Портална хипертония - Лечение

Лечението на порталната хипертония е да се идентифицира и отстрани причината за заболяването. Тя може да бъде по-сериозна от порталната хипертония. Например, хепатоцелуларен карцином, поникнал в порталната вена, е противопоказание за активното лечение на кървене от разширени разширени вени на хранопровода. Ако кървене от разширени вени се развива в резултат на тромбоза на порталната вена при eritremii преди да предприеме каквото и хирургично лечение, намаляване на количеството на тромбоцитите чрез кръвопускане дестинация или цитостатици; може да изисква прилагането на антикоагуланти.

Превантивното лечение на разширени вени не е показано. Разкъсването на тези вени може да не е, тъй като обезпеченията се развиват с течение на времето.

При остра тромбоза на порталната вена, към момента на започване на лечението, тромбите обикновено имат време да се организират, така че антикоагулантната терапия не е подходяща. При навременна диагноза назначаването на антикоагуланти може да предотврати продължителната тромбоза.

При адекватно лечение, включително кръвопреливане, децата след кървене обикновено оцеляват. Трябва да се гарантира, че трансфектираната кръв е съвместима и, ако е възможно, да се поддържат периферните вени. Избягвайте назначаването на аспирин. Инфекцията на горните дихателни пътища е подложена на сериозно лечение, тъй като насърчава развитието на кървене.

Може да се наложи соматостатин, а понякога и използването на сондата Sengsteichen-Blakmore.

Ендоскопската склеротерапия е основният метод за спешна терапия.

При значително или повтарящо се кървене, склеротерапията може да се използва и като забавена мярка. За съжаление, тя не е приложима за големи разширени разширени вени на дъното на стомаха, така че конгестивната гастропатия остава при такива пациенти.

Хирургията за намаляване на налягането в порталната вена обикновено не е възможна, тъй като няма вени, подходящи за маневриране. Дори вените, които имат нормален външен вид във вените, са неподходящи, което се дължи главно на тяхната тромбоза. Децата имат много малки вени, те са трудни за анастомоза. Операцията също затруднява многобройните малки обезпечения.

Резултатите от всички видове хирургични интервенции са изключително незадоволителни. Най-малко успешната спленектомия, след която се наблюдава най-голям процент усложнения. Най-благоприятните резултати се получават чрез манипулации (портокавали, мезентерикокавали, splenorenal), но обикновено не могат да бъдат извършени.

Ако въпреки масивната кръвна трансфузия прогресира загубата на кръв, може да се наложи да се пресече хранопровода и след това да се възстанови със стаплер. Този метод не успява да спре кървенето от разширени вени на стомаха. В допълнение, честотата на постоперативните усложнения е значителна. TVSH обикновено не успее.

Кървене от езофагеални варици

Прогнозиране на разликата

В рамките на 2 години след откриването на цироза, кървенето от езофагеални варици се наблюдава при 35% от пациентите; при първия епизод на кървене умират 50% от пациентите.

Между видимата при ендоскопия размера на разширените с разширени вени вени и вероятността за кървене има ясна корелация. Налягането в разширените вени е по-малко важно, въпреки че е известно, че за да се получи разширение на разширението и последващо кървене, налягането в порталната вена трябва да бъде над 12 mm Hg.

Важен фактор, който показва по-голяма вероятност за кървене, са червените петна, които могат да се видят с ендоскопия.

За оценка на функцията на хепатоцитен в употреба цироза критерии система детето, което включва 3 група - А, В и С. В зависимост от степента на дисфункция на пациенти хепатоцитни изпълнява една от групите. Групата "Дете" е най-важният показател за оценка на вероятността за кървене. В допълнение, тази група корелира с размера на разширените вени, наличието на червени петна в ендоскопията и ефективността на лечението.

Три индикатора - размерите на разширените вени, наличието на червени петна и функцията на чернодробните клетки, позволяват най-надеждната прогноза за кървене.

При алкохолна цироза рискът от кървене е най-висок.

Вероятността за кървене може да бъде предсказана с помощта на Doppler ултразвук. В същото време се оценява скоростта на кръвния поток през порталната вена, нейният диаметър, размерът на далака и наличието на обезпечения. При високи стойности на индекса на стагнация (съотношението на зоната на порталната вена към кръвния поток в нея), има голяма вероятност за ранно развитие на кървенето.

Предотвратяване на кървенето

Необходимо е да се стремим да подобрим функциите на черния дроб, например като се въздържаме от алкохол. Избягвайте аспирин и НСПВС. Диетичните ограничения, като изключването на подправките, както и прилагането на H2-блокери с продължително действие, не пречат на развитието на кома.

Пропранололът е неселективен бета-блокер, който намалява налягането в порталната вена чрез свиване на съдовете на вътрешните органи и, в по-малка степен, намаляване на сърдечния дебит. Намалява притока на кръв към чернодробната артерия. Лекарството се предписва в доза, която намалява пулса в покой до 25% 12 часа след приема. Степента на намаляване на налягането в порталната вена не е една и съща при различните пациенти. Приемането дори на високи дози в 20-50% от случаите не дава очаквания ефект, особено когато цирозата е далече. Налягането в порталната вена трябва да се поддържа на ниво не по-високо от 12 mm Hg. Желателно е да се следи налягането на заклинване на чернодробните вени и порталното налягане, което се определя ендоскопски.

