Субептична (механична) жълтеница

В сърцето на субхепаталната (механична) жълтеница е нарушение на изтичането на жлъчката от екстрахепаталните жлъчни пътища поради нарушаване на тяхната проходимост. Следователно, има нарушение на освобождаването на свързания (конюгиран) билирубин чрез екстрахепаталните жлъчни пътища и неговата регургитация (връщане в кръвта). Регургирането на жлъчката възниква първоначално на нивото на интрахепаталните жлъчни пътища, дължащо се на повишено налягане в жлъчното дърво и след това на нивото на хепатоцитите.

Причини за подхранена жълтеница:

• Обтуриране на чернодробните и обикновените жлъчни пътища (камъни, подуване, паразити, възпаление на лигавицата с последваща склероза);
• (Чернодробна налягане и общата жлъчния канал от външната страна (умре подуване на панкреаса, жлъчния мехур, увеличени лимфни възли, панкреаса кисти, склерозиращ хроничен панкреатит);
• компресиране на общия жлъчен канал с постоперативни белези, шпайкове;
• атрезия (хипоплазия) на жлъчните пътища;
• обтурация на големи интрахепатални жлъчни пътища с чернодробна ехинококоза, първичен и метастатичен рак на черния дроб, вродени кисти.

Основните характеристики на субхепаталната (механична) жълтеница:

• най-често се среща при хора над 40 години, като най-често жълтеница с туморен произход (40%) и поради холелитиаза (30-40%);
• развитието на жълтеницата се предхожда от болка. При холелитиаза болката е остра, пароксизмална, локализирана в десния хипохондриум, излъчваща в областта на дясната страна на шията, рамото, ръцете, гърдите. Често болката от подобно естество се забелязва многократно, след което се появява жълтеница.

При жълтеница с туморен произход болката настъпва дълго преди жълтеницата, локализирана главно в епигастриум, хипохондрия, може да бъде по-малко интензивна, често има постоянен характер. При 20% от пациентите болката може да отсъства;

• характеризираща се с наличие на диспептични разстройства.

Диспептичните разстройства (гадене, повръщане) имат краткосрочен характер при доброкачествена жълтеница, т.е. Се появяват малко преди появата на жълтеница; с жълтеница, причинена от злокачествен тумор, те продължават дълго време в периода преди жлъчката.

Липсата на апетит с доброкачествена механична жълтеница се появява малко преди жълтеницата, а злокачественото - липсата на апетит, се появява дълго преди жълтеницата;

• намаляването на телесното тегло е по-характерно за злокачествената субхепатална жълтеница и малка характеристика на доброкачествена;
• повишена телесна температура; с доброкачествена жълтеница, дължаща се на инфекция на жлъчните пътища, с злокачествен - поради процеса на много тумор;
• изразен сърбеж на кожата;
• има явна жълтеница от зеленикав оттенък;
• със значителна и продължителна холестаза, има значително увеличение на черния дроб;
• слезката не е увеличена;
• обструктивна жълтеница поради тумор pancreatoduodenal зона е придружено от увеличаване на жлъчния мехур (знак на Courvoisier), този симптом рядко се случва и при доброкачествена жълтеница (камък в choledochus дуктус);
• Хипербилирубинемията е силно изразена поради директния (конюгиран) билирубин;
• urobilin в урината липсва;
• стерикобилинът в изпражненията липсва (ахалия от изпражнения);
• билирубин се определя в урината;
• синдром цитолиза (повишаване на кръвното ALT, pechenochnospetsificheskih ензими алдолаза) в началото на жълтеница може да отсъства, но след това е възможно външен вид, но по-слабо изразена форма, отколкото в чернодробна жълтеница;
• регистрирани лабораторни признаци на холестаза: увеличение в алкална фосфатаза кръв, гама-GTP, холестерол, жлъчни киселини, 5-нуклеотидаза, левцин аминопептидаза;
• Ултразвукът разкрива камъни в жлъчния тракт или тумора на панкреатодуденалната зона. С холестаза се проявяват признаци на ехографски синдром на билиарна хипертония, разширяване на общия жлъчен канал (повече от 8 mm) с екстрахепатална холестаза; уголемяване на вътрехепаталните жлъчни пътища под формата на стелатни "жлъчни езера".

Основните клинични прояви на злокачествени тумори, причиняващи субхепатална жълтеница

Рак на главата на панкреаса

При рак на тази локализация, жълтеницата се наблюдава в 80-90% от случаите. Характерните клинични признаци на рак на панкреаса са следните:

