Резекция (аблация) на ендометриума

Резекция (аблация) на ендометриума

Кървене от матката (менорагия и метрорагия), повтарящи се и водещи до анемия, често са индикация за отстраняване на матката. Хормоналната терапия не винаги дава положителен ефект и е противопоказана за някои жени. През годините изследователите са търсили различни методи за лечение на кървене от матката, за да се избегне хистеректомията. Отстраняването на ендометриума първоначално е предложено от Бардредуер през 1937 г. Същността му се състои в отстраняване на цялата дебелина на ендометриума и повърхностната част на миометриума. За да се постигне това, бяха предложени различни кампании през различните години. Първоначално бяха разработени химически и физически методи. Така че Ронги през 1947 г. Съобщава за въвеждането на радий в матката. Droegmuller et al. През 1971 г. Е използвана криоразрушаването за унищожаване на ендометриума. По-късно тази идея е разработена и подобрена в произведенията на В.Н. Запорожана и съавтори. (1982, 1996) и др. Шенкер и Полюлук (1973) инжектираха химикали в маточната кухина с цел унищожаване на ендометриума и заразяване на маточната кухина. Направени са опити за въвеждане на гореща вода в маточната кухина, но тази техника не е била използвана поради термични усложнения.

През 1981 г. Goldrath et al. Първият произведен fotovaporizatsiyu ендометриума Nd-YAG-лазер при метода за контакт е унищожаването на цялата ендометриума, което води до вторична аменорея. Оттогава броят на документите за отстраняване на ендометриума се е увеличил бързо.

През 1987 г. Лефлър предлага модификация на лазерната аблация - безконтактна техника (така наречената техника на избелване).

След това, с въвеждането на hysteroresectoscopy отново значително повишен интерес в оперативна хистероскопия, включително по отношение на използването му за ендометриална резекция. Първо предложи да се използва hysteroresectoscopy за ендометриума резекция De Чорни и Полан през 1983 г. Подобряване на ендоскопска техника, особено през последните 5-10 години (високо напрежение генератор, набор от различни електроди, устройството за непрекъснато подаване на течност с постоянно налягане и едновременно изсмукване на течности), водена до широко разпространение на електрорезекцията на ендометриума.

В момента най-често се използват два метода за отстраняване (резекция) на ендометриума: лазер и електрохирургия.

Но търсенето на нови техники продължава. Така че, през 1990 г. Phipps et al. Предложи използването на радиочестотна електромагнитна енергия за отстраняване на ендометриума. Този метод се основава на нагряването на ендометриума (включително основния слой) от специален проводник, вмъкнат в маточната кухина. Той е за еднократна употреба проводник с пластмасов балон с 12 пластинкови електроди (система за обработка VALLEYLAB VESTA DUB) на върха му.

Известно е, че при температура над 43 ° С, в зависимост от продължителността на експозицията, тъканите на човешкото тяло са подложени на необратими промени в резултат на денатурация на протеин и увреждане на клетките. Водачът на VESTA се вкарва в маточната кухина и въздухът се компресира, докато електродите се доближат до повърхността на маточната стена, а след това се включи захранващото устройство. Ендометриумът се нагрява до 75 ° С, времето на терапевтичното действие е 4 минути с пълен контакт на плочите на електродите с повърхността на стените на матката. Тази техника не изисква използването на хистероскопия. Според изследванията ефективността на техниката е доста висока, но все още не е намерена широко приложение, а отдалечените резултати от такова лечение са неизвестни.

През 1995 г. Loftier предложи техника за отстраняване на ендометриума, използвайки нагревателен елемент вътре в латексния балон. Този балон се поставя в маточната кухина на върха на апликатора [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. След въвеждане на балона в кухината на матката се инжектира в глицерол, след това включва нагревателен елемент, което води до нагряване на глицерол в цилиндъра, при което температурата на повърхността цилиндър да бъде 75 ° С Според автора такава техника е показана за нефункциониращ рак на матката или перфорация на матката, тъй като в този случай е невъзможно да се създаде и поддържа достатъчно налягане в маточната кухина. Зоната на унищожаване е от 4 до 10 мм, времето на прилагане, необходимо за неговото създаване, е 6-12 минути. Редица автори оценяват ефективността на тази техника в 90%.

