Портална хипертония - Лечение

Лечението на порталната хипертония включва идентифициране и елиминиране на причината за заболяването. Тя може да бъде по-сериозна от порталната хипертония. Например, хепатоцелуларен карцином, който инвазира порталната вена, е противопоказание за активна терапия на кървящи езофагеални варици. Ако кървенето от варици се дължи на тромбоза на порталната вена при еритремия, преди каквото и да е хирургично лечение, броят на тромбоцитите се намалява чрез кръвопускане или прилагане на цитостатици; може да се наложат антикоагуланти.

Превантивното лечение на разширени вени не е показано. Разкъсване на тези вени може да не се случи, тъй като с течение на времето се развиват колатерали.

При остра тромбоза на порталната вена, тромбът обикновено има време да се организира до началото на лечението, така че антикоагулантната терапия е неподходяща. При навременна диагноза, предписването на антикоагуланти може да предотврати продължаване на тромбозата.

При адекватно лечение, включително кръвопреливания, децата обикновено преживяват кървене. Трябва да се внимава прелятата кръв да е съвместима и периферните вени да се запазят, ако е възможно. Аспиринът трябва да се избягва. Инфекцията на горните дихателни пътища трябва да се лекува енергично, тъй като тя допринася за кървене.

Може да се наложи приложение на соматостатин и понякога използване на катетър Sengstaken-Blakemore.

Ендоскопската склеротерапия е основният метод за спешно лечение.

В случай на значително или повтарящо се кървене, склеротерапията може да се използва като отложена мярка. За съжаление, тя не е приложима при големи разширени вени на фундуса на стомаха, така че застойната гастропатия персистира при такива пациенти.

Хирургичното лечение за намаляване на налягането в порталната вена обикновено не е възможно, тъй като няма вени, подходящи за байпас. Дори вените, които изглеждат нормално на венограми, са неподходящи, главно поради тромбоза. При децата вените са много малки и е трудно да се анастомозират. Наличието на много малки колатерали също усложнява операцията.

Резултатите от всички видове хирургични интервенции са изключително незадоволителни. Най-малко успешна е спленектомията, след която се наблюдава най-висок процент усложнения. Най-благоприятни резултати се получават чрез шунтиране (портокавално, мезентерикокавално, спленоренално), но обикновено не е възможно да се извърши.

Ако въпреки масивните кръвопреливания, загубата на кръв прогресира, може да се наложи прерязване на хранопровода и последващото му възстановяване със телбод. Този метод не спира кървенето от стомашни варици. Освен това, честотата на следоперативните усложнения е значителна. TIPS обикновено не е възможен.

Кървене от езофагеални варици

Прогнозиране на разликата

В рамките на 2 години след откриването на чернодробна цироза, кървене от разширени вени на хранопровода се наблюдава при 35% от пациентите; 50% от пациентите умират по време на първия епизод на кървене.

Съществува ясна корелация между размера на разширените вени, видими по време на ендоскопия, и вероятността от кървене. Налягането вътре в разширените вени не е толкова важно, въпреки че е известно, че за да се образуват разширени вени и да се появи кървене, налягането в порталната вена трябва да е по-високо от 12 mm Hg.

Важен фактор, показващ висока вероятност за кървене, са червените петна, които могат да се видят по време на ендоскопия.

За оценка на функцията на хепатоцитите при цироза се използва системата от критерии на Чайлд, която включва 3 групи - A, B, C. В зависимост от степента на хепатоцитна дисфункция, пациентите се разпределят в една от групите. Групата на Чайлд е най-важният показател за оценка на вероятността от кървене. Освен това, тази група корелира с размера на разширените вени, наличието на червени петна по време на ендоскопия и ефективността на лечението.

Три параметъра - размерът на разширените вени, наличието на червени петна и функцията на чернодробните клетки - позволяват най-надеждното прогнозиране на кървенето.

При алкохолна цироза рискът от кървене е най-висок.

Вероятността от кървене може да се предвиди с помощта на доплеров ултразвук. В този случай се оценяват скоростта на кръвния поток в порталната вена, нейният диаметър, размерът на далака и наличието на колатерали. При високи стойности на индекса на конгестия (съотношението на площта на порталната вена към количеството кръвен поток в нея), вероятността от ранно кървене е висока.

Предотвратяване на кървене

Необходимо е да се опитате да подобрите чернодробната функция, например чрез въздържане от алкохол. Аспиринът и НСПВС трябва да се избягват. Диетичните ограничения, като например елиминиране на подправки, както и приемът на дългодействащи H2-блокери, не предотвратяват развитието на кома.

Пропранололът е неселективен бета-блокер, който намалява порталното налягане чрез свиване на съдовете на вътрешните органи и в по-малка степен чрез намаляване на сърдечния дебит. Той също така намалява кръвния поток в чернодробната артерия. Лекарството се предписва в доза, която намалява пулса в покой с 25% 12 часа след приложение. Степента на намаляване на порталното налягане варира при различните пациенти. Дори високите дози не предизвикват очаквания ефект в 20-50% от случаите, особено при напреднала цироза. Порталното налягане трябва да се поддържа на ниво не по-високо от 12 mm Hg. Желателно е да се наблюдава налягането в заклинването на чернодробните вени и порталното налягане, определено ендоскопски.