Класификация на функцията на чернодробните клетки в детската цироза

Индикатор	Детска група за деца
	А	В	C
Ниво на серумния билирубин, μmol / l	Под 34.2	34,2-51,3	Над 51.3
Нивото на албумина в серума, g%	Над 3.5	3.0-3.5	Под 3.0
Асцит	Не	Лесно лечим	Лошо лечим
Неврологични нарушения	Не	Минимумът	Прекома, кома
Захранване	Добър	Намалено	Изтощение
Леталност на болницата,%	5	18	68
Годишна преживяемост,%	70	70	30

Не трябва да се предписва пропранолол за обструктивни белодробни заболявания. Това може да затрудни реанимацията, ако се получи кръвотечение. В допълнение, тя насърчава развитието на енцефалопатия. При пропранолола ефектът на "първо преминаване" е значително изразен, поради което с широко разпространена цироза, при която отделянето на лекарството от черния дроб се забавя, са възможни непредсказуеми реакции.

По-специално, пропранололът донякъде потиска умствената активност.

Мета-анализ на шест проучвания предполага надеждно намаляване на честотата на кървене, но не леталност. Следващ мета-анализ на 9 рандомизирани проучвания разкри значимо намаляване на честотата на кървене при лечението с пропранолол. Избирайте пациентите, на които е показано това лечение, не е лесно, тъй като 70% от пациентите с разширени вени на хранопровода не кървят. Пропаранололът се препоръчва за значителни размери на разширени вени и за откриване на червени петна по ендоскопия. При градиент на венозно налягане над 12 mm Hg пациентите трябва да бъдат лекувани независимо от степента на разширяване на вените. Подобни резултати са получени при назначаването на надол. Подобни показатели за оцеляване и превенция на първия епизод на кървене са получени при лечението на изосорбид-5-мононитрат. Това лекарство може да влоши функцията на черния дроб, така че не трябва да се използва с широко разпространена цироза с асцит.

Метаанализът на проучванията върху профилактичната склеротерапия показва като цяло незадоволителни резултати. Няма данни за ефективността на склеротерапията при предотвратяване на първия епизод на кървене или подобряване на преживяемостта. Не се препоръчва профилактичната склеротерапия.

Диагностика на кървенето

В клиничната картина на кървене от варици на хранопровода, в допълнение към симптомите, наблюдавани при други източници на стомашно-чревно кървене, маркиран симптоми на портална хипертония.

Кървенето може да е леко и да проявява по-меланхолично от кървавото повръщане. Червата може да се напълни с кръв преди кървенето, което продължи няколко дни, е признато.

Кървенето от разширени вени с цироза засяга негативно хепатоцитите. Причината за това може да бъде намаляването на доставянето на кислород поради анемия или повишаване на метаболитните нужди, дължащи се на разграждането на протеина след кървене. Намаляването на кръвното налягане намалява притока на кръв в чернодробната артерия, която доставя кръв на възлите на регенерацията, така че некрозата е възможна. Увеличаването на абсорбцията на азот от червата често води до развитие на чернодробна кома. Повишаването на хепатоцитната функция може да причини жълтеница или асцит.

Често има и кървене, което не е свързано с разширени вени: от дуоденални язви, стомашни ерозии или синдром на Малори-Вайс.

Във всички случаи трябва да се направи ендоскопско изследване за идентифициране на източника на кървене). Задължително е и ултразвук за определяне на лумена на портални и чернодробни вени и за изключване на обемното образование, например хепатоцелуларен карцином.

Въз основа на биохимичния анализ на кръвта е невъзможно да се разграничи кървенето от варикозно-разширени вени от улцерозни.

Перспектива

При цироза смъртността от кървене от варикозни вени е около 40% за всеки епизод. При 60% от пациентите кървенето се появява отново преди изписването му от болницата; смъртността за 2 години е 60%.

Прогнозата се определя от тежестта на чернодробната недостатъчност. Триадата от неблагоприятни признаци - жълтеница, асцит и енцефалопатия - е съпроводена с 80% смъртност. Годишната честота на оцеляване при нисък риск (група А и Б по деца) е около 70%, а при висок риск (група С на дете) - около 30%. Определяне на оцеляване на базата на присъствието на енцефалопатия, протромбиново време и количество кръвни единици прелята в рамките на предходните 72 часа. По-лошо прогноза при алкохолно увреждане на черния дроб, тъй като тя е по-силно изразено, когато функцията за нарушение на хепатоцитите. Въздържането от алкохол значително подобрява прогнозата. Ако се поддържа активността на хроничния хепатит, прогнозата също е неблагоприятна. При първична жлъчна цироза (РВС) кървенето е сравнително добре поносимо.

Оцеляването е по-лошо при ниска скорост на кръвообращението в порталната вена, определена с Доплеров ултразвук.

