Портална хипертония: диагноза

Визуализиране на системата на порталната вена

Неинвазивни методи

Неинвазивните методи на изследване позволяват да се определи диаметърът на порталната вена, наличието и тежестта на обезпеченото кръвообращение. Трябва да обърнете внимание на наличието на обширни формации. Изследванията започват с най-прости методи - ултразвук и / или CT. След това, ако е необходимо, прибягвайте до по-сложни методи за визуализация на съдовете.

1. Ултразвуков преглед

Необходимо е да се изследва черния дроб в надлъжната посока, по протежение на дъгата на реброто и в напречния, в епигастричния участък. Обикновено винаги можете да видите портала и горните мезентерични вени. По-трудно е да видите слизеста вена.

При увеличаване на размера на порталната вена може да се приеме портална хипертония, но този симптом не е диагностичен. Откриването на гаранции потвърждава диагнозата на порталната хипертония. Ултразвукът може надеждно да диагностицира тромбозата на порталната вена, като в лумена понякога е възможно да се идентифицират области с повишена ехогенност, дължащи се на наличието на тромби.

Предимството на ултразвука преди CT е способността да се получи напречно сечение на органа.

Доплеров ултразвук

Доплеровият ултразвук може да разкрие структурата на порталната вена и чернодробната артерия. Резултатите от проучването зависят от задълбочен анализ на детайлите на изображението, техническите умения и опита. Трудности възникват при изследването на циротично променен черен дроб с малки размери, както и при хора със затлъстяване. Качеството на визуализацията се увеличава с цветно доплерово картографиране. Правилно извършеният доплеров ултразвук може да диагностицира обструкцията на порталната вена както надеждно, колкото и ангиографията.

Клинично значение на доплеровия ултразвук

Gate vein

• проходимост
• Хепатофугален кръвоток
• Анатомични аномалии
• Пропускливостта на портосистемните шънтове
• Остри нарушения на кръвния поток

Чернодробна артерия

• Проходност (след трансплантация)
• Анатомични аномалии

Чернодробни вени

• Идентифициране на синдрома на Budda-Chiari

При 8.3% от случаите на чернодробна цироза с ултразвук Доплер се установява хепатофугален кръвоток през портала, далака и горните мезентерични вени. Тя съответства на тежестта на курса на цироза на черния дроб и наличието на признаци на енцефалопатия. Кървенето от варикозни вени е по-често при хепатопеталния кръвоток.

Доплеровият ултразвук може да открие аномалии на вътрехепатичните клонове на порталната вена, което е важно при планирането на хирургическата намеса.

С помощта на цветен доплер картографиране е полезна за идентифициране на порто шънт, включително и след transyugulyarnogo интрхепаталните портосистемно плъзгащи използване стентове (TVPSH), както и посоката на кръв по тях. Освен това е възможно да се идентифицират естествените вътрешночервени портосистемни шънтове.

Цветното Доплер е ефективно при диагностицирането на синдрома на Буда-Циари.

Чернодробната артерия е по-трудно да се открие от чернодробната вена, поради по-малкия й диаметър и дължина. Независимо от това, двустранен ултразвук е основният метод за оценка на проходимостта на чернодробната артерия след чернодробна трансплантация.

Двустранен ултразвук се използва за определяне на порталния кръвоток. Средната линейна скорост на кръвния поток през порталната вена се умножава по площта на нейното напречно сечение. Стойностите на кръвния поток, получени от различни оператори, могат да варират. Този метод е по-вероятно да бъде използван за откриване на остри, значими промени в кръвния поток, отколкото за мониториране на хроничните промени в порталната хемодинамика.

Скоростта на кръвния поток през порталната вена корелира с наличието на разширени разширени вени на хранопровода и техния размер. При цироза скоростта на кръвния поток през порталната вена обикновено намалява; при стойност под 16 см / се увеличава значително вероятността за развитие на портална хипертония. Диаметърът на порталната вена обикновено се увеличава; В този случай индексът на стагнация, т.е. Съотношението на площта на напречното сечение на порталната вена със средната скорост на кръвния поток по нея. Този индекс се увеличава при разширени вени и корелира с функцията на черния дроб.