Класификация на функцията на чернодробните клетки при цироза по Чайлд

Индикатор	Детска група
	А	В	С
Ниво на серумния билирубин, µmol/l	Под 34.2	34.2-51.3	Над 51.3
Ниво на серумен албумин, g%	Над 3.5	3.0-3.5	Под 3.0
Асцит	Не	Лесно лечимо	Трудно за лечение
Неврологични разстройства	Не	Минимум	Прекома, кома
Хранене	Добре	Намалено	Изтощение
Болнична смъртност, %	5	18	68
Едногодишна преживяемост, %	70	70	30

Пропранолол не трябва да се предписва при обструктивни белодробни заболявания. Той може да усложни реанимационните мерки в случай на кървене. Освен това, допринася за развитието на енцефалопатия. Пропранололът има значителен ефект на първо преминаване, така че при напреднала цироза, при която елиминирането на лекарството от черния дроб е бавно, са възможни непредсказуеми реакции.

По-специално, пропранололът донякъде потиска умствената дейност.

Мета-анализ на 6 проучвания показва значително намаляване на кървенето, но не и на смъртността. Последващ мета-анализ на 9 рандомизирани проучвания установява значително намаляване на кървенето с пропранолол. Изборът на пациенти, за които е показано това лечение, е труден, тъй като 70% от пациентите с езофагеални варици не кървят. Пропранолол се препоръчва при големи варици и при червени петна, наблюдавани при ендоскопия. Ако градиентът на венозното налягане е по-голям от 12 mmHg, пациентите трябва да бъдат лекувани, независимо от степента на венозна дилатация. Подобни резултати са получени с надолол. Подобни нива на преживяемост и предотвратяване на първия епизод на кървене са получени с изосорбид-5-мононитрат. Това лекарство може да наруши чернодробната функция и не трябва да се използва при напреднала цироза с асцит.

Мета-анализ на проучвания на профилактичната склеротерапия установи като цяло незадоволителни резултати. Няма доказателства, че склеротерапията е ефективна за предотвратяване на първия епизод на кървене или подобряване на преживяемостта. Профилактичната склеротерапия не се препоръчва.

Диагностика на кървене

В клиничната картина на кървене от разширени вени на хранопровода, освен симптомите, наблюдавани при други източници на стомашно-чревно кървене, се отбелязват симптоми на портална хипертония.

Кървенето може да е леко и да се прояви като мелена, а не като хематемеза. Червата могат да се напълнят с кръв, преди кървенето да бъде разпознато, дори след няколко дни.

Кървенето от разширени вени при цироза влияе неблагоприятно върху хепатоцитите. Това може да се дължи на намалено доставяне на кислород поради анемия или на повишени метаболитни нужди поради разграждане на протеини след кървене. Намаляването на кръвното налягане намалява кръвния поток в чернодробната артерия, която кръвоснабдява регенеративните възли, което може да доведе до тяхната некроза. Повишената абсорбция на азот от червата често води до развитие на чернодробна кома. Влошаването на функцията на хепатоцитите може да провокира жълтеница или асцит.

Често се наблюдава и кървене, което не е свързано с разширени вени: от дуоденална язва, стомашни ерозии или със синдром на Малъри-Вайс.

Във всички случаи трябва да се извърши ендоскопско изследване, за да се установи източникът на кървене. Необходимо е също така ултразвуково сканиране, за да се определи луменът на порталната и чернодробните вени и да се изключи обемно образувание, като хепатоцелуларен карцином.

Въз основа на биохимичен кръвен тест е невъзможно да се разграничи кървенето от разширени вени от улцерозно кървене.

Прогноза

При цироза смъртността от варикозно кървене е около 40% за всеки епизод. При 60% от пациентите кървенето се повтаря преди изписване от болницата; смъртността в рамките на 2 години е 60%.

Прогнозата се определя от тежестта на хепатоцелуларната недостатъчност. Триадата от неблагоприятни признаци - жълтеница, асцит и енцефалопатия - е съпроводена с 80% смъртност. Едногодишната преживяемост при нискорискови (групи А и Б по Чайлд) е около 70%, а при високорискови (група В по Чайлд) - около 30%. Определянето на преживяемостта се основава на наличието на енцефалопатия, протромбиново време и броя на прелятите кръвни единици през предходните 72 часа. Прогнозата е по-лоша при алкохолно чернодробно заболяване, тъй като при него нарушението на функцията на хепатоцитите е по-изразено. Въздържанието от алкохол значително подобрява прогнозата. Ако хроничният хепатит остане активен, прогнозата също е неблагоприятна. При първична билиарна цироза (ПБЦ) кървенето се понася относително добре.

Преживяемостта е по-лоша при ниска скорост на кръвообращението в порталната вена, определена чрез доплеров ултразвук.