Досега гинеколозите не са ясни за терминологията: какво се счита за аблация на ендометриума и кога да се използва терминът "ендометриална резекция". Отстраняването на ендометриума - унищожаване на цялата дебелина на ендометриума - може да бъде лазерно и електрохирургично. При тази операция е невъзможно да се вземе тъкан за хистологично изследване. Резекция на ендометриума - изрязване на цялата дебелина на ендометриума - може да бъде само електрохирургична: режещата мрежа разрязва цялата лигавица под формата на стърготини. При този тип операция е възможно да се извърши хистологично изследване на изрязаната тъкан.

Ендометриумът е тъкан с голям капацитет за регенерация. За да се получи ефектът от тези методи на лечение, е необходимо да се предотврати възстановяването на ендометриума чрез разрушаване на основния му слой и жлезите.

Досега все още няма ясни индикации за аблация или резекция на ендометриума. В същото време повечето ендоскопски хирурзи смятат, че индикациите за тези хирургични интервенции включват следните условия:

1. Периодично, изобилие, дълго и често маточно кървене след спиране на консервативни методи за лечение и липса на данни за злокачествени заболявания на вътрешните полови органи при пациенти, по-възрастни от 35 години.
2. Рекурентни хиперпластични ендометриални процеси при пациенти в жени преди и постменопауза.
3. Пролиферативни процеси на ендометриума при постменопауза, ако хормоналната терапия не е възможна.

Някои лекари смятат, че пациенти с повтарящи се ендометриума хиперплазийни процеси в пост-менопауза аблация (резекция) на ендометриума е препоръчително да комбинирате с лапароскопска adnexectomy, като почти всички пациенти от тази група идентифицират патологични процеси в един или двата яйчника (обикновено gormonosekretiruyuschie структура).

Някои ендоскопци препоръчват аблация на ендометриума с алгодизъм, предменструален синдром и кървене, причинено от хормонозаместителна терапия. Този въпрос обаче все още се обсъжда.

При вземането на решение дали да се проведе аблация (резекция) на ендометриума, с изключение на общия клиничен преглед е необходимо да се изключат други причини за маточни кръвотечения. Поради това броят на необходимите проучвания включват щитовидната жлеза, хормонален статус, череп радиография (Sella). Планът за проучване включва и цитологични намазки, взети от лигавицата на шийката на матката, колпоскопия и ултразвук на таза вагинален и коремни сензорите мембранни, които предоставят допълнителна информация за размера на матката, дебелината на ендометриума, наличието и местоположението на миома, техният размер и състоянието на яйчниците. За голям размер на маточната кухина и дълбоко аденомиоза повишена честота недостатъчност и усложнения.

Индикациите за аблация (резекция) на ендометриума се формулират, като се вземат предвид следните фактори:

1. Нежеланието на жената да поддържа репродуктивната функция.
2. Отказ от хистеректомия (желание за спасяване на матката) или опасността от нейното прилагане чрез отворен метод.
3. Размерът на матката е не повече от 10-12 седмици на бременността.

Противопоказания. Наличието на фиброиди не се счита за противопоказание за аблация (резекция) на ендометриума, при условие, че нито един от възлите не е повече от 4-5 см. В противен случай операцията е противопоказана. Противопоказания за противопоказания на пролапса на матката също са противопоказани.

Отстраняването (резекцията) на ендометриума не гарантира аменорея и стерилизация; този пациент трябва да бъде предупреден.

Предварително проведена хистероскопия за оценка на състоянието на маточната кухина, нейния размер и контури с хистологично изследване на маточната лигавица и цервикалния канал за изключване на нетипични промени в тях. Жени с установени атипични промени в ендометриума и злокачествено увреждане на вътрешните гениталии не трябва да бъдат подлагани на аблация (резекция) на ендометриума.