Стойността на хепатоцитите функция подчертава факта, че по време на нейната относителна безопасност, като например шистозомиаза, netsirroticheskoy портална хипертония в Индия и Япония, и тромбоза на порталната вена, кървене прогноза е сравнително благоприятна.

Обща медицинска помощ

Когато се хоспитализира за кървене от варикозни вени на хранопровода при всички пациенти, се оценява чернодробната функция на детето. Кървенето може да продължи, затова е необходимо внимателно проследяване. Ако е възможно, трябва да се извършва в отдела за интензивно лечение от специално обучен персонал с задълбочени познания за хепатологията. Пациентът от самото начало трябва да бъде наблюдаван съвместно от терапевта и хирурга, който трябва да координира тактиката на лечението.

Класификация по Child-Pugh и болнична смъртност от кървене

Групата	Брой на пациентите	Болнична смъртност
А	65	3 (5%)
В	68	12 (18%)
C	53	35 (68%)
Само	186	50 (27%)

Това може да изисква масивна кръвопреливане. Средно през първите 24 часа се изливат 4 дози и за целия период на хоспитализация - до 10 дози. Той трябва да избягва въвеждането на солеви разтвори. Прекомерният обем на циркулиращата кръв насърчава възобновяването на кървенето. Проучвания при животни показват, че това се дължи на повишено налягане в порталната вена, причинено от повишена резистентност в съдови съдове след кървене.

Съществува опасност от недостатъчни коагулационни фактори, затова е най-добре да се преливат прясно приготвена кръв или прясно приготвена маса на еритроцитите или прясно замразена плазма. Може да е необходима трансфузия на тромбоцитната маса. Незабавно се прилага интрамускулно витамин К.

Присвоете циметидин или ранитидин. Въпреки че тяхната ефективност при пациенти с тежка чернодробна недостатъчност не е доказана в контролирани проучвания, те често развиват стресови остри язви. При стомашночревно кървене срещу цироза рискът от инфекция е висок, така че трябва да се предписват антибиотици, като например norfloxacin, за да се подтисне чревната микрофлора.

Необходимо е да се избягва назначаването на седативи, а ако са необходими, се препоръчва оксазепам (носепам, тазепам). При пациенти с алкохолизъм, изложени на риск от развитие на делириум, хлордиазепоксид (chlozepid, елен) или хемиминарин (клометиазол) може да бъде ефективен. Ако порталната хипертония е причинена от пресинусоидален блок и функцията на черния дроб е запазена, вероятността за чернодробна енцефалопатия е ниска и седативните могат да бъдат предписани свободно.

За предотвратяване на чернодробна енцефалопатия в цироза непременно ограничи Поглъщането на протеина, се прилага лактулозата, неомицин 4 грама / ден, аспирира съдържанието на стомаха и да фосфатни клизми.

При напрегнати асцити, внимателно параценизиране и прилагане на спиронолактон са приемливи за намаляване на вътреболничния натиск.

За лечение на кървене от варикозни вени се използват множество методи или комбинации от тях. Те включват езофагеална езофагеална склеротерапия ("златен стандарт"), вазоактивни лекарства, сонда Sengsteichen-Blakemore, TSSH и спешна хирургия. При контролирани проучвания не е било възможно да се покаже значително предимство на всеки един метод за лечение, въпреки че всички те могат да спрат кръвотечението от езофагеални варици. Резултатите от склеротерапията на разширени вени и използването на вазоактивни лекарства са изненадващо сходни.

Вазоактивни лекарства

Вазоактивните лекарства се използват за остър кръвоизлив от разширени вени, за да се намали порталното налягане, както преди, така и преди да се приложи склеротерапия.

Вазопресин. Механизмът на действие на вазопресина е да се намалят артериолите на вътрешните органи, което води до повишаване на резистентността към притока на кръв към червата. Това ви позволява да намалите кървенето от разширени вени чрез намаляване на налягането в порталната вена.

Интравенозно в продължение на 10 минути, 20 IU вазопресин се инжектират в 100 ml 5% глюкозен разтвор. Налягането в порталната вена се намалява с 45-60 минути. Също така е възможно да се предпише вазопресин под формата на продължителни интравенозни инфузии (0,4 IU / ml) за не повече от 2 часа.

Вазопресинът причинява намаляване на коронарните съдове. Преди въвеждането му е необходимо да се премахне електрокардиограмата. По време на инфузията може да се появят колики коремни болки, придружени от изпразване на червата, лицев пъп.

Случайното намаляване на кръвния поток в порталната вена и кръвното налягане допринасят за образуването на съсирек в увредената вена и спират кървенето. Намаляването на артериалното кръвоснабдяване на черния дроб с цироза е нежелателно.

При многократна употреба ефективността на лекарството се намалява. Вазопресинът може да спре кървенето, но трябва да се използва само като предварително средство преди началото на лечението с други методи. Ако кървенето е причинено от нарушения на кръвосъсирването, вазопресинът е по-малко ефективен.