Значението на функцията на хепатоцитите се подчертава от факта, че когато тя е относително запазена, например при шистосомоза, нециротична портална хипертония в Индия и Япония и при тромбоза на порталната вена, прогнозата за кървене е относително благоприятна.

Общи медицински мерки за лечение

При хоспитализация поради кървене от разширени вени на хранопровода, всички пациенти се подлагат на оценка на чернодробната функция по Чайлд. Кървенето може да продължи, така че е необходимо внимателно наблюдение. Ако е възможно, то трябва да се извършва в интензивно отделение от специално обучен персонал със задълбочени познания по хепатология. Пациентът трябва да бъде наблюдаван от самото начало от терапевт и хирург, които трябва да се споразумеят за тактиката на лечение.

Класификация на Child-Pugh и болнична смъртност от кървене

Група	Брой пациенти	Болнична смъртност
А	65	3 (5%)
В	68	12 (18%)
С	53	35 (68%)
Общо	186	50 (27%)

Може да се наложат масивни кръвопреливания. Средно се преливат 4 единици през първите 24 часа и до 10 единици за целия болничен престой. Трябва да се избягват солеви разтвори. Прекомерният обем на циркулиращата кръв насърчава повторната поява на кървене. Проучвания върху животни показват, че това се дължи на повишено налягане в порталната вена, причинено от повишено съпротивление в колатералните съдове след кървене.

Съществува риск от дефицит на коагулационни фактори, така че при възможност трябва да се прелива прясно приготвена кръв, прясно приготвени червени кръвни клетки или прясно замразена плазма. Може да се наложи преливане на тромбоцити. Витамин К трябва да се прилага интрамускулно.

Предписват се циметидин или ранитидин. Въпреки че ефективността им при пациенти с тежка хепатоцелуларна недостатъчност не е доказана в контролирани проучвания, те често развиват стрес-индуцирани остри язви. При стомашно-чревно кървене в контекста на цироза съществува висок риск от инфекция, така че трябва да се предписват антибиотици като норфлоксацин, за да се потисне чревната микрофлора.

Трябва да се избягват седативни средства и ако е необходимо, се препоръчва оксазепам (нозепам, тазепам). При алкохолици с риск от делириум, хлордиазепоксид (хлозепид, елениум) или хеминеврин (клометиазол) могат да бъдат ефективни. Ако порталната хипертония е причинена от пресинусоидален блок и чернодробната функция е запазена, вероятността от чернодробна енцефалопатия е ниска и седативни средства могат да се предписват свободно.

За предотвратяване на чернодробна енцефалопатия при цироза е наложително ограничаване на приема на протеини с храната, предписване на лактулоза, неомицин 4 g/ден, аспирация на стомашното съдържимо и прилагане на фосфатни клизми.

В случай на напрегнат асцит, внимателна парацентеза и приложение на спиронолактон са приемливи за намаляване на вътрекоремното налягане.

За лечение на кървящи варици се използват множество методи или комбинации от методи. Те включват склеротерапия на езофагеални вени („златният стандарт“), вазоактивни лекарства, катетри Sengstaken-Blakemore, TIPS и спешна хирургия. Контролираните проучвания не са успели да покажат значително предимство за нито един метод, въпреки че всички могат да спрат кървенето от езофагеални варици. Резултатите от склеротерапията на разширени вени и вазоактивните лекарства са изненадващо сходни.

Вазоактивни лекарства

Вазоактивните лекарства се използват при остро кървене от разширени вени за намаляване на порталното налягане както преди, така и в допълнение към склеротерапията.

Вазопресин. Механизмът на действие на вазопресина е да свива артериолите на вътрешните органи, което води до повишаване на съпротивлението на кръвния поток към червата. Това спомага за намаляване на кървенето от разширени вени чрез намаляване на налягането в порталната вена.

20 IU вазопресин в 100 ml 5% разтвор на глюкоза се прилагат интравенозно в продължение на 10 минути. Налягането в порталната вена намалява за 45-60 минути. Възможно е също така да се предпише вазопресин под формата на продължителни интравенозни инфузии (0,4 IU/ml) за не повече от 2 часа.

Вазопресинът причинява свиване на коронарните съдове. Преди въвеждането му трябва да се направи ЕКГ. По време на инфузията може да се появи коликова коремна болка, придружена от изхождане и бледост на лицето.

Временното намаляване на кръвния поток в порталната вена и артериалното налягане насърчава образуването на съсирек в увредената вена и спира кървенето. Намаляването на артериалното кръвоснабдяване на черния дроб при цироза е нежелателно.

При многократна употреба ефективността на лекарството намалява. Вазопресинът може да спре кървенето, но трябва да се използва само като предварително лечение преди започване на други методи. Ако кървенето е причинено от нарушения на кръвосъсирването, вазопресинът е по-малко ефективен.

Нитроглицеринът е мощен венозен и умерено активен артериален вазодилататор. Употребата му в комбинация с вазопресин намалява броя на кръвопреливанията и честотата на езофагеалната тампонада, но честотата на страничните ефекти и болничната смъртност са същите като при вазопресина. При лечение на кървене от езофагеални варици нитроглицеринът се прилага интравенозно (40 mg/min) или трансдермално в комбинация с вазопресин в доза 0,4 IU/ml. При необходимост дозата се увеличава, за да се осигури систолично кръвно налягане на ниво над 100 mm Hg.

