Жълтеница - диагноза

Внимателно събраната анамнеза, клиничният и лабораторният преглед, както и биохимичните и клиничните кръвни изследвания са от голямо значение за установяване на диагнозата жълтеница. Необходим е анализ на изпражненията, който трябва да включва анализ за окултна кръв. При изследване на урината трябва да се изключи повишаване на билирубина и уробилиногена. Допълнителни методи на изследване - ултразвуково изследване (УЗ), чернодробна биопсия и холангиография (ендоскопска или перкутанна) - се използват според показанията в зависимост от вида на жълтеницата.

Първоначални етапи на диагностика на жълтеница

• Анамнеза и физикален преглед
• Анализ на урина и изпражнения
• Серумни биохимични параметри
• Билирубин, AST, ALP, GGTP, Албумин
• Количествено определяне на имуноглобулини
• Общи клинични кръвни показатели
• Ниво на хемоглобин, брой на белите кръвни клетки, брой на тромбоцитите
• Кръвна намазка
• Протромбиново време (преди и след интрамускулно приложение на витамин К)
• Рентгенова снимка на гръдния кош

Анамнеза

Определя се професията на пациента; особено важно е да се установи дали работата на пациента е свързана с контакт с плъхове, които са носители на лептоспироза (болест на Weil), или с консумация на алкохол.

Националността на пациента е важна. Например, хора от средиземноморските страни, Африка или Далечния изток може да са заподозрени като носители на HBV и HCV.

При изучаване на фамилната анамнеза се вземат предвид жълтеница, хепатит, анемия, както и спленектомия и холецистектомия при близки роднини. Утежнената фамилна анамнеза улеснява диагностицирането на хемолитична жълтеница, наследствена хипербилирубинемия, хепатит и холелитиаза.

Те установяват дали е имало контакти с пациенти с жълтеница, особено в детски градини, лагери, болници и училища, с пациенти в отделения за хемодиализа и наркозависими. Диагностична стойност може да се придаде на индикации за инжекции през последните 6 месеца, например кръвопреливания или плазмени кръвни проби, прилагане на лекарства, туберкулинов тест, татуировки и стоматологични интервенции. Важни са също индикациите за консумация на ракообразни, както и пътуване до региони, ендемични за хепатит. Те установяват дали пациентът приема лекарства, които могат да причинят жълтеница.

Анамнеза за диспепсия, билиарни колики и непоносимост към мазнини предполага холедохолитиаза.

Развитието на жълтеница след операции на жлъчните пътища е възможно при останали камъни, травматично стриктуриране на жлъчния канал, както и при хепатит. Причината за жълтеница след отстраняване на злокачествени новообразувания могат да бъдат метастази в черния дроб.

Жълтеницата при алкохолизъм обикновено е съпроводена със симптоми като анорексия, сутрешно гадене, диария и леко повишаване на телесната температура. Възможна е и болка в уголемения черен дроб.

Постоянното влошаване на общото състояние и намаляването на телесното тегло са характерни за злокачествен тумор.

Характерът на началото на заболяването е изключително важен. Началото с гадене, анорексия, отвращение към цигарите (при пушачите), както и развитието на жълтеница в рамките на няколко часа и бързото ѝ прогресиране, карат човек да се съмнява в вирусен хепатит или лекарствено предизвикана жълтеница. Холестатичната жълтеница се развива по-бавно, често е съпроводена с упорит сърбеж. Треска с втрисане е характерна за холангит, свързан с камъни или стриктура на жлъчните пътища.

Няколко дни преди развитието на хепатоцелуларна или холестатична жълтеница, урината потъмнява, а изпражненията стават светли. При хемолитична жълтеница цветът на изпражненията не се променя.

При хепатоцелуларната жълтеница общото състояние на пациента страда значително; при холестатична жълтеница единственото оплакване може да бъде сърбеж или жълтеница, а симптомите се дължат на основното заболяване, което е причинило запушването.

Леката персистираща жълтеница с различна интензивност предполага хемолиза. При цироза жълтеницата обикновено е умерена, варира по интензивност и не е съпроводена с промяна в цвета на изпражненията, но с добавянето на остър алкохолен хепатит жълтеницата може да бъде интензивна с промяна в цвета на изпражненията.

Болката при жлъчни колики може да продължи няколко часа, по-рядко е периодична. Болката в гърба или в епигастралната област може да бъде причинена от рак на панкреаса.

Анкета

Възраст и пол. Жлъчните камъни са по-чести при жени на средна възраст със затлъстяване, които са родили. Разпространението на вирусен хепатит А намалява с възрастта, но тази тенденция не се наблюдава при вирусен хепатит B и C. Вероятността от запушване на жлъчните пътища от злокачествен тумор се увеличава с възрастта. Лекарствено предизвиканата жълтеница при деца е много рядка.