Приготвяне на ендометриума. Доказано е, че лазерният лъч Nd-YAG и електрическата енергия от електрохирургичния контур и топченият електрод разрушават тъканите до дълбочина от 4 до 6 mm. В същото време дори при нормален менструален цикъл дебелината на ендометриума варира от 1 mm в ранната фаза на пролиферация до 10-18 mm във фазата на секреция. Следователно, за да се получат оптимални резултати за отстраняване (резекция) на ендометриума, дебелината му трябва да бъде по-малка от 4 mm. За тази цел операцията трябва да се извърши в ранната фаза на пролиферацията, което не винаги е удобно както за пациента, така и за лекаря.

Някои автори предполагат, точно преди операцията да се извърши механично или вакуумен матката кюретаж, то като се има предвид ефективна алтернатива на потискане на наркотици на ендометриума. Процедурата става по-евтина и по-достъпна, избягва многобройните нежелани странични ефекти на хормоналната терапия. В допълнение, операцията може да се извърши независимо от деня на менструалния цикъл и да позволи хистологичното изследване на ендометриума непосредствено преди отстраняването му.

Въпреки това, много хирурзи смятат, че кюретажът не осигурява достатъчно изтъняване на ендометриума и следователно предпочитат да подготвят ендометриума с помощта на хормони. При хормонално потискане на ендометриума, неговата аблация (резекция) може да се извърши с най-финия ендометриум, освен че хормоналната подготовка влошава кръвоснабдяването на матката и намалява размера на нейната кухина. Това намалява времето за работа, намалява риска от значително претоварване на съдовия слой и увеличава дела на успешните резултати.

Според авторите на книгата е необходима хормонална подготовка, ако е планирано отстраняване на ендометриума (лазер или електрохирургия) и при матката с повече от 7-8 седмици от бременността. Не е необходимо да се извършва хормонален препарат, ако е планирана резекция на ендометриума с електрически вериги.

За да се използват различни обучение хормонални препарати: GnRH агонисти (Zoladex, 1-2 инжекции Dekapeptil в зависимост от големината на матката), antigonadotropnym хормони (Даназол 400-600 мг дневно в продължение на 4-8 седмици) или прогестогени (норетистерон, медроксипрогестерон ацетат, norkolut 10 mg дневно в продължение на 6-8 седмици) и т.н.

Важни организационни аспекти (особено за начинаещ ендоскоп): задаване на необходимото оборудване, течна среда за разтягане в достатъчно количество, за правилния избор на параметрите на електрода и енергията, използвани и други.

Необходимо оборудване и инструменти

1. Хистерорезектоскоп с електроди и високочестотен генератор на напрежение.
2. Nd-YAG лазер с работен хистероскоп.
3. Разтвори за разширяване на маточната кухина и система за тяхното захранване под постоянно налягане с едновременно всмукване (ендомат).
4. Източник на светлина, за предпочитане ксенон.
5. Видеокамера с монитор.

Препоръчва се да използвате телескоп с ъгъл на наблюдение 30 °, но това зависи от опита и навиците на хирурга. Изключително важно за безопасността, точността и правилността на операцията е използването на видео монитор и интензивен светлинен източник.

Разширяване на средата. Повечето ендоскопци предпочитат да извършват аблация (резекция) на ендометриума с течна хистероскопия, тъй като течността дава ясен поглед, докато е лесно да се контролира хода на операцията. Gallinat препоръчва използването на CO само ₂ като средство за разширяване на кухината на матката с ендометриална аблация.

Изборът на течност за разширяване на маточната кухина зависи от предложения метод на действие. Когато електрохирургически операциите, необходими не-електролитни разтвори (1.5% глицин, 5% глюкоза, reopoligljukin, polyglukin и др.), При прилагане на лазер може да се използва прост течен -. Физиологичен разтвор, разтвор на Хартман, и т.н. За целите на сигурността, операцията трябва да се забравя на подаване течността и налягането в маточната кухина, непрекъснато следи количеството инжектирана и изтеглена течност, за да се избегнат възможни усложнения. Налягането в маточната кухина трябва да бъде в диапазона 40-100 mm Hg.