Терлипресинът е по-стабилно и дългодействащо вещество от вазопресина. Прилага се интравенозно чрез струйна струя в доза от 2 mg, а след това по 1 mg на всеки 4 часа в продължение на 24 часа. Налягането в разширените вени на хранопровода намалява, което спомага за спиране на кървенето.

Соматостатинът повлиява гладките мускули и повишава съпротивлението в артериите на вътрешните органи, като по този начин намалява налягането в порталната вена. Освен това, той инхибира действието на редица вазодилататорни пептиди, включително глюкагон. Той причинява малък брой сериозни странични ефекти.

В контролирано проучване честотата на рецидивиращо кървене е намалена наполовина в сравнение с контролната група на плацебо, а честотата на кръвопреливане и езофагеална тампонада е намалена наполовина. При пациенти с група C на Чайлд, лекарството е неефективно. В едно проучване соматостатинът е по-добър от вазопресина при спиране на кървенето, докато в друго резултатите са противоречиви. Като цяло, лечението със соматостатин е безопасно и толкова ефективно, колкото склеротерапията.

Венозното вливане на лекарството влияе неблагоприятно върху кръвообращението в бъбреците и водно-солевия метаболизъм в тубулите, така че трябва да се прилага с повишено внимание при асцит.

Октреотидът е синтетичен аналог на соматостатин, споделящ с него същите 4 аминокиселини. Неговият T1/2 е значително по-дълъг (1-2 часа). Доказано е, че октреотидът е толкова безопасен и ефективен, колкото склеротерапията при лечението на остро кървене от езофагеални варици, но не намалява честотата на ранния рецидив на кървенето.

Планирана склеротерапия на езофагеални вени

Планираната склеротерапия на езофагеални варици е по-малко ефективна от спешната склеротерапия, предприета за спиране на кървенето. Инжекциите се прилагат на интервали от 1 седмица, докато всички варици се тромбозират. Честотата на рецидивиращо кървене се намалява.

Между 30 и 40% от разширените вени след склеротерапия се разширяват отново всяка година. Повтарящите се процедури водят до фиброзен езофагит, при който разширените вени се заличават, но разширените вени на стомаха се разширяват и могат да кървят постоянно.

Ендоскопско лигиране на разширени вени

Използваният метод не се различава от лигирането на хемороидални вени. Вените се завързват с малки еластични пръстени. В долната част на хранопровода се вкарва обикновен гастроскоп с краен изглед и под негов контрол се поставя допълнителна сонда. След това гастроскопът се отстранява и на края му се фиксира лигиращо устройство. След това гастроскопът се въвежда отново в дисталната част на хранопровода, разширената вена се идентифицира и се аспирира в лумена на лигиращия апарат. След това, чрез натискане на прикрепения към него телеен лост, върху вената се поставя еластичен пръстен. Процесът се повтаря, докато всички разширени вени се лигират. На всяка от тях се поставят от 1 до 3 пръстена.

Склеротерапия на разширени вени

Превантивно	Спешно	Планирано
Ефикасността не е доказана	Изисква се опит Спира кървенето Въздействие върху оцеляването (?)	Смъртността от кървене е намалена Многобройни усложнения Ангажиментът на пациента към лечението е важен Оцеляването не се променя

Методът е прост и има по-малко усложнения от склеротерапията, въпреки че са необходими повече сеанси за лигиране на разширени вени. Най-честото усложнение е преходна дисфагия; описано е и развитие на бактериемия. Допълнителна сонда може да причини перфорация на хранопровода. Впоследствие могат да се развият язви на местата, където са поставени пръстените. Понякога пръстените се изплъзват, причинявайки масивно кървене.

Лигирането на пръстени е не по-малко ефективно от склеротерапията за спиране на остро кървене от езофагеални варици, но е по-трудно за изпълнение при условия на продължаващо кървене. То предотвратява повторни епизоди на кървене, но не влияе върху преживяемостта. Този метод може да замести по-достъпната ендоскопска склеротерапия само в специализирани центрове. Не може да се комбинира със склеротерапия.

Спешни хирургични интервенции

С въвеждането на склеротерапията, вазоактивните лекарства, балонната тампонада и особено TIPS, хирургичните интервенции се използват много по-рядко. Показанието за тях е главно неефективността на всички изброени методи на лечение. Кървенето може да бъде ефективно спряно чрез спешно портокавално шунтиране. Смъртността, както и честотата на енцефалопатия в следоперативния период, са значителни сред пациентите от група C. Ако кървенето е масивно и рецидивира след 2 склеротерапевтични процедури, TIPS е методът на избор. Алтернативни методи на лечение са спешно формиране на мезентериално-кавална анастомоза, или налагане на тесен (8 mm) портокавален шунт, или трансекция на хранопровода.