Ултразвукови признаци на портална хипертония:

• увеличаване на диаметъра на портала, слезки вени и недостатъчно разширяване на порталната вена по време на вдъхновение. Диаметърът на порталната вена при изтичане обикновено е по-малък от 10 мм, при вдъхновение - 12 мм. Ако диаметърът на порталната вена е по-дълъг от 12 мм по време на издишването и почти не реагира с увеличаване на диаметъра при вдъхновение, това е безспорен признак на портална хипертония. Диаметърът на сливната вена при издишване е нормален до 5-8 мм, при вдишване - до 10 мм. Разширяването на диаметъра на сливната вена повече от 10 mm е надежден признак на портална хипертония;
• увеличаване на диаметъра на висшата мезентериална вена; в норма, диаметърът му при вдишване е до 10 мм, при издишване - до 2-6 мм. Увеличаването на диаметъра на висшата мезентериална вена и отсъствието на увеличение на диаметъра му при вдъхновение са по-надежден признак на портална хипертония, отколкото увеличаване на диаметъра на портала и слезките вени;
• реканализация на пъпната вена;
• порт-кавал, се определят стомашно-бъбречните анастомози.

2. Спленонанометрия се извършва след пробиване на далака с игла с диаметър 0,8 mm, която след това се свързва с воден манометър.

Обикновено налягането не надвишава 120-150 мм. Вод. Чл. (8.5-10.7 mm Hg).

Налягане 200-300 mm.vod.st. Показва умерена портална хипертония, 300-500 mm. Вод. Чл. И по-горе показва значителна хипертония.

3. Хепатоманометрията се извършва след пункция на черния дроб, независимо от положението на иглата в черния дроб, налягането в близост до синусоидите отразява налягането в порталната система. Вътрешночетното налягане обикновено е 80-130 мм вода. В случая на СР се увеличава с коефициент 3-4.
4. Портоманометрия - директно измерване на налягането в порталната система (портална вена) може да се извърши по време на лапаротомия, както и по време на трансмбилитична портография. В този случай, през буферната пъпна вена, в порталната вена се вкарва катетър. Условно, порталната хипертония е умерено изразена (порталното налягане е 150-300 мм вода) и се изразява рязко (порталното налягане е над 300 мм Hg).
5. Portomanometriya завършва portogepatografiey - през катетъра в порталната вена се инжектира контрастен материал, по този начин е възможно да се направи преценка за състоянието на съдово легло на черния дроб и интрахепаталните състав единица.
6. Спленопорфографията се извършва след спапланометония, чрез катетъра се инжектира контрастен агент в далака. Splenoportography дава представа за състоянието на splenitis- портал легло: неговата проходимост, разклоняване съдове портал система вена и черния дроб, наличието на анастомоза между слезката вена и ирис. При интрахепаталния блок на спленографата са видими само основните стволове на разклоняване на порталната вена. С екстрахепатичен блок, splenoportography позволява да се определи местоположението му.
7. Хепатофенографията и кавиографията са от решаващо значение за разпознаването на синдрома на Badka-Chiari.
8. Езофагоскопия и гастроскопия - позволяват да се идентифицират разширените вени на хранопровода и стомаха (при 69% от пациентите), което е надежден признак на портална хипертония.
9. Езофагография - откриването на разширени вени на хранопровода с помощта на флуороскопия и радиография. В този случай разширените с разширени вени езофагеални вени се дефинират като кръгови просветления под формата на верижни или разклоняващи се ивици. Едновременно с това се вижда разширението на вените в сърдечната част на стомаха. Изследванията трябва да се извършват с гъста бариева суспензия в позицията на пациента на гърба.
10. Ректономаскопията разкрива разширени вени в развитието на обезпечения по мезентериалния хемороиден път. Под лигавицата на ректума и сигмоидното дебело черво са видими варикозни вени с диаметър до 6 mm.
11. Селективната артериография (целякография и т.н.) рядко се използва, обикновено преди операцията. Методът позволява да се направи заключение за състоянието на кръвния поток в чернодробната артерия.
12. Компютърна томография

След въвеждане на контрастно вещество е възможно да се определи лумена на порталната вена и идентифициране на разширени вени, разположени в ретроперитонеума и perivisceral и paraesophageal. Разширените вени в хранопровода vybuhayut лумена, а това издуване след прилагането на контрастното вещество е по-забележима. Можете да идентифицирате пъпната вена. Разширените с разширени вени вени на стомаха се визуализират като пръстеновидни структури, които са неразличими от стомашната стена.