Нитроглицеринът е силен венозен и умерено активен артериален вазодилататор. Неговото приложение в комбинация с вазопресин може да намали броя на кръвопреливанията и честотата на туберкулозен хранопровод, но честотата на страничните ефекти и болничната смъртност са същите като при вазопресин. При лечение на кървене варици на хранопровода нитроглицеринът се прилага интравенозно (40 мг / мин) или трансдермално в комбинация с вазопресин доза от 0.4 IU / мл. Ако е необходимо, дозите се увеличават, за да се осигури систолично кръвно налягане на ниво над 100 mm Hg.

Terlipressin е по -стабилно и дългодействащо вещество от вазопресин. Той се прилага интравенозно в доза 2 мг и след това 1 мг на всеки 4 часа в продължение на 24 часа. Налягането в хранопровода разширени вени се намалява, което допринася за спиране на кървенето.

Соматостатинът засяга гладките мускули и повишава устойчивостта на артериите на вътрешните органи, като по този начин намалява налягането в порталната вена. В допълнение, той потиска действието на редица вазодилатиращи пептиди, включително глюкагон. Това причинява малък брой сериозни нежелани реакции.

В контролирано проучване, честотата на rebleeding намалява два пъти в сравнение с честота приложения контролната група, плацебо и преливане на кръв езофагеален тампонада се намалява наполовина. При пациентите от група С върху детето, лекарството е било неефективно. В едно проучване соматостатинът е по-добър от вазопресин, спира кървенето, а в други резултатите са противоречиви. По принцип лечението със соматостатин е безопасно и е толкова ефективно, колкото и склеротерапията.

Интравенозната инфузия на лекарството оказва неблагоприятно въздействие върху кръвообращението в бъбреците и метаболизма на вода и сол в тубулите, поради което с асцит трябва да се прилага внимателно.

Октреотидът е синтетичен аналог на соматостатина, който притежава с него еднакви 4 аминокиселини. Неговият T1 / 2 е много по-голям (1-2 часа). Показано е, че при лечението на остър кръвоизлив от езофагеални варици октреотидът е толкова безопасен и ефективен, колкото и склеротерапията, но не намалява честотата на ранно повторение на кървенето.

Планирана склеротерапия на хранопровода

Планираната склеротерапия на разширени разширени хранопроводни вени е по-малко ефективна от спешната, предприета за спиране на кървенето. Инжекциите се дават в интервал от 1 седмица, докато всички варикозни вени не се тромбозират. Честотата на повторно кървене намалява.

Между 30% и 40% от разширените вени след склеротерапията се уголемяват ежегодно. Повтарящите се процедури водят до фиброзен езофагит, при който варикозните вени са заличени, но варикозните разширени вени на стомаха се увеличават и могат постоянно да кървят.

Ендоскопска лигация на разширени вени

Използваният метод не се различава от лигирането на хемороидни вени. Вените са обвити с малки еластични пръстени. В долната част на хранопровода се вкарва конвенционален гастроскоп с краен изглед и се провежда допълнителна сонда под негов контрол. След това гастроскопията се отстранява и фиксира до края си чрез лигатиращо устройство. След това гастроскопът се връща отново в дисталния хранопровод, се идентифицира разширена вена и се всмуква в лумена на осветителя. След това, чрез натискане на фиксиращия лост, поставен върху него, върху вената се поставя еластичен пръстен. Процесът се повтаря, докато всички венозни разширени вени се свържат. На всеки от тях се налагат от 1 до 3 пръстена.

Склеротерапия на разширени вени

профилактичен	авариен	планиран
Ефикасността не е доказана	Нуждаете се от опит Прекратява кървенето Въздействие върху оцеляването (?)	Смъртността от кървенето намалява Много усложнения Ангажиментът на пациента към лечението е важен Оцеляването не се променя

Методът е прост и дава по-малко усложнения от склеротерапията, въпреки че са необходими повече сесии за лигиране на разширени вени. Най-често срещаното усложнение е преходна дисфагия; развитието на бактеремия също е описано. Допълнителна сонда може да предизвика перфорация на хранопровода. На места, където се прилагат пръстените, в последствие може да се развият язви. Пръстените понякога се изплъзват, причинявайки масивно кървене.

Пръзката лигиране ви позволява да спрете остро кръвотечение от езофагеални варици в хранопровода не по-малко ефективно от склеротерапията, но е по-трудно да се получи при условия на продължително кървене. Предотвратява епизоди на кървене, но не оказва влияние върху оцеляването. Този метод може да замести по принцип по-достъпната ендоскопска склеротерапия само в специализирани центрове. Тя не може да се комбинира със склеротерапия.

Спешна хирургия

С въвеждането на склеротерапия, вазоактивни лекарства, балонна тампонада и особено TSSH, хирургическите интервенции се използват много по-рядко. Индикацията за тях е главно неефективността на всички изброени методи за лечение. Кървенето може ефективно да бъде спряно от спешно присвояване на портокала. Смъртността и честотата на енцефалопатия в постоперативни пациенти е голям от групата G. Ако масивно кървене се повтаря след 2 и склеротерапия лечения, методът на избор е TVPSH. Алтернативни методи за лечение са аварийното образуване на мезентерикокава анастомоза или налагането на тесен (8 mm) порткавален шунт или пресечната точка на хранопровода.