За електрохирургично резекция на ендометриума, повечето лекари използват диаметър рязане линия от 8 mm, премахва тъкан в радиус от 4 mm с разрез, който се избягва повторното предаване на една и съща част. При използване на по-малък диаметър (4 или 6 мм), за оптимален резултат, една и съща секция трябва да бъде пресечена два пъти, което създава опасност по време на операцията. Но тези бримки са удобни за работа в труднодостъпни места (областта на маточните тръби). Тук трябва да сте особено внимателни, тъй като дебелината на миометриума в тези места не надвишава 4 мм. Дълбочината на изгаряне на тъканите уврежда не само от размера на цикъла, но и от времето на излагане на тъканта и мощността на използвания ток. Бавното движение на цикъла при висока мощност значително уврежда тъканта. Токът трябва да бъде 100-110 W в режим на рязане.

Отстраняването на ендометриума се извършва със сферичен или цилиндричен електрод. Формата му съвпада най-близо до вътрешната повърхност на матката, което ви позволява бързо да извършите операция с по-малка дълбочина на увреждане. Когато се използват топкови и цилиндрични електроди, се използва ток от 75 W в режим на коагулация.

Някои лекари вярват, че в началните етапи на овладяване на техниката за предотвратяване на перфорация на матката, аблация (резекция) на ендометриума трябва да се извършва под контрола на лапароскопията.

Също така е препоръчително да се направи аблация (резекция) на ендометриума с лапароскопия в следните ситуации:

1. Преселване на големи и дълбоки миоматозни възли заедно с резекция на ендометриума.
2. Стерилизация. В този случай първо се извършва стерилизация, а след това и аблация (резекция) на ендометриума, за да се предотврати навлизането на течност през фалопиевите тръби в коремната кухина.
3. Аблация (резекция) на ендометриума при пациент с матка с две крака или дебела преграда в матката.

След аблация (резекция) на ендометриума (както електрохирургичен, така и лазер), пълната аменорея не се появява във всички. Жената преди операцията трябва да бъде предупредена, че добър резултат се счита за хипонорея (значително намаляване на менструалното кървене). Според различни автори анорея се регистрира в 25-60% от случаите. Ефектът от операцията се запазва за 1-2 години при приблизително 80% от експлоатацията.

Резултатът от операцията е повлиян от възрастта на пациента, размера на маточната кухина, наличието на аденомиоза. Най-добри резултати са получени при жени на възраст 50 и повече години с малки маточни размери. Понастоящем е извършена много работа за повторното отстраняване на ендометриума.

Дори когато напълно аменорея риск от забременяване след ендометриума аблация се поддържа, така че пациентите в репродуктивна възраст преди операцията препоръчва стерилизация. Има и риск от извънматочна бременност, и в случай на вътрематочна бременност, вследствие на спада на доставките на матката кръв може да бъде нарушение на развитието на плода и плацентата (например, увеличава риска от истинска увеличение плацента). Жената трябва да бъде информирана за тези проблеми.

След аблация на ендометриума, хормонозаместителната терапия не е противопоказана.

Анестезия. Операцията обикновено се извършва под обща интравенозна анестезия или епидурална анестезия. Ако операцията се извършва заедно с лапароскопия, се използва ендотрахеална анестезия.

Методът на електрохирургично отстраняване на ендометриума

Пациентът се намира на работния стол, както при малки гинекологични операции. Предварително провеждане двумесечен преглед за определяне на позицията на матката и нейната величина. След третиране на половите органи шийката фиксирана куршум форцепс, разширяване на цервикалния канал райбери Gegara да №9-10 (в зависимост от модела и размера на резектоскоп външната жилища). Пациентът получава позицията на Тренделенбург за разсейване на червата в главоносно посока, за да се избегнат сериозни усложнения. Преди да се присъедини важно да се гарантира, че системата за напояване не е въздух, и по-добър ред и неприкосновеността на електрически проводници, точността на тяхната връзка.