КТ с артериална портография позволява да се идентифицират начините за осигуряване на кръвообращението и артериовенозни шунтове.

13. Магнитно резонансно изображение

Магнитен резонанс (MRI) ви позволява ясно да визуализирате съдовете, тъй като те не участват в формирането на сигнала и да ги изучават. Използва се за определяне на лумена на шънтите, както и за оценка на порталния кръвоток. Данните за магнитната резонансна ангиография са по-надеждни от данните на Доплеров ултразвук.

14. Рентгенография на корема, позволява идентифицирането на асцит, хепато-спленомегалия и калцификация чернодробна и слезка артерии, главно калцификати багажника или клонове на порталната вена.

Рентгеновото изследване ви позволява да определите размера на черния дроб и далака. Понякога е възможно да се разкрие калцирана портална вена; Компютърната томография (CT) е по-чувствителна.

При инфаркти на червата при възрастни или при ентероколит при кърмачета понякога е възможно да се открият линейни сенки, причинени от натрупвания на газ в клоните на порталната вена, особено в периферните области на черния дроб; газът се образува в резултат на жизнената активност на патогенните микроорганизми. Появата на газ в порталната вена може да бъде свързана с дисеминирана вътресъдова коагулация. CT и ултразвук (ултразвук) откриват газ в порталната вена по-често, например с гноен холангит, при който прогнозата е по-благоприятна.

Томографията на несвързаната вена може да разкрие нейното увеличение, тъй като значителна част от обезпеченията влизат в нея.

Възможно е да се разшири сянката на лявата паравертебрална област поради страничното изместване на увеличената полу-недвоена вена на плеврата между аортата и гръбначния стълб.

При значително разширяване на вените на хранопровода, те се разкриват върху рентгеновите лъчи на гръдния кош като обемно образувание в медиастинума, разположен зад сърцето.

Проучете барий

Проучването с барий е до голяма степен остаряло след въвеждането на ендоскопски методи.

За изследване на хранопровода е необходимо малко количество барий.

Обикновено лигавицата на хранопровода има формата на дълги, тънки, равномерно разположени линии. Разширените с разширени вени вени на фона на равномерен контур на хранопровода изглеждат като дефекти в пълненето. Най-често те се намират в долната трета, но могат да се разпространят нагоре и да се появяват по цялата дължина на хранопровода. Откриването им се улеснява от факта, че те са разширени и с напредването на болестта, това разширяване може да стане значително.

Разширените вени на хранопровода почти винаги се съпровождат от разширяване на вените на стомаха, които преминават през сърдечната дейност и покриват дъното й; те имат вид на червей, така че може да бъде трудно да се различат от гънките на лигавицата. Понякога разширените с разширени вени вени на стомаха изглеждат като форма на лобовете в долната част на стомаха, наподобяващи раков тумор. Диференциалната диагноза може да помогне за контрастната портография.

15. Венография

Ако с цироза на черния дроб по някакъв начин се установи пропускливостта на порталната вена, не е необходимо потвърждаване с венография; това е показано при планирането на чернодробна трансплантация или операция върху порталната вена. Ако според сцинтиграфия се приеме тромбоза на порталната вена, тогава потвърждаването на диагнозата изисква венография.

Проходимостта на порталната вена е от голямо значение при диагностицирането на спленомегалия при деца и да се изключи инвазия в порталната вена на хепатоцелуларен карцином, разработен на фона на цироза.

Анатомичната структура на системата на порталната вена трябва да бъде изследвана преди операции като портосистемен манипулатор, резекция или чернодробна трансплантация. Възможно е да се наложи използването на венография, за да се потвърди проходимостта на наслагвания портосистемен шунт.