Спешна трансекция на хранопровода с помощта на телбод

Под обща анестезия се извършва предна гастротомия и устройството се вкарва в долната трета на хранопровода (фиг. 10-59). Лигатура се поставя директно над кардията, която издърпва стената на хранопровода между главата и тялото на устройството. След това стената на хранопровода се зашива и пресича. Устройството с изрязаната стена на хранопровода се отстранява. Раната на стомаха и предната коремна стена се зашива. Пресичането на хранопровода с устройството винаги прави възможно спирането на кървенето. Въпреки това, една трета от пациентите умират по време на хоспитализация от чернодробна недостатъчност. Пресичането на хранопровода с устройство за зашиване се е превърнало в признат метод за лечение на кървене от езофагеални варици. Оперативното време е кратко, смъртността е ниска, а усложненията са малко. Операцията не е показана за профилактични или планови цели. В рамките на 2 години след операцията разширените вени обикновено рецидивират и често се усложняват от кървене.

Предотвратяване на повтарящо се кървене

Рецидивиращо варикозно кървене се развива в рамките на 1 година при 25% от пациентите в група А, 50% в група Б и 75% в група В. Един възможен метод за предотвратяване на рецидиви е прилагането на пропранолол. Първото контролирано проучване при група пациенти с алкохолна чернодробна цироза с големи разширени вени и задоволително общо състояние разкрива значително намаляване на честотата на рецидивите. Данните от други проучвания са противоречиви, което вероятно се дължи на вида на цирозата и броя на алкохолно зависимите пациенти, включени в проучването. Терапията с пропранолол е неефективна при декомпенсирана цироза. Колкото по-късно започне лечението, толкова по-добри са резултатите, тъй като пациентите от групата с най-висок риск вече са починали до този момент. При пациенти с нисък риск ефективността на пропранолол не се различава от тази на склеротерапията. Употребата на пропранолол намалява риска от рецидивиращо кървене, но вероятно има малък ефект върху преживяемостта и е оправдана при портална гастропатия. Комбинацията от надолол и изосорбид мононитрат е по-ефективна от склеротерапията за намаляване на риска от рецидивиращо кървене.

Рутинната склеротерапия на езофагеални варици се извършва на седмични интервали, докато всички вени бъдат запушени. Обикновено са необходими три до пет процедури и могат да се извършват амбулаторно. Честото ендоскопско наблюдение и многократните инжекции с лекарства не са показани след склеротерапия, тъй като не увеличават преживяемостта. Склеротерапията трябва да се извършва само ако кървенето се повтори. Рутинната склеротерапия на езофагеалните вени намалява честотата на повторно кървене и необходимостта от кръвопреливания, но не влияе върху дългосрочната преживяемост.

Ако склеротерапията е неефективна, шунтирането се използва като спешна мярка - образуване на портокавален или спленоренален шънт или TIPS.

Портосистемно маневриране

Портосистемното шунтиране се извършва за намаляване на налягането в порталната вена, поддържане на общия чернодробен и по-специално порталния кръвоток и, най-важното, за намаляване на риска от чернодробна енцефалопатия, която усложнява порталната хипертония. Нито един от съществуващите в момента методи за шунтиране не може да постигне напълно тази цел. Преживяемостта на пациентите се определя от функционалния резерв на черния дроб, тъй като след шунтиране функцията на чернодробните клетки се влошава.

Портокавален маневр

През 1877 г. Ек извършва първия портокавален шънт при кучета; в момента това е най-ефективният метод за намаляване на порталната хипертония.

Порталната вена се свързва с долната празна вена или край до край чрез лигиране на порталната вена, или страна до страна, без да се нарушава нейната непрекъснатост. Налягането в порталната и чернодробните вени намалява и кръвният поток в чернодробната артерия се увеличава.

Връзката от край до страна вероятно осигурява по-голямо намаление на порталното налягане с приблизително 10 mmHg. Технически тази процедура е по-лесна за изпълнение.

В момента портокавалните шънтове се прилагат рядко, тъй като често са усложнени от енцефалопатия. Намаленият чернодробен кръвоток влошава чернодробната функция. Това усложнява последващата трансплантация на този орган. Портокавалните шънтове все още се използват след спиране на кървенето, при добър функционален резерв на черния дроб, когато не е възможно наблюдение на пациента в специализиран център или ако съществува риск от кървене от разширени вени на стомаха. Показан е също в ранните стадии на първична билиарна цироза, при вродена чернодробна фиброза със запазена хепатоцитна функция и обструкция на порталната вена в областта на чернодробните порти.

След портокавално шунтиране, вероятността от асцит, спонтанен бактериален перитонит и хепаторенален синдром намалява.

При оценката на индикациите за байпас хирургия са важни следните фактори: анамнеза за кървене от езофагеални варици, портална хипертония, запазване на порталната вена, възраст под 50 години, липса на анамнеза за чернодробна енцефалопатия и група А или Б по Чайлд. При пациенти над 40-годишна възраст преживяемостта след операцията е по-ниска, а честотата на енцефалопатия е два пъти по-висока.