• болестта е по-честа при мъжете на възраст над 40 години;
• преди появата на жълтениците, загрижени за намаляване на апетита, болка в горната половина на корема (те постепенно придобиват постоянен характер), загуба на тегло, сърбеж на кожата;
• при 10% от пациентите жълтеницата се появява без друга предходна субективна и обективна симптоматика;
• жълтеница интензивна, има всички признаци, характерни за субхепаталната жълтеница; когато се появява, тя бързо расте и придобива зеленикаво-сив или тъмно маслинен цвят;
• 30-40% от пациентите с положителен симптом Courvoisier - осезаем голям и безболезнено жлъчния мехур, което се причинява от пълно затваряне на общата жлъчния канал и натрупването на жлъчна в пикочния мехур;
• увеличаването на черния дроб поради задръствания на жлъчката; когато туморът метастазира до черния дроб, последният става глубезко;
• в широко разпространени случаи туморът се усеща в епигастричния регион;
• характерна анемия, левкоцитоза, повишен ESR, повишена телесна температура;
• polypositional при радиологично изследване на стомаха и дванадесетопръстника 12 Идентифицира компенсации, вдлъбнатини и деформацията на тези органи, разширение линия 12 язва на дванадесетопръстника, язва инфилтрация и стена;
• duodenography по изкуствен хипотония (пълнене дванадесетопръстника 12 през дванадесетопръстника тръба след предварително интравенозно приложение на 2 мл от 0.1% разтвор на атропин сулфат) разкрива вдлъбнатина върху вътрешната стена на дванадесетопръстника 12 (поради увеличението на главата на панкреаса), двойно-медиалната стена;
• Ултразвуковата, компютърна и магнитно-резонансна томография разкриват тумор в главата на панкреаса;
• сканирането на панкреаса с радиоактивен 75S-метионин разкрива фокален дефект на натрупване на изотопи в главната област;
• ретроградна холангиопанкреатография - сравнително точен метод за диагностициране на рак на панкреаса. С гъвкав duodenofibroskopa контрастно средство чрез специален катетър се въвежда в основната панкреаса канал и клонът, направете рентгенова, които са открити "изрезки" (празни) и дуктални лезии тумор инфилтрация, деградация на основните пасажи на основната панкреаса канал.

Мастен рак на гърдата

При рак на зърното на големия дутоден (faterovaya) са характерни следните характеристики:

• заболяването е по-често при мъже на възраст 50-69 години;
• появата на жълтеница се предхожда от загубата на тегло на пациентите;
• развитието на жълтеница се случва постепенно, без болка и без остър нарушение на общото състояние. При по-нататъшно прогресиране на заболяването се появяват болки в горната половина на корема;
• жълтеницата има всички признаци на posthepatic (механични), но в началния период тя може да бъде непълна и урината заедно с билирубина се определя от urobilin;
• Често жълтеницата се характеризира с повтарящ се (неравномерен) курс, периодите на увеличаване на жълтеницата се заменят с периоди на нейното намаляване. Намаляването на интензитета на жълтеницата се обяснява с намаляването на отока и възпалението в туморната област или нейното разпадане;
• черният дроб е увеличен;
• симптом на Courvoisier;
• възпаленият оток може да бъде усложнен от чревно кървене;
• флуороскопията на дванадесетопръстника разкрива промените, характерни за тумора на мастната зърна: пълнене с дефект или персистираща, груба деформация на стената на дванадесетопръстника;
• карциномът на голямата дуоденална нипела се разкрива по време на дуонезекопията. По време на ендоскопията се извършва биопсия на лигавиците, за да се изясни диагнозата.

За диагностиката могат да се използват ултразвукови, компютърни и магнитно-резонансни изображения.

Рак на жлъчния мехур

Ракът на жлъчния мехур води до развитие на субхепатална жълтеница, когато туморният процес се разпространява в черния дроб и жлъчните пътища (общ чернодробен канал, холеохол). Като правило, ракът на жлъчния мехур се среща на фона на предишния хроничен калциев или некалкулитен холецистит. При повечето пациенти в ранните стадии на заболяването е леко симптоматично. Някои пациенти с ранни признаци могат да имат болка в областта на жлъчния мехур, горчивина, горчивина в устата. Тези симптоми са трудни за разграничаване от баналните прояви на калциев холецистит. Анорексия, загуба на тегло, субхепатична (обструктивна) жълтеница, осезаем плътен тумор в областта на жлъчния мехур са признаци за мащабен туморен процес.

За диагностициране на рак на жлъчния мехур, ултразвук, компютърна и магнитно-резонансна томография играят важна роля.

Първичен рак на черния дроб

Следните клинични и лабораторно-инструментални симптоми са характерни за първичния рак на черния дроб:

• заболяването често се развива при мъжете, най-вече на 40-50 години;
• Развитието на рак обикновено се предхожда от цироза;
• пациентите се притесняват от нарастващата обща слабост, загуба на тегло, липса на апетит, болка в правилния хипохондриум с постоянен характер; висока телесна температура с втрисане;
• развиват постоянна интензивна жълтеница; той често има субхепатален (механичен) характер поради компресия на вътрехепаталния жлъчен тракт, придружен от сърбеж;
• хепатомегалия се произнася, черният дроб расте много бързо, повърхността му е грудка, консистенцията е много плътна ("каменист черен дроб");
• устойчив асцит, рефрактерно на терапията, при много пациенти се развива едновременно с появата на жълтеница;
• епизоди на спонтанна хипогликемия са възможни, често се повтарят многократно, тя силно измива, може да се развие хипогликемична кома;
• лабораторни данни: анемия (въпреки това е възможно еритроцитозата да се дължи на факта, че туморът може да доведе до еритропоетин), левкоцитоза, повишен ESR; Хипербилирубинемия с преобладаващо повишаване на кръвните нива на конюгирания билирубин; нормо- или хипогликемия; повишаване на кръвните нива на аланин аминотрансфераза, алкална фосфатаза, жлъчни киселини е характерно за откриването на а-фетопротеин в кръвта;
• Ултразвуковата, компютърната и магнитната резонансна томография, радиоизотопното сканиране на черния дроб разкриват фокално увреждане на черния дроб.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]