След като този резектоскоп се вкарва в маточната кухина. Всяка страна на матката се изследва подробно, особено ако не е извършена диагностична хистероскопия преди операцията. Откриването на ендометриални полипи или малки субмукозни възли не служи като противопоказание за операция. Ако диагностицирането на диафрагмата в кухината на матката или в бичерната матка, операцията не се изхвърля, тя се извършва много внимателно, като леко се променя техниката. Когато се идентифицират зони на ендометриума, за които се подозира, че са злокачествени, се извършва целева биопсия на тези лезии и операцията се отлага, докато резултатите от хистологичното изследване бъдат получени.

Първоначално, полипи или миоматозни възли (ако има такива) се изрязват от електрически контур. Отстранената тъкан трябва да бъде изпратена отделно за хистологично изследване. След това започва действителното отстраняване (резекция) на ендометриума.

В ЕК се използва една от следните процедури.

1. Отстраняване на ендометриума. Сферичният или цилиндричният електрод произвежда гладене (прекъснато) срещуположно насочени движения, мощност 75 W, режим на коагулация.
2. Резекция на ендометриума с електрод на верига. Ендометрията се отрязва под формата на чипове по цялата повърхност отгоре надолу, текущата мощност е 80-120 W, режимът на рязане.
3. Комбиниран метод. Извършете резекция на ендометриума на задните, предните стени и дъното на матката с бримка на дълбочина от 3-4 mm. На тънки части на стената на матката (маточната тръба област ъгли и странични стени), не се подлагат на резекция, и ако те са подложени, малката линия. Отрязаните парчета тъкан се отстраняват от маточната кухина. След това, на мястото на електрода в една топка или цилиндър, и силата AC в режим на коагулация - в съответствие с размера на електрода (долния електрод, толкова по-малко ток капацитет) се извършва коагулация площ фалопиевите ъгли, странични стени и съдове кървене.

В края на операцията вътрематочното налягане бавно се понижава и когато се открият, останалите кръвоносни съдове се коагулират.

Техника на работа. С някоя от тези техники е по-добре да започнете от дъното на матката и областта на ъгъла на тубата. Това са най-неприятните места, така че е по-добре да ги резектирате, преди парчетата от отстранената тъкан да затварят изгледа.

Извършвайте допирни движения по дъното и малки бръснещи движения около устата на фалопиевите тръби, докато стане видимо за миометриума. Винаги трябва да помните различната дебелина на миометриума в различни части на матката, за да сведете до минимум риска от перфорация или кървене. Манипулацията в маточната кухина трябва да се извършва така, че електродът да е постоянно в зрителното поле. В областта на маточната стена и на отвора на фалопиевите тръби е по-добре да се работи с използването на електрод с топки, за да се предотвратят усложнения (особено при началните хирурзи).

След лечение фундална хис-теротопия област и устата на операция на фалопиевите тръби се извършва върху задната стена на матката, като парчета отделения тъкан надолу на цервикалния канал и задната стена, се уврежда неговата видимост. Ето защо е необходимо да се обработва задната стена преди влошаване на изследването.

Придвижването на електрическия контур към хирурга резектира ендометриума от цялата задната стена, а след това от предния край. Достатъчна резекция на ендометриума преди визуализирането на кръгови мускулни влакна с тънък ендометриум е дълбок 2-3 mm. Не се препоръчва по-дълбока резекция поради риска от нараняване на големи съдове с риск от кървене и претоварване на съдовото легло.

Работа със страничните стени трябва да бъде внимателно и плитко, тъй като е възможно да се повредят големи съдови снопове. Тези области са по-безопасни за работа с електрод с топки. В хода на операцията и в края й, отстранените части от тъканта се отстраняват от маточната кухина чрез клепачи или малка кватертета; това трябва да се направи много внимателно, за да се избегне перфорация на матката.