Мезентерикокавален шунт

При мезентериално-кавален шунт, шънт, изработен от дакронова протеза, се зашива между горната мезентериална и долната куха вена.

Техниката на операцията е проста. Луменът на порталната вена не се затваря, но кръвният поток през нея става незначителен. С течение на времето шънтът често се запушва, след което е възможно повторно кървене. Мезентерикокавалният шънт не усложнява чернодробната трансплантация в бъдеще.

Селективно "дистално" спленоренално шунтиране

При селективен спленоренален байпас, разширените вени на гастроезофагеалния преход се пресичат и кръвта се насочва през късите гастроспленични вени в спленичната вена, която е анастомозирана с лявата бъбречна вена. Предполагаше се, че кръвният поток в порталната вена ще бъде запазен, но това изглежда не е така.

Предварителните резултати от операцията бяха задоволителни; смъртността беше 4,1%, честотата на енцефалопатия - 12%, 5-годишната преживяемост - 49%. Последващо по-голямо рандомизирано проучване при пациенти с алкохолна чернодробна цироза установи, че смъртността и честотата на енцефалопатия не се различават от подобни показатели при неселективно спленоренално шунтиране. По-благоприятни резултати са получени при неалкохолна цироза, особено в случаите, когато основният проблем са разширените вени на стомаха. Освен това, използването на този метод е оправдано при кървене от разширени вени при шистосомоза, нециротична портална хипертония с разширена слезкова вена. Операцията не пречи на последващата чернодробна трансплантация.

Техниката на дистален спленоренален байпас е сложна и има малко хирурзи, които могат да я изпълнят.

Общи резултати от портосистемното шунтиране

В групата с нисък риск оперативната смъртност е приблизително 5%. Във групата с висок риск тя достига 50%.

По време на операция на портална вена, засегната от патологичен процес, шънтът често се затваря; това усложнение често завършва със смърт, причината за която често е чернодробна недостатъчност.

При нормално функциониране на портокавалната анастомоза от край до страна, може да се предотврати кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха.

След байпас, венозните колатерали на предната коремна стена изчезват, а размерът на далака намалява. Ендоскопията след 6-12 месеца не разкрива разширени вени.

Ако шънтът е неселективен, както порталното налягане, така и чернодробният кръвоток са намалени. В резултат на това чернодробната функция се влошава.

В следоперативния период често се развива жълтеница поради хемолиза и влошаване на чернодробната функция.

Намаленото портално налягане с персистиращо ниски нива на албумин причинява оток на глезена. Повишеният сърдечен дебит, свързан със сърдечна недостатъчност, също може да играе роля в развитието му.

Проходимостта на шънта се следи с помощта на ултразвук, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, доплеров ултразвук или ангиография.

Чернодробната енцефалопатия може да бъде преходна. В 20-40% от случаите се развиват хронични промени, а в около една трета от случаите - промени в личността. Честотата им е по-висока, колкото по-голям е диаметърът на шънта. Най-вероятно е да се развият с прогресията на чернодробното заболяване. Енцефалопатията е по-честа при пациенти в напреднала възраст.

Освен това, байпасната хирургия може да бъде усложнена от параплегия, дължаща се на миелопатия, паркинсонизъм и симптоми на увреждане на малкия мозък.

Трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт

Първоначалните опити за създаване на интрахепатални портосистемни шънтове при кучета и хора бяха неуспешни, тъй като комуникацията, създадена между чернодробната и порталната вена с помощта на балон, бързо се затвори. Поддържането на проходимостта на шънта беше възможно с помощта на разширяващ се стент Palmaz, който се инсталира между интрахепаталния клон на порталната вена и клона на чернодробната вена.

Обикновено TVPS се извършва за спиране на кървене от разширени вени на хранопровода или стомаха. Преди да се прибегне до този метод на лечение обаче, е необходимо да се уверите, че други методи, по-специално склеротерапия и въвеждане на вазоактивни лекарства, са се провалили. Ако кървенето продължи, резултатите са неблагоприятни. Процедурата се извършва под локална анестезия след премедикация със седативи. Под ултразвуков контрол се идентифицира бифуркацията на порталната вена. Средната чернодробна вена се катетеризира през югуларната вена и през този катетър се прокарва игла в клон на порталната вена. През иглата се поставя водач и катетърът се вкарва през нея. Иглата се отстранява и се определя градиентът на налягането в порталната вена. Пункционният канал се разширява с балон, след което се извършва ангиография. След това се поставя метален разширяващ се балонен стент Palmaz или саморазширяващ се метален стент Wallstent с диаметър 8-12 mm. Диаметърът на стента се избира така, че градиентът на порталното налягане да е под 12 mm Hg. Ако порталната хипертония персистира, може да се постави втори стент паралелно с първия. Цялата процедура се извършва под ултразвуков контрол. Тя продължава 1-2 часа. TIPS не пречи на последващата чернодробна трансплантация.

TIPS е технически сложна интервенция. С достатъчен опит на персонала, тя може да се извърши в 95% от случаите. Въпреки това, според едно проучване, техническите трудности, ранният рецидив на кървенето, стенозата и тромбозата на шънта са изисквали повторен TIPS по време на една хоспитализация на пациента в 30% от случаите. В 8% от случаите, дори след повторна интервенция, не е било възможно да се спре кървенето.

Смъртността при поставяне на стент е по-малка от 1%, а смъртността в рамките на 30 дни е от 3% до 13%. Интервенцията може да бъде усложнена от кървене - интраабдоминално, жлъчно или под чернодробната капсула. Възможно е изместване на стента и Wallstent трябва да се изправи в предишното си състояние с помощта на примка.

Често се развива инфекция, която може да доведе до смърт. Антибиотиците трябва да се прилагат профилактично. Бъбречна недостатъчност може да се развие, ако бъбречната функция е нарушена и след интравенозно приложение на голямо количество контрастно вещество. Стоманената мрежа на стента може да увреди червените кръвни клетки и да причини вътресъдова хемолиза. Ако стентът бъде поставен погрешно в дясната чернодробна артерия, се развива чернодробен инфаркт. Хиперспленизмът персистира и след байпас.

Стеноза и запушване на стента. Ниският градиент на налягането между порталната и чернодробната вена допринася за развитието на запушване. Най-важната причина за запушване на стента е ниският кръвен поток през него. Важно е проходимостта на стента да се следи динамично. Това може да се направи чрез конвенционална портография или доплеров и дуплексен ултразвук, които осигуряват полуколичествена оценка на функционалното състояние на шънта. Запушването на шънта често води до рецидивиращо кървене от разширени вени.

Ранната оклузия на стента се среща в 12% от случаите, обикновено е причинена от тромбоза и е свързана с технически трудности по време на инсталирането му. Късните оклузии и стенози са свързани с прекомерни промени в интимата на участъка на чернодробната вена, свързан със стента. Те са по-чести при пациенти от група C по Чайлд. Стеноза и оклузия на стента се развиват при една трета от пациентите в рамките на 1 година и при две трети в рамките на 2 години. Честотата на тези усложнения зависи от ефективността на диагностиката. В случай на оклузия на стента, неговата ревизия се извършва под местна анестезия. Луменът на стента може да бъде разширен чрез перкутанна катетеризация или да се инсталира друг стент.

Спиране на кървенето.TIPS води до намаляване на порталното налягане с приблизително 50%. Ако кървенето е причинено от портална хипертония, то спира независимо дали кървящата вена се намира в хранопровода, стомаха или червата. Това е особено важно за кървене, което не спира след склеротерапия и възниква на фона на намалена чернодробна функция. TIPS е по-ефективен за намаляване на честотата на рецидивиране на кървене, отколкото склеротерапията, но ефектът му върху преживяемостта е незначителен. Честотата на рецидивиране на кървене след 6 месеца варира от 5% до 19%, а след 1 година - 18%.

Енцефалопатия след TIPS.Поставянето на неселективен портосистемен шънт от страна до страна причинява намаляване на порталното кръвоснабдяване на черния дроб, така че чернодробната функция се влошава след TIPS. Не е изненадващо, че честотата на енцефалопатия след тази процедура е почти същата (25-30%), както след хирургично портокавално шънтиране. При 9 от 30 пациенти със стент са наблюдавани 24 епизода на чернодробна енцефалопатия, а при 12% те са се развили de novo. Рискът от развитие на чернодробна енцефалопатия зависи от възрастта на пациента, детската група и размера на шънта. Енцефалопатията е най-изразена през първия месец след операцията. Тя намалява със спонтанно затваряне на стента. Може да се намали чрез поставяне на друг по-малък стент във функциониращ интрахепатален стент. Резистентната енцефалопатия е индикация за чернодробна трансплантация.

Хипердинамичният тип кръвообращение, характерен за цироза, се влошава след TIPS. Сърдечният дебит и обемът на циркулиращата кръв се увеличават. Възможен е застой на кръвта във вътрешните органи. Ако пациентът страда от съпътстващо сърдечно заболяване, може да се развие сърдечна недостатъчност.

Други показания: Интрахепатален стент, поставен в TIPS, който представлява портосистемен шънт, поставен енд-он, може да намали асцита при пациенти с Child B. Въпреки това, в контролирани проучвания той не е бил по-ефективен от конвенционалните лечения и не е подобрил преживяемостта.

При хепаторенален синдром, TIPS подобрява състоянието на пациентите и увеличава шансовете им за получаване на чернодробна трансплантация.

TIPS е ефективен при асцит и хроничен синдром на Budd-Chiari.

Заключения. TVPS е ефективен метод за спиране на остро кървене от езофагеални и стомашни варици, когато склеротерапията и вазоактивните лекарства са неефективни. Употребата му при рецидивиращо кървене от езофагеални варици вероятно трябва да се ограничи до случаи на хепатоцелуларна недостатъчност, при които се планира чернодробна трансплантация.