Аварийно пресичане на хранопровода със стаплер

При обща анестезия се извършва предна гастрозома и апаратът се вкарва в долната трета на хранопровода (Фигури 10-59). Непосредствено над сърцето се прилага лигатура, която изтегля стената на хранопровода между главата и тялото на апарата. След това бод и пресечете стената на хранопровода. Апаратът с изрязаната стена на хранопровода се отстранява. Раната на стомаха и предната коремна стена се зашива. Пресичането на хранопровода чрез устройството винаги позволява спиране на кървенето. Въпреки това една трета от пациентите умират по време на хоспитализация от чернодробна недостатъчност. Пресичането на хранопровода със стаплер се превърна в признат метод за лечение на кървене от езофагеални варици. Времето на работа е малко, смъртността е ниска, усложненията са малко. Операцията не е показана за профилактични цели или рутинно. В рамките на 2 години след операцията варикозните вени обикновено се повтарят и често се усложняват от кървене.

Предотвратяване на повтарянето на кървенето

Повтарящата кървене от варици се развива в рамките на 1 година, в 25% от пациентите в група А, 50% - група В и 75% - Група С. Един възможни методи за предотвратяване на рецидив - назначаване пропранолол. В първото контролирано проучване при група пациенти с алкохолна цироза на черния дроб с големи варикозно раздути вени и задоволително общо състояние се наблюдава значително намаляване на честотата на рецидивите. Данните от други проучвания са противоречиви, което вероятно е свързано с типа цироза и броя на включените в проучването алкохолици. При декомпенсирана цироза, терапията с пропранолол е неефективна. По-късната терапия е започнала, толкова по-добри резултати, тъй като пациентите от групата с най-висок риск вече умират по това време. При пациенти с нисък риск ефективността на пропранолол не се различава от тази на склеротерапията. Употребата на пропранолол намалява риска от повторение на кървенето, но вероятно има малък ефект върху оцеляването, това е оправдано при портална гастропатия. Комбинацията от надолол и изосорбид мононитрат е по-ефективна от склеротерапията, намалява риска от повторение на кървенето.

Планираната склеротерапия на разширени вени на хранопровода се провежда на седмични интервали, докато всички вени се тромбозират. Обикновено се изискват от 3 до 5 процедури, които могат да се извършват на амбулаторна база. След склерозиращо, често ендоскопско наблюдение и повтарящи се инжекции на лекарства не са показани, тъй като те не увеличават преживяемостта. Склеротерапията трябва да се извършва само при поява на кървене. Планираната езофагеална склеротерапия намалява честотата на рецидивите на кръвоизливи и необходимостта от кръвопреливания, но не оказва влияние върху оцеляването в дългосрочен план.

Ако склеротерапията е неефективна, като мярка за спешна помощ прибягвайте до маневриране - образуването на портокала или спленореалния шунт или на TSSH.

Портосистемное шунтирование

Портосистемно разкарвам извършва с цел намаляване на налягането в порталната вена на черния поддържа като цяло и по-специално, на портала притока на кръв и най-важното, за да се намали рискът от чернодробна енцефалопатия усложнява портална хипертония. Нито един от настоящите методи за маневриране не ви позволява да постигнете напълно тази цел. Оцеляването на пациентите се определя от функционалния резерв на черния дроб, тъй като след манипулацията функцията на чернодробните клетки се влошава.

Портокавальное шунтирование

През 1877 г. Ек за пръв път извършва порнокавали на кучета; в момента той е най-ефективният метод за намаляване на порталната хипертония.

Вената е свързан с долната вена кава или с края на страната с лигатура на порталната вена или отстрани, без да нарушава нейната непрекъснатост. Налягането в портала и чернодробните вени намалява и кръвотока се увеличава в чернодробната артерия.

Съединението от край до край вероятно води до по-изразено намаляване на налягането в порталната вена, около 10 mmHg. Технически, тази операция е по-лесна.

Понастоящем портокаловият шунт рядко се прилага, тъй като често е усложнен от енцефалопатия. Намаленият хепатитен кръвен поток уврежда чернодробната функция. Това усложнява последващата трансплантация на този орган. С налагането portocaval разкарвам все още прибягват след спиране на кървенето, с добра функционални резерви на черния дроб, при липсата на възможности да наблюдават пациентите в специализиран център, или ако е налице риск от кървене от разширени вени на стомаха. Той също така показва началните етапи bilirnogo първична цироза, вродена чернодробна фиброза с функция на непокътнати хепатоцити и обструкция на порталната вена в мишена на черния дроб.

След байпас на портокал, вероятността за асцит, спонтанен бактериален перитонит и хепатореналичен синдром намалява.

При оценката на индикацията за байпас са важен показател за история на кървене от хранопровода разширени вени, наличието на портална хипертония, опазване на порталната вена, навършил 50 години, липсата на история на епизоди на чернодробна енцефалопатия, принадлежащи към групата А или Б на детето. При пациенти, по-възрастни от 40 години, степента на преживяемост след операцията и по-ниски от 2-кратно повишена честота на енцефалопатия.

