Метод на хистероскопски операции

Метод на хистероскопски операции

Насочване към биопсия на ендометриума. Обикновено се извършва с диагностична хистероскопия. След внимателно проучване на маточната кухина чрез hysteroscopic обвивни форцепс биопсия на експлоатация на канала е въведено и при пряка видимост произвеждат биопсия на ендометриума парчета, след това изпратени за хистологично изследване. Към хистология зададени който ден яйчниците менструалния цикъл (с съхранява цикъл), дали лечението с хормонални средства извършва и как, когато лечението е завършено, история на пролиферативни процеси в ендометриума.

Премахването на малки полипи на ендометриума е най-често срещаната операция. Единичните полипи на крака се отстраняват с клещи или ножици, вмъкнати през работния канал на хистероскопа. Под контрола на зрението, клепачите се довеждат до крака на полипа и се отрязват. След отстраняването на полипа трябва да се извърши контролна хисттероскопия, за да се гарантира, че краят на полипа се изрязва напълно.

По-трудно е да се премахнат полипите, разположени в областта на маточните тръби, където не винаги е удобно да се носят инструменти. За да премахнете полипите, можете също да използвате резектоскоп или лазерно лазерно насочване, с което се изрязва крака на полипа. Рецестоскоп или лазер е необходим за близки стени и гъсти влакнести полипи, тъй като те трудно се отстраняват с механични инструменти.

Премахването на малки (до 2 см) миоматозни възли на крака обикновено се извършва по време на диагностична хистероскопия. След откриване на миоматозния възел, определяне на неговото местоположение и размери, е възможно да се вмъкнат ножици през работния канал на хистероскопа и да се отреже крака на възловата част при малкия си размер. При по-дебел и по-твърд крак се въвежда резектор, резектоскоп или лазерен светлинен водач, краят се изрязва под контрола на зрението. След това сайтът се премахва чрез аборт. След това се извършва контролната хистероскопия, леглото на отстранената възлова точка се инспектира и се определя кръвотечението.

Разрязването на нежните вътрематочни синехии се извършва или с върха на хистероскопа, или с ножица, вкарана през работния канал на хистероскопа. Постепенно дисектирайте синехията на дълбочина 1-2 мм, след което проверете остатъка; така че постепенно да дисектирате всички синехии. След разрязването на тютюневите синехии няма нужда от въвеждане на IUD и назначаването на хормонална терапия.

Малката мускулна преграда се дисектира чрез ножици, въведени през работния канал на хистероскопа под контрола на зрението. Преградата постепенно се дисектира, докато се образува единична кухина.

Премахването на свободно от вътреочно тяло в маточната кухина е сравнително лесна операция. След определяне на местоположението на IUD през работния канал на хистероскопа, се вкарват захващащи приспособления, които се фиксират и се отстраняват заедно с хистероскопа от маточната кухина. Можете да премахнете CMC кутрета или плетене на една кука по конвенционална техника, но тези манипулации са опасни и травматични.

Отстраняване на хиперпластичната лигавица на матката. Веднага след разкриването на патологията на кутретата, хиперпластичната лигавица на матката се отстранява, последвана от мониториране (често многократно) след пълното отстраняване на патологичния фокус.

Отстраняването на остатъците от плацентарна тъкан и яйцеклетки на плода обикновено се извършва при зрение с кюрета или аборт с задължителен визуален контрол. Важно е да се отбележи, че почти винаги (особено при продължително пребиваване в матката на остатъците от феталното яйце), плацентата нараства плътно до стената на матката, така че трудностите възникват при отстраняването й. В тези ситуации използвайте помощно средство (форцепс), въведено през работния канал на хистероскопа.

Провеждането на сложни операции изисква задължително хоспитализиране на пациента. За успешното изпълнение на сложни операции hysteroscopic изисква използването на видео монитор, интензивен източник на светлина и endomata като точността и коректността на операциите, свързани с яснотата и чистотата на прегледа. Такива операции трябва да се извършват от опитен ендоскоп. При отстраняване субмукозна тип II дисекция дебелина вътрематочно преграда дисекция вътрематочно синехии II степен или повече, отстраняването на ВМУ (фрагменти) или костен остава намеси в стената на матката, когато съществува риск от матката перфорация извършва лапароскопска наблюдение на напредъка на операция.

Хистероскопична метропластика

От всички гинекологични операции, извършвани върху матката, hysteroscopic metroplasty (хирургическа дисекция вътрематочна преграда) - най-честата операция след въвеждането на оперативна хистероскопия. В миналото по време на тази операция е било необходимо да се извърши хистеротомия чрез лапаротомия. Въвеждането на ендоскопия позволи тази операция да бъде транскарпиална през ендоскопа, с изключение на дисекцията на матката.

Първият доклад за слепи дисекция на вътрематочната преграда чрез трансцервичен достъп се появява през 1884 г. (Ruge). Но скоро, поради голям брой усложнения, този достъп бе променен на по-предпочитан директен достъп - хистеротомия с лапаротомия. Има няколко модификации на тези операции.

Недостатъци на тези методи

• лапаротомия и дисекция на матката;
• дълъг постоперативен период;
• много жени след тези операции развиват шипове в малкия таз, което води до вторично безплодие; когато настъпи бременност, е показана оперативна доза (цезарово сечение). Възможността за ексцизия на вътрематочната преграда под хистероскопски контрол първо бе съобщена от Едстром през 1970 г. Преградата постепенно се дисектира с ножици; този метод е най-прости и достъпни. Той се използва и сега с добри резултати за септа с незначителна дебелина, с лошо кръвоснабдяване. Предимствата на използването на ножици са простота; скорост; достъпност; ниска цена;
• няма нужда от специални инструменти и течности, поради което е възможно да се избегнат усложнения, свързани с електро- и лазерна хирургия. Преградата се дисектира постепенно по средната линия, когато долната част на матката достигне кръвоизливата, която служи като сигнал за спиране на операцията.

При широки преградни стени е по-добре да използвате хистерорезектоскоп с нож, режещ електрод или контур. Предимствата на електрохирургичния метод на коагулация предотвратяват кървенето; Операцията се извършва при добър преглед, тъй като тъканните частици и кръвта се отстраняват непрекъснато от маточната кухина. Такава операция се извършва най-добре под наблюдението на ултразвуковия и лапароскопския контрол.

Недостатъци на електрохирургията

• използване на специални течности;
• възможността за флуидно претоварване на съдовото легло и други усложнения, свързани с електрохирургията.

При пълно стена в маточната кухина, много автори препоръчват да се запази на маточната шийка част от дяла за предотвратяване на вторичното маточната некомпетентност. Така преграда дисекция започне на нивото на вътрешната ос. За да бъде успешно извърши тази операция в една кухина инжектиран Фоли катетър и да го надуе, а във втората кухина - работи лапароскопски и да започне дисекция преграда от нивото на вътрешната ос, постепенно се движи към матката. Операцията се счита за завършена, ако се образува нормална кухина.

Възможно и използването на лазер (неодим-YAG).

Предимствата на метода

1. без кървене;
2. Можете да отрежете по-точно;
3. Възможно е да се използват електролитни разтвори за разширяване на маточната кухина (физиологичен разтвор).

Недостатъци на метода

1. високи разходи за оборудване;
2. необходимостта от специални защитни очила;
3. възможност за увреждане на нормалния ендометриум до преградата.

Разрязването на преградата с която и да е от тези техники е препоръчително да се извърши в ранната фаза на пролиферацията. За подобряване на условията на операцията е показан предоперативен хормонален препарат, особено с пълна преграда. За 6-8 седмици, лечението с аналози на GnRH или danoval с 600-800 mg дневно.

По този начин хистероскопската резекция на вътрематочната преграда е методът на избор. Тази операция напълно замества трансабдоминалната метропластика. Хистероскопската дисекция на вътрематочната преграда е по-икономична и по-малко травматична операция, значително съкращава постоперативния период, който има по-плавен поток. Предвид отсъствието на белег върху матката след такава операция, раждането може да се извърши чрез естествения родов канал. Според различни автори, честотата на нормалното доставяне след хистероскопска дисекция на