Преглед. Анемията може да показва хемолиза, тумор или цироза. Ако има значително намаляване на телесното тегло, трябва да се подозира тумор. При хемолитична жълтеница кожата е бледожълта, при хепатоцелуларна жълтеница - с оранжев оттенък, а при продължителна жлъчна обструкция става зелена. При рак на панкреаса пациентите често се прегърбват. При пациенти с алкохолизъм могат да се наблюдават стигми на чернодробна цироза. Особено внимание се обръща на органите, в които може да се локализира източникът на чернодробни метастази (млечни жлези, щитовидна жлеза, стомах, дебело черво и ректум, бели дробове), както и на състоянието на регионалните лимфни възли.

Психично състояние. Леко понижение на интелигентността с минимални промени в личността предполага хепатоцелуларна жълтеница. Появата на миризма на черен дроб и „пляскащ“ тремор показва възможността за развитие на чернодробна кома.

Кожни промени: Синините могат да показват нарушение на кръвосъсирването. Тромбоцитопенията, която се появява при цироза, може да се прояви като пурпура по предмишниците, аксилите или пищялите. Други кожни промени при цироза включват паяжиновидни вени, палмарен еритем, бели нокти и косопад в области на вторичен растеж на окосмяването.

При хронична холестаза могат да се открият следи от надраскване, пигментация, причинена от прекомерно отлагане на меланин, „бухалка“ на пръстите, ксантоми по клепачите (ксантелазма), екстензорните повърхности и в гънките на дланите, както и хиперкератоза.

Пигментация и язви по пищялите се появяват при някои форми на вродена хемолитична анемия.

Кожните възли трябва да се разглеждат внимателно, тъй като могат да бъдат злокачествени. В случай на множествени венозни тромбози, ракът на тялото на панкреаса се изключва. Подутите глезени могат да показват цироза, както и запушване на долната празна вена от тумор на черния дроб или панкреаса.

Коремен преглед. Разширяването на пъпните вени е признак за повишена колатерална циркулация в системата на порталната вена (обикновено поради цироза). Асцитът може да се развие в резултат на цироза на черния дроб или злокачествен тумор. При значително уголемен, бучкист черен дроб има голяма вероятност за рак на този орган. Малкият черен дроб показва тежък хепатит или цироза и ни позволява да изключим екстрахепаталната холестаза, при която черният дроб е уголемен и има гладка повърхност. При пациенти с алкохолизъм, мастният черен дроб и цирозата могат да причинят равномерното му уголемяване. Ръбът на черния дроб може да бъде болезнен при хепатит, застойна сърдечна недостатъчност, алкохолизъм, бактериален холангит, а понякога и при тумори. Артериалният шум над черния дроб показва остър алкохолен хепатит или първичен рак на черния дроб.

При холедохолитиаза са възможни болка в жлъчния мехур и симптом на Мърфи. Палпируем уголемен жлъчен мехур, понякога видим в десния хипохондриум, изисква изключване на рак на панкреаса.

Коремната кухина трябва да бъде внимателно изследвана, за да се изключи първичен тумор. Ректално изследване е задължително.

Урина и изпражнения. Билирубинурията е ранен признак на вирусен хепатит и лекарствено-индуцирана жълтеница. Липсата на уробилиноген в урината предполага пълна запушване на общия жлъчен канал. Дългосрочната уробилиногенурия, при която билирубинът липсва в урината, показва хемолитична жълтеница.

Ахоличните изпражнения, които персистират дълго време, потвърждават диагнозата билиарна обструкция. Положителният тест за окултна кръв изключва рак на хепатопанкреатичната ампула, панкреаса, червата и порталната хипертония.

Серумни биохимични параметри

Повишаването на нивото на серумния билирубин потвърждава наличието на жълтеница, позволява ни да преценим нейната интензивност и да наблюдаваме нейната динамика. Ако активността на алкалната фосфатаза е повече от 3 пъти по-висока от нормалната, активността на GGT е повишена и няма признаци на костно увреждане, вероятността от холестаза е много висока; висока активност на алкалната фосфатаза се наблюдава и при небилиарна цироза.

Нивата на серумния албумин и глобулини се променят леко при краткотрайна жълтеница. При по-дълготрайна хепатоцелуларна жълтеница нивата на албумин намаляват, а глобулините се увеличават. Електрофорезата разкрива повишаване на _α2- и β-глобулините при холестатична жълтеница и на γ-глобулините при хепатоцелуларна жълтеница.

При хепатит активността на серумните трансаминази се повишава в по-голяма степен, отколкото при холестатична жълтеница. Значително преходно повишаване на трансаминазната активност понякога се наблюдава при остра запушване на жлъчните пътища от камък.

Клиничен кръвен тест

Хепатоцелуларната жълтеница се характеризира с намаляване на броя на левкоцитите с относителна лимфоцитоза. При алкохолен и тежък вирусен хепатит е възможна полиморфонуклеарна левкоцитоза. Броят на левкоцитите се увеличава при остър холангит и тумори. При съмнение за хемолиза се преброява броят на ретикулоцитите, изследва се кръвна натривка, определя се осмотичната резистентност на еритроцитите, провежда се тест на Кумбс и се изследва костният мозък.

При повишаване на протромбиновото време се провежда тест с витамин К: интрамускулното му приложение в доза от 10 mg в продължение на 3 дни води до нормализиране на протромбиновото време при холестаза, докато при чернодробно-клетъчна жълтеница не настъпват съществени промени.