Мезентерикосъдов маншон

С мезентерикокавален маншон се зашива шунт, направен от протеаза на дакрон, между висшата мезентериална и долната вена кава.

Техниката на работа е проста. Луменът на порталната вена не се затваря, но кръвта по нея става незначителна. С течение на времето често се появява оклузия на шунта, след което може да се появи кръвоизливи. Мезентерикокавалният шунт не усложнява чернодробната трансплантация в бъдеще.

Селективен "дистален" спленорен манипулатор

Когато селективно маневриране splenorenal напречни разширени вени в гастро-езофагеален възел регион, в резултат на кръвта е насочено чрез кратко стомашно слезката вена в слезката вена anastomose левия бъбрек. Предполага се, че циркулацията в порталната вена ще бъде запазена, но, както се оказа, това не се случи.

Предварителните резултати от операцията бяха задоволителни; Степента на смъртност е 4,1%, честотата на енцефалопатията е 12%, а 5-годишната честота на преживяване е 49%. В следващо голям рандомизирано проучване при пациенти с алкохолна цироза установено, че процентът на смъртността и заболеваемостта на енцефалопатия не се различава от аналогичните показатели в неселективни splenorenal маневриране. При неалкохолната цироза са постигнати по-благоприятни резултати, особено в случаите, когато основният проблем са разширените вени на стомаха. Освен това, прилагането на този метод е оправдано, когато кървене от разширени вени в шистозомиаза, портална хипертония netsirroticheskoy с повишена слезката вена. Операцията не възпрепятства последващата трансплантация на черния дроб.

Техниката на дисталното splenorenal манипулации е сложна и хирурзите, които я притежават, са малко.

Общи резултати от портосистемния маневр

При нискорисковата група оперативната смъртност е приблизително 5%. При високорисковата група тя достига 50%.

Когато операцията се извършва върху порталната вена, увредена от патологичния процес, шунтът често се затваря; това усложнение често завършва със смърт, чиято причина често е чернодробна недостатъчност.

При нормалното функциониране на портокавата анастомоза, краят се прилага отстрани, кървенето от разширения херпес и стомаха може да бъде предотвратено.

След байпас, венозните обезпечения на предната коремна стена изчезват и размерът на далака намалява. При ендоскопия след 6-12 месеца, разширените вени не се разкриват.

Ако шунтът е неселективен, както порталното налягане, така и чернодробният кръвоток намаляват. В резултат на това функцията на черния дроб се влошава.

В постоперативния период жълтеницата често се развива поради хемолиза и увредена чернодробна функция.

Намаляването на налягането в порталната вена на фона на поддържането на ниско ниво на албумин причинява оток на глезените. Увеличаването на сърдечния дебит, комбинирано със сърдечна недостатъчност, също може да играе роля в развитието му.

Преминаването на шунта се следи чрез ултразвук, CT, MRI, доплеров ултразвук или ангиография.

Чернодробната енцефалопатия може да бъде преходна. В 20-40% от случаите се развиват хронични промени и в около една трета от случаите - промени в личността. Тяхната честота е по-голяма, колкото по-голям е диаметърът на шунта. Най-вероятно тяхното развитие с прогресирането на чернодробното заболяване. Енцефалопатията е по-често при пациенти в старческа възраст.

В допълнение, манипулацията може да бъде усложнена от параплегия поради миелопатия, паркинсонизъм и симптоми на церебрално засягане.

Трансюгуларен интрахепатичен портосистемен маншон

Първите опити за създаване на интрахепаталните портосистемно шънт при кучета и хората са били неуспешни, тъй като генерирана от крушка връзка между черния дроб и порталната вена се затваря бързо. Задържането на шунт проходимостта е възможно при използване на изправящ се Palmaz стент, който се поставя между вътрехепатичния клон на порталната вена и клона на чернодробната вена.

Обикновено се прави TSS, за да се спре кървенето от разширени вени на хранопровода или стомаха. Въпреки това, преди да се прибегне до този метод на лечение, е необходимо да се убедите в провала на други методи, по-специално на склеротерапията и въвеждането на вазоактивни лекарства. При продължително кървене резултатите са неблагоприятни. Процедурата се провежда при локална анестезия след премедикация със седативи. Под наблюдението на ултразвук се открива разклонение на порталната вена. Чрез югуларната вена средната чернодробна вена е катетеризирана и иглата преминава през този катетър в клона на порталната вена. Иглата се вкарва през иглата и през нея се вкарва катетър. Иглата се отстранява и се определя градиентът на налягане в порталната вена. Каналът за пробиване е разширен с балон, последван от ангиография. След това поставете метален балон за изправяне на стент Palmaz или саморазширяващ се метален стенд Wallstent с диаметър 8-12 mm. Диаметърът на стента се избира така, че градиентът на порталното налягане да е под 12 mm Hg. Ако порталната хипертония се запази, успоредно на първата, можете да инсталирате втори стент. Цялата процедура се извършва под наблюдението на ултразвук. Той продължава 1-2 часа. TSSH не пречи на последващата трансплантация на черния дроб.

