Изборът е ултразвук (ултразвук) или изчислена томография (CT), който може да определи дали са разширени вътрехепаталните жлъчни пътища. След това, според указанията, се извършва ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография или перкутанна трансхепатична холангиография.

Маркери на вирусен хепатит

Серологичното изследване позволява определянето на маркери на HAV и HBV, както и на CMV и EBV. Анти-HCV може да се открие само 2-4 месеца след инфекцията.

Пункционная биопсия печени

При остра жълтеница, необходимостта от чернодробна биопсия е рядка; тя се извършва главно при пациент с неясна диагноза и с подозрение за интрахепатален генезис на жълтеница. Наличието на жълтеница увеличава риска от биопсия. Най-сигурният е иглата биопсия Mengini. Тежката жълтеница не е противопоказание за чернодробна биопсия.

Когато нарушения на кръвосъсирването, като конвенционален перкутанна биопсия е опасно в такива случаи се прибягва до transyugulyarnoy биопсия или биопсия на CT или ултразвук с оловна пломба на пункция канал.

Диагностиката на острия вирусен хепатит обикновено не създава трудности. Най-трудно е диагнозата жълтеница при холестаза. Въпреки това, в повечето случаи, опитен histologist може да различи една снимка на чернодробна холестаза, като наркотици или поражение на първична билиарна цироза, промените, причинени от запушване на общия жлъчен канал. Въпреки това, самата причина за холестаза може да бъде установена само с много по-малко сигурност.

Лапароскопия

Тъмнозеленият цвят на черния дроб и разширеният жлъчен мехур поддържат екстрахепаталната жлъчна обструкция. Лапароскопията може също да открива туморни възли и да извършва биопсията си под визуален контрол. При хепатит черният дроб е жълто-зелен; Цирко-промененият черен дроб има характерен външен вид. Лапароскопията не позволява да се разграничи екстрахепаталната жлъчна обструкция, особено причинена от рак на големи жлъчни пътища, и интрахепатална холестаза, причинена от лекарства.

По време на проучването е необходимо да се получат чернодробни снимки. При жълтеница перитонеоскопията е по-безопасна от пробивната чернодробна биопсия, но ако е необходимо, тези два метода могат да бъдат комбинирани.

Тествайте с преднизолон

Когато чернодробно-клетъчен жълтеница цел 30 мг преднизон дневно за 5 дни намалява нивото на билирубин в пробата 40. Това е ефективен при диагностициране изпълнение холестатично хепатит A (диагноза е установен в отсъствието на серумни маркери за HBV).

"Избелване" ефект с кортикостероиди не може да обясни промените в живота на еритроцитите (отразяващи промени в катаболизма на хемоглобин), или освобождаване на уробилиноген в изпражненията и урината, или билирубин в урината. Може би обменът на билирубин в този случай се проявява по различен метаболитен път.

Лапаротомия

Жълтеницата рядко изисква спешна хирургия. При съмнение за диагнозата е препоръчително да продължи изследването, тъй като диагностичната лапаротомия е свързана с висок риск от развитие на остра чернодробна или бъбречна недостатъчност. Забавянето в операцията рядко уврежда пациента

[1], [2], [3], [4]