Рутинни диагностични тестове

Клиничният преглед на пациенти с жълтеница ни позволява да ги класифицираме в една от следните групи: пациенти с хепатоцелуларна жълтеница; пациенти, чиято жълтеница е причинена от злокачествен тумор; пациенти, при които не може да се изключи екстрахепатална билиарна обструкция; пациенти, при които вероятността от екстрахепатална билиарна обструкция е висока. Допълнителното изследване зависи от групата, към която е разпределен пациентът, както и от оборудването на лечебното заведение, степента на риск на диагностичната процедура и нейната цена.

Малък брой пациенти с екстрахепатална билиарна обструкция са погрешно диагностицирани с интрахепатална холестаза; по-често пациенти с интрахепатално заболяване са погрешно диагностицирани с екстрахепатална билиарна обструкция.

Компютърно-диагностичните модели са разработени въз основа на анамнезата, прегледа, клиничните и биохимичните кръвни изследвания, получени през първите 6 часа след хоспитализацията. По ефективност те не отстъпват на диагностиката, извършена от хепатолог, и превъзхождат диагностиката, извършена от общопрактикуващ лекар. Честотата на установяване на правилни диагнози въз основа на компютърния алгоритъм е 70%, което съвпада с резултатите от прегледа от опитен хепатолог, но последният изисква по-малко информация.

Рентгеново изследване

Рентгенова снимка на гръдния кош се извършва за откриване на тумори и техните метастази, както и неравности в контура на десния купол и висока диафрагма, причинени от уголемен черен дроб или наличие на възли в него.

Визуализация на жлъчните пътища

Показанието за използване на методи за визуализация на жлъчните пътища е холестаза. На първо място, хепатоцелуларната жълтеница се диференцира от обструктивна жълтеница, причинена от запушване на общия жлъчен канал и изискваща хирургично лечение. Методът на избор е ултразвук (УЗ) или компютърна томография (КТ), които ни позволяват да определим дали интрахепаталните жлъчни пътища са разширени. След това, според показанията, се извършва ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография или перкутанна трансхепатална холангиография.

Маркери за вирусен хепатит

Серологичните тестове могат да открият маркери на HAV и HBV, както и CMV и EBV. Анти-HCV могат да бъдат открити само 2-4 месеца след инфекцията.

Биопсия на черния дроб

При остра жълтеница, чернодробната биопсия рядко е необходима; тя се извършва главно при пациенти с неясна диагноза и съмнение за интрахепатален генезис на жълтеницата. Наличието на жълтеница увеличава риска от биопсия. Биопсията с игла Менгини се счита за най-безопасната. Тежката жълтеница не е противопоказание за чернодробна биопсия.

В случаи на нарушения на кръвосъсирването, извършването на конвенционална перкутанна биопсия е опасно; в такива случаи се прибягва до трансюгуларна биопсия или биопсия под КТ или ултразвуков контрол със запечатване на пункционния канал.

Диагнозата на острия вирусен хепатит обикновено е лесна. Най-трудната диагноза е жълтеница при холестаза. Въпреки това, в повечето случаи опитен хистолог може да различи картината на интрахепаталната холестаза, например при лекарствено-индуцирано увреждане или първична билиарна цироза, от промените, причинени от запушване на общия жлъчен канал. Самата причина за холестаза обаче може да се установи само с много по-малка сигурност.

Лапароскопия

Тъмнозеленият цвят на черния дроб и уголеменият жлъчен мехур показват екстрахепатална билиарна обструкция. Лапароскопията позволява също откриване на туморни възли и тяхната биопсия под визуален контрол. При хепатит черният дроб е жълто-зелен; циротичният черен дроб има характерен вид. Лапароскопията не позволява разграничаване между екстрахепатална билиарна обструкция, особено поради рак на големите жлъчни пътища, и интрахепатална холестаза, причинена от лекарства.

По време на прегледа е необходимо да се получат изображения на черния дроб. В случай на жълтеница, перитонеоскопията е по-безопасна от пункционната чернодробна биопсия, но ако е необходимо, тези два метода могат да се комбинират.

Преднизолонов тест

При хепатоцелуларна жълтеница, предписването на 30 mg преднизолон дневно в продължение на 5 дни води до 40% намаление на нивата на билирубина. Този тест е ефективен при диагностициране на холестатичния вариант на хепатит А (диагнозата се поставя при липса на HBV маркери в серума).

„Избелващият“ ефект на кортикостероидите не може да се обясни с промени в живота на червените кръвни клетки (отразяващи промени в катаболизма на хемоглобина) или с екскрецията на уробилиноген с изпражненията и урината или билирубин с урината. Възможно е метаболизмът на билирубина да се осъществява по различен метаболитен път.

Лапаротомия

Жълтеницата рядко изисква спешна операция. Ако диагнозата е под съмнение, препоръчително е да се продължи изследването, тъй като диагностичната лапаротомия е свързана с висок риск от развитие на остра чернодробна или бъбречна недостатъчност. Забавянето на операцията рядко причинява вреда на пациента.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]