TVPSH е технически сложна намеса. С достатъчен опит на персонала може да се извърши в 95% от случаите. Въпреки това, според едно проучване, техническите трудности, началото на повторната поява на кървене, стеноза и тромбоза на шунта поискаха повторно TVPSH по време на хоспитализация в 30% от случаите. В 8% от случаите, дори след повтаряща се интервенция, не е възможно да се спре кървенето.

Смъртността в стента е по-малка от 1%, а смъртността за 30 дни - от 3% до 13%. Интервенцията може да бъде усложнена от кървене - интраабдоминална, билиарна или под капсула на черния дроб. Възможно е да се премества стента, а стентът Wallstent трябва да бъде опънат към бившето си състояние с цикъл.

Инфекцията често се развива, което може да доведе до смърт. Антибиотиците трябва да се прилагат профилактично. При бъбречна дисфункция и след интравенозно инжектиране на голямо количество контрастен агент може да се развие бъбречна недостатъчност. Стоманената мрежа на стента може да увреди червените кръвни клетки и да причини интраваскуларна хемолиза. Ако стентът е поставен неправилно в дясната чернодробна артерия, се развива чернодробен инфаркт. Хиперпленизмът след маневра остава.

Стеноза и оклузия на стента. При градиент с ниско налягане между портала и чернодробната вена се стимулира развитието на оклузия. Най-важната причина за затваряне на стента е ниският кръвен поток по него. Важно е да се контролира проходимостта на стента в динамиката. Това може да се направи чрез рутинна портография или Доплер и двустранен ултразвук, които дават полуколичествена оценка на функционалното състояние на шунта. Запушването на шунта често води до рецидив на кървене от разширени вени.

Ранната оклузия на стента се наблюдава в 12% от случаите, обикновено поради тромбоза и е свързана с технически затруднения при неговото инсталиране. Късни оклузии и стенози са свързани с прекомерни промени в интимата на мястото на чернодробната вена, свързана със стента. По-често те се появяват при пациенти от група С на дете. Стенозата и запушването на стента се развиват при една трета от пациентите за 1 година и две трети за 2 години. Честотата на тези усложнения зависи от ефективността на диагнозата. Когато стентът е запушен, ревизията му се извършва при локална анестезия. Можете да разширите лумена на стента чрез перкутанна катетеризация или да поставите друг стент.

Спрете кървенето. TSSH намалява налягането в портала с около 50%. Ако кървенето е причинено от портална хипертония, то то спира, независимо от това дали кръвоносната вена е локализирана в хранопровода, стомаха или червата. Това е особено важно при кървене, което не спира след склеротерапия и се наблюдава на фона на намалена чернодробна функция. TVSH по-ефективно намалява честотата на повторение на кървенето, отколкото склеротерапията, но ефектът му върху преживяемостта е незначителен. Честотата на рецидиви на кървене след 6 месеца е от 5% до 19%, а след 1 година - 18%.

Енцефалопатия след TSSH. Налагането на неселективен портосистемен шунт един до друг води до намаляване на порталното кръвоснабдяване на черния дроб, така че чернодробната функция се влошава след TSSH. Не е изненадващо, че честотата на енцефалопатия след тази интервенция е почти една и съща (25-30%), както след хирургически портокал. При 9 от 30 пациенти с установен стент са наблюдавани 24 епизода на чернодробната енцефалопатия, а при 12% те са възникнали de novo. Рискът от развитие на чернодробна енцефалопатия зависи от възрастта на пациента, детската група и размера на шунта. Енцефалопатията е най-изразена през първия месец след операцията. При спонтанно затваряне на стента той намалява. Тя може да бъде намалена чрез поставяне на друг стент с по-малки размери във функциониращия вътрехепатален стент. Резистентната енцефалопатия е индикация за чернодробна трансплантация.

Хипердинамичният тип кръвообръщение, характерен за цироза, се влошава след ТСХН. Сърдечната продукция и обемът на циркулиращата кръв се увеличават. Възможна стагнация на кръв във вътрешните органи. Ако пациентът страда от съпътстващо сърдечно заболяване, може да се развие сърдечна недостатъчност.

Други индикации. Вътрехепатичният стент, който е установен с TSSH, представляващ портосистемен шунт, който е насложен отстрани, позволява да се намали асцитът при пациенти от група В по Child. При контролираните проучвания обаче той не е по-ефективен от традиционните лечения и не увеличава преживяемостта.

С хепатореналичен синдром, TSSH подобрява състоянието на пациентите и увеличава шансовете им да чака чернодробна трансплантация.

TVSH е ефективен при асцит и хроничен синдром на Budd Chiari.

Заключения. TSSH е ефективен метод за спиране на остро кръвотечение от разширени вени на хранопровода и стомаха с неефективна склеротерапия и вазоактивни лекарства. Използването му при повтарящо се кървене от варикозно-езофагеални вени на хранопровода вероятно трябва да бъде ограничено до случаи на чернодробна недостатъчност, при които се планира чернодробна трансплантация.