При диагностицирането на хроничната чернодробна енцефалопатия, важността на допълнителната циркулация в порталната вена е важна. Липсата на съпътстващо движение изключва тази диагноза.

Флебографията може също така да открие дефект в пълнежа на порталната вена или нейните клони, което показва компресиране чрез обемно образуване.

Портата вена на вените

Ако кръвният поток през порталната вена не е нарушен, тогава само слезката и порталните вени са в контраст. На кръстопътя на далака и горните мезентериални вени може да се открие дефект на пълнене, дължащ се на смесване на контрастна и нормална кръв. Размерът и курсът на слезката и порталните вени са подложени на значителни колебания. Вътре в черния дроб порталната вена постепенно се разклонява и диаметърът на клоните й намалява. След известно време прозрачността на чернодробната тъкан намалява поради запълването на синусоидите. При по-късни рентгенови снимки, чернодробните вени обикновено не се виждат.

При цироза на черния дроб, венерографската картина е доста променлива. Той може да остане нормален или на него могат да се видят множество съпътстващи съдове и значително изкривяване на модела на вътрехепаталните съдове (картината на "дървото през зимата".

Когато екстрахепатална обструкция, портал или слезката обструкция венозна кръв започва поток далеч от множество съдове, и свързване на далака слезката вена с диафрагмата, гръдния кош и коремната стена.

Интрахепаталните клони обикновено не излизат на светло, въпреки че с непрекъснат блокиране на порталния портал кръвта може да тече около запушената зона покрай байпасните съдове, които текат в отдалечените участъци на порталната вена; В този случай интрахепаталните вени се визуализират ясно, макар и с известно закъснение.

16. Оценка на чернодробния кръвоток

Метод на непрекъснато въвеждане на багрилото

Черният кръвен поток на черния дроб може да бъде измерен чрез инжектиране на постоянна скорост на индоцианиново зелено и поставяне на катетър в чернодробната вена. Кръвният поток се изчислява по метода Fick.

За определяне на кръвния поток се изисква багрило, което се отстранява само от черния дроб и при постоянна скорост (което се доказва от стабилното кръвно налягане) и не участва в ентерохепаталната циркулация. С помощта на този метод се наблюдава намаление на чернодробния кръвоток в позицията на изследваната лежаща, при припадък, сърдечна недостатъчност, цироза и физическо натоварване. Черният кръвен поток на черния дроб се увеличава с повишена температура, но не се променя с увеличаване на сърдечния дебит, наблюдавано например при тиреотоксикоза и бременност.

Метод, базиран на определянето на екстракцията от плазмата

Черният кръвен поток на черния дроб може да бъде измерен след интравенозно приложение на индоцианиново зелено, като се анализира кривата на концентрация на багрилото в периферната артерия и чернодробната вена.

Ако веществото се екстрахира от черния дроб са почти 100%, което се наблюдава, например, при използване на комплекс колоиден албумин денатурира чрез нагряване с ¹³¹ I, може да бъде оценена чернодробно притока на кръв в клирънса на вещества от периферните съдове; в този случай няма нужда от катетеризиране на чернодробната вена.

При цироза до 20% от кръвта, преминаваща през черния дроб, може да бъде насочена да заобиколи нормалния път на кръвния поток, а екскрецията на веществата в черния дроб намалява. В тези случаи е необходимо да се направи катетеризация на чернодробната вена за измерване на чернодробната екстракция и по този начин да се направи оценка на чернодробния кръвоток.

Електромагнитни дебитомери

Електромагнитните разходомери с правоъгълна форма на импулса позволяват отделно измерване на кръвния поток през порталната вена и чернодробната артерия.

Кръвният поток преминава през несдвоена вена

Основната част от кръвта, протичаща през разширените вени на хранопровода и стомаха, навлиза в несвързаната вена. Кръвният поток през несвързаната вена може да бъде измерен чрез термодирекция, като се използва двоен катетър, поставен в непапната вена под флуороскопичен контрол. При алкохолна цироза, усложнена от кървене от разширени вени, кръвотока е около 596 ml / min. Кръвният поток през несвързаната вена е значително намален след назначаването на пропранолол.

[1], [2], [3]