Ендоскопска склеротерапия

Този метод се счита за „златен стандарт“ за спешно лечение на кървене от езофагеални варици. В умели ръце той може да спре кървенето, но обикновено се извършва тампонада и се предписва соматостатин за подобряване на видимостта. Тромбозата на разширените вени се постига чрез въвеждане на склерозиращ разтвор в тях през ендоскоп. Данните за ефективността на планираната склеротерапия при езофагеални варици са противоречиви.

Методология

Процедурата се извършва при асептични условия с помощта на стерилни игли, устната кухина се измива и се следи за нейната хигиена. Най-често се използва конвенционален фиброгастроскоп, прилага се локална анестезия и премедикация със седативи. Иглата №23 трябва да стърчи 3-4 мм извън катетъра. Голям (диаметър на канала 3,7 мм) или двулуменен ендоскоп осигурява достатъчна видимост и по-безопасно приложение на лекарството. Това е особено важно при лечението на остро кървене.

Склерозиращият агент може да бъде 1% разтвор на натриев тетрадецилсулфат или 5% разтвор на етаноламин олеат за инжектиране в разширени вени, както и полидоканол за инжектиране в околните тъкани. Инжектирането се прави директно над гастроезофагеалния преход в обем, ненадвишаващ 4 ml на 1 разширения възел. Лекарствата могат да се инжектират и в разширени вени на стомаха, разположени до 3 cm от гастроезофагеалния преход.

Склерозиращият агент може да се инжектира или директно в разширената вена, за да се облитерира нейният лумен, или в lamina propria, за да се предизвика възпаление и последваща фиброза. Интралуминалното инжектиране се е доказало като по-ефективно при спиране на остро кървене и е по-малко вероятно да доведе до рецидиви. Когато метиленово синьо се инжектира заедно със склерозиращия агент, става ясно, че в повечето случаи лекарството навлиза не само в лумена на разширената вена, но и в околните тъкани.

При спешна склеротерапия може да се наложи втора процедура. Ако трябва да се повтори три пъти, не се препоръчват по-нататъшни опити и трябва да се обмислят други лечения.

Алгоритъм за извършване на склеротерапия, приет в Кралската болница на Великобритания

• Премедикация със седативи (диазепам интравенозно)
• Локална анестезия на фаринкса
• Поставяне на ендоскоп с коса оптика (Olympus K 10)
• Въвеждане на 1-4 ml 5% разтвор на етаноламин или 5% разтвор на моруат във всеки възел
• Максималното общо количество склерозиращ агент, приложено на процедура, е 15 ml.
• Омепразол за хронични язви в склеротичната област
• Разширените вени на стомаха, разположени дистално от сърдечната област, са по-трудни за лечение.

Резултати

В 71-88% от случаите кървенето може да бъде спряно; честотата на рецидивите е значително намалена. Лечението е неефективно в 6% от случаите. Преживяемостта не се подобрява при пациенти в група C. Склеротерапията е по-ефективна от тампонада със сонда и приложение на нитроглицерин и вазопресин, въпреки че честотата на рецидивите и преживяемостта могат да бъдат еднакви. Колкото по-опитен е операторът, толкова по-добри са резултатите. В случаи на недостатъчен опит, ендоскопска склеротерапия не трябва да се извършва.

Резултатите от склеротерапията са по-лоши при пациенти с големи периезофагеални венозни колатерали, открити чрез компютърна томография.

Усложнения

Усложненията са по-склонни да се развият при инжекции в тъканите около разширената вена, отколкото в самата вена. Освен това, количеството инжектиран склерозиращ агент и класификацията на цирозата по Child са важни. Усложненията са по-склонни да се развият при повтаряща се планирана склеротерапия, отколкото при спешна склеротерапия, извършвана за спиране на кървенето.

Почти всички пациенти развиват треска, дисфагия и болка в гърдите, които обикновено отшумяват бързо.

Кървенето често не се случва от мястото на пункцията, а от останалите разширени вени или от дълбоки язви, които проникват във вените на субмукозния плексус. В около 30% от случаите се наблюдава повторно кървене, преди вените да бъдат облитерирани. Ако кървенето се случи от разширени вени, е показана повторна склеротерапия; ако е от язви, омепразол е лекарството по избор.

Образуването на стриктури е свързано с химичен езофагит, улцерация и киселинен рефлукс; проблемите с преглъщането също са важни. Разширяването на хранопровода обикновено е ефективно, въпреки че в някои случаи може да се наложи операция.

Перфорацията (среща се в 0,5% от случаите на склеротерапия) обикновено се диагностицира след 5-7 дни и вероятно е свързана с прогресия на язвата.

Белодробните усложнения включват болка в гърдите, аспирационна пневмония и медиастинит. Плеврален излив се среща в 50% от случаите. Рестриктивна дихателна недостатъчност се развива 1 ден след склеротерапията, вероятно поради емболизация на белите дробове със склерозиращия агент. Треска е често срещана, а клинични прояви на бактериемия се развиват в 13% от спешните ендоскопски процедури.

Тромбоза на порталната вена се среща в 36% от случаите на склеротерапия. Това усложнение може да усложни последващо портокавално шунтиране или чернодробна трансплантация.

След склеротерапия, разширените вени на стомаха, аноректалната област и коремната стена прогресират.

Описани са и други усложнения: сърдечна тампонада, перикардит |69|, мозъчен абсцес.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]