Методът е технически сложен и изисква известен опит. Устойчивият терапевтичен ефект е възпрепятстван от усложнения като оклузия на стента и развитие на чернодробна енцефалопатия. TSSH е по-прост метод за лечение и причинява по-малко усложнения, отколкото хирургическо налагане на портосистемен шунт. Може да се очаква, че усложненията в дългосрочен план след поставянето на стента ще бъдат сходни с тези наблюдавани при хирургично вмъкване на шънт.

Чернодробна трансплантация

При цироза на черния дроб и кървене от разширени вени причината за смъртта може да не е само кръвоизлив, а чернодробна недостатъчност. В тези случаи единственият изход е чернодробната трансплантация. Оцеляването след трансплантацията не зависи от това дали преди или преди е била проведена склеротерапия или портосистемен манипулатор. Оцеляването след склеротерапия с последваща чернодробна трансплантация е по-високо, отколкото само след склеротерапия. Това може да се дължи на факта, че пациентите с по-нисък риск са изпратени в центровете за трансплантация. Нестабилното кървене от разширени вени и крайният стадий на чернодробно заболяване са индикация за трансплантация на този орган.

Предварително наложеният портокалав шунт технически затруднява трансплантацията, особено ако са извършени манипулации в портите на черния дроб. Спленореалните и мезентерикокавичните шънтове, както и TSSH, не са противопоказание за чернодробна трансплантация.

След трансплантацията, повечето хемодинамични и хуморални промени, причинени от цироза, се възстановяват. Кръвният поток в несвързаната вена се нормализира бавно, което показва бавно затваряне на защитните портали.

Фармакологичен ефект върху кръвния поток в порталната вена

Синдромът на порталната хипертония е една от проявите на хиперидинамичния тип кръвообращение с повишаване на сърдечния дебит и намаляване на периферното съпротивление. Този синдром значително променя активността на автономната нервна система. Участието на различни хормонални фактори показва възможността за фармакологични ефекти върху някои прояви на портална хипертония. Теоретично налягане (и кръвен поток) в порталната вена може да се намали чрез намаляване на сърдечния дебит, намаляване на кръвния поток през вазоконстрикция на вътрешните органи, вътрешните органи венозна дилатация се намали съпротивлението интрахепатална съдово или накрая portocaval хирургически байпас. Той трябва да се стреми да поддържа кръвоснабдяването на черния дроб и следователно неговата функция е по-предпочитани методи за намаляване на налягането чрез намаляване съдово съпротивление, отколкото чрез намаляване на кръвния поток.

Намален сърдечен капацитет

Намаляването на сърдечния дебит може да бъде постигнато чрез блокиране на бета-1-адренорецепторите на миокарда. Частично този ефект се дава от пропранолол. Метопролол и атенолол - кардиоселективни блокери - намаляват налягането в порталната вена по-ефикасно от пропранолола.

Намаляване на кръвния поток през порталната вена

Употребата на вазопресин, терипресин, соматостатин и пропранолол, които причиняват вазоконстрикция във вътрешните органи, вече е обсъдена.

Портални и интрахепатични вазодилататори

Гладките мускули на порталната вена съдържат бета- _1- адренорецептори. Вероятно портозитните обезпечения вече са максимално разширени, а мускулестият слой в тях е слабо развит. Те са по-слаби от големите вени, реагират на вазодилативни стимули. Значително намаляване на съдовете на порталната система причинява серотонин, действащ през S2-рецепторите. Чувствителността на обезпеченията към серотонина може да се увеличи. Инхибиторът на серотонин кетансерин причинява намаляване на порталното налягане с цироза. Широката му употреба като антихипертензивно лекарство се предотвратява от странични ефекти, включително енцефалопатия.

При цироза на черния дроб също е възможно да се повлияе тонусът на мускулите на венозната стена. В изолирани перфузирани черния дроб е показано, че повишаването на съдово съпротивление в порталната вена може да се намали вазодилататори, включително простагландин Е ₁ и изопреналин. Очевидно тяхното действие е насочено към контрактилните миофибробласти. Намаляване на налягането в портала е възможно при приемане на нитроглицерин, 5-изосорбид динитрат или мононитрат и вероятно се дължи на системна вазодилатация. В допълнение, тези лекарства причиняват леко понижаване на вътрехепаталната резистентност в изолирания черен дроб и при цироза.

Показано е, че верапамил - блокиращ калциевите канали - намалява градиента на налягането в порталната вена и вътрехепаталната резистентност. Този ефект обаче не може да бъде доказан при назначаването на пациенти с цироза на черния дроб. Алкохолната цироза увеличава активността на симпатиковата нервна система. Интравенозното приложение на пациенти с алкохолна чернодробна цироза клонидин - адренорецепторен агонист и централно действие - postsinusoidalnogo доведе до намаляване на съдовата резистентност. Намаляването на системното кръвно налягане ограничава употребата на това лекарство.

Заключение: Фармакологичен контрол

Връзката между сърдечния изход, системната устойчивост и кръвния поток, резистентността към портала и кръвния поток не е лесна за оценка. Между кръвния поток на чернодробния артериал и кръвообращението в портала има реципрочни връзки - увеличението в едно води до намаляване на другия.

В бъдеще могат да се очакват по-подходящи лекарства за лечение на портална хипертония.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]