Възможно е да се използва друга техника, която се провежда при пълна резекция на ендометриума по цялата дължина (от дъното на шийката на матката), не се извършва движения режещ контур резектоскоп в корпуса, и бавно резектоскоп се извличане от матката. С тази процедура се образуват дълги фрагменти от тъкан, които пречат на визията, и след всяко отрязване трябва да бъдат извадени от маточната кухина.

Предимството на тази техника е, че маточната кухина винаги е свободна от изрязана тъкан.

Недостатъкът е, че всеки път, когато трябва да премахнете резектоскопа, което удължава операцията и кървенето.

При всеки от методите резекцията на ендометриума трябва да бъде спряна, като не достигне 1 cm до вътрешното гърло, за да се избегне атрезия на цервикалния канал.

Особено внимание при резекция на ендометриума заслужава пациент с белег в долния сегмент на матката след цезарово сечение. Стената на това място може да бъде разредена, поради което резекцията трябва да бъде изключително плитка или е необходимо да се извърши коагулация на повърхността със сферичния електрод.

При повишено кървене съдове, така че да не прекомерно повишаване на налягането в кухината на матката по време на операцията е препоръчително периодично да влезе в шийката на миометриума редуциращи агенти в малки дози. Някои лекари препоръчват да разредете 2 ml окситоцин в 10 ml физиологичен разтвор и след това добавете 1-2 ml към цервикса, ако е необходимо.

Методът на лазерна аблация на ендометриума

По време на операцията трябва да се носят специални очила за пациента и хирурга. Първо, общ преглед на маточната кухина с оценка на състоянието на ендометриума, облекчаване на стените на матката, размера на маточната кухина, наличие на патологични включвания. След това лазерният проводник за светлина преминава през работния канал на хистероскопа.

Има два начина за действие на лазера: контакт и без контакт.

Техника за връзка. Върхът на лазер се прилага към повърхността на ендометриума в устата на фалопиевите тръби, активиране на лазера чрез натискане на педала и издърпване на повърхността на влакното в ендометриума на матката към шийката на матката. С това дясната ръка непрекъснато се притиска към светлинния водач и я удря и хистероскопът се държи с лявата ръка. Важно е да се помни, че излъчващата края на влакното трябва да бъде непрекъснато в центъра на прегледа и при контакт с маточната стена (свети в червено и ясно се вижда). В този случай паралелните бразди се образуват в жълтеникаво-кафяв цвят. Обикновено като първата бразда създаден около устата на фалопиевите тръби, след това отпред, отстрани и (най-малко) на задната стена на матката, докато цялата маточната кухина не се превърне в оребрена повърхност на тен цвят. Лечението на вътрешната повърхност на матката за получаване на нивото на вътрешните OS, ако планът за появата на аменорея, и ако не е, тогава въздействие на лазерния лъч се спира на разстояние от 8-10 mm за вътрешния OS.

По време на изпарението се образуват много газови мехурчета и малки фрагменти от ендометриума, което влошава зрението. В такава ситуация е необходимо да изчакаме, докато всички те се измият от течението на течността и прегледът не се подобри.

С тази техника, поради малкия размер на излъчващия край на водача на лазерната светлина, операцията е отнемаща време, което се счита за недостатък.

Безконтактна техника. Излъчващият край на водача на лазерната светлина минава възможно най-близо до повърхността на маточната стена, без да се докосва. В този случай е необходимо да се опитате да насочите светлинния водач перпендикулярно към повърхността на маточната стена. Редът за лечение на стените на матката е същият като при контактната техника. Когато се излага на лазерна енергия, ендометриумът става бял и набъбва, както при коагулацията. Тези промени са по-малко изразени, отколкото при контактната техника. Маточната кухина има малки размери, така че е доста трудно да се насочи лазерното насочване на светлината перпендикулярно към повърхността, особено в областта на долния сегмент на матката. В тази връзка често се използва комбинация от два метода: контакт и без контакт.

[1], [2], [3], [4]