Методът е технически сложен и изисква известен опит. Усложнения като запушване на стента и развитие на чернодробна енцефалопатия пречат на траен терапевтичен ефект. TIPS е по-опростен метод на лечение и причинява по-малко усложнения от хирургичното приложение на портосистемен шънт. Може да се очаква, че усложненията в отдалечения период след поставянето на стента ще бъдат подобни на наблюдаваните при хирургично приложение на шънтове.

Трансплантация на черен дроб

При чернодробна цироза и кървене от разширени вени, причината за смъртта може да не е самата загуба на кръв, а хепатоцелуларна недостатъчност. В тези случаи единственото решение е чернодробна трансплантация. Преживяемостта след трансплантация не зависи от това дали по-рано е извършена склеротерапия или портосистемно шунтиране. Преживяемостта след склеротерапия, последвана от чернодробна трансплантация, е по-висока, отколкото след само склеротерапия. Това може да се обясни с факта, че пациенти с по-нисък риск са били насочвани към трансплантационни центрове. Неспирното кървене от разширени вени и терминалното чернодробно заболяване са показания за трансплантация на органи.

Предварително поставен портокавален шънт технически усложнява трансплантацията, особено ако са извършени манипулации върху чернодробния хилум. Спленореналните и мезентериално-кавалните шънтове, както и TIPS, не са противопоказание за чернодробна трансплантация.

След трансплантация, повечето хемодинамични и хуморални промени, причинени от цироза, претърпяват регресия. Кръвният поток във вената азигос се нормализира бавно, което показва бавно затваряне на колатералите на порталната вена.

Фармакологични ефекти върху кръвния поток на порталната вена

Синдромът на порталната хипертония е една от проявите на хипердинамичния тип кръвообращение с повишен сърдечен дебит и намалено периферно съпротивление. При този синдром активността на автономната нервна система се променя значително. Участието на много хормонални фактори показва възможността за фармакологично действие върху определени прояви на портална хипертония. Теоретично, налягането (и кръвният поток) в порталната вена може да бъде намалено чрез намаляване на сърдечния дебит, намаляване на кръвния поток чрез вазоконстрикция на вътрешните органи, разширяване на вените на вътрешните органи, намаляване на вътречерепното съдово съпротивление или, накрая, хирургично портокавално шунтиране. Необходимо е да се стремим да запазим кръвоснабдяването на черния дроб и неговата функция, следователно методите за намаляване на налягането чрез намаляване на съдовото съпротивление са по-предпочитани, отколкото чрез намаляване на кръвния поток.

Намален сърдечен дебит

Сърдечният дебит може да бъде намален чрез блокиране на миокардните бета1-адренергични рецептори. Пропранололът има част от този ефект. Метопрололът и атенололът, кардиоселективните блокери, намаляват налягането в порталната вена по-малко ефективно от пропранолола.

Намален кръвен поток през порталната вена

Вече е обсъдено използването на вазопресин, терлипресин, соматостатин и пропранолол, които причиняват вазоконстрикция във вътрешните органи.

Портални и интрахепатални вазодилататори

Гладките мускули на порталната вена съдържат бета _1- адренорецептори. Вероятно портосистемните колатерали са вече максимално разширени, мускулният слой в тях е слабо развит. Те реагират на вазодилататорните стимули по-слабо от големите вени. Серотонинът причинява значително свиване на съдовете на порталната система, действайки чрез S2 рецепторите. Чувствителността на колатералите към серотонин може да бъде повишена. Инхибиторът на серотонина кетансерин причинява намаляване на порталното налягане при цироза. Широкото му приложение като антихипертензивно лекарство е затруднено от странични ефекти, включително енцефалопатия.

При чернодробна цироза може да бъде засегнат и тонусът на мускулите на венозната стена. При изолиран перфузиран черен дроб е доказано, че повишаването на съдовото съпротивление в порталната вена може да бъде намалено чрез вазодилататори, включително простагландин Е1 _и изопреналин. Очевидно действието им е насочено към контрактилните миофибробласти. Намаляване на порталното налягане е възможно с нитроглицерин, 5-изосорбид динитрат или мононитрат и вероятно се дължи на системна вазодилатация. Освен това, тези лекарства причиняват леко намаляване на интрахепаталното съпротивление при изолиран черен дроб и при цироза.

Верапамил, блокер на калциевите канали, е доказано, че намалява градиента на налягането в порталната вена и интрахепаталното съпротивление. Този ефект обаче не може да бъде демонстриран при приложение на пациенти с чернодробна цироза. При алкохолна цироза симпатиковата нервна система е свръхактивна. Интравенозното приложение на клонидин, централно действащ агонист на алфа-адренергичните рецептори, при пациенти с алкохолна чернодробна цироза води до намаляване на постсинусоидалното съдово съпротивление. Намаляването на системното артериално налягане ограничава употребата на това лекарство.

Заключение: фармакологичен контрол

Връзките между сърдечния дебит, системното съпротивление и кръвоток, както и порталното съпротивление и кръвоток, не са лесни за оценка. Съществува реципрочна връзка между чернодробния артериален кръвоток и порталния кръвоток - увеличаването на едното води до намаляване на другото.

В бъдеще може да се очакват по-подходящи лекарства за лечение на портална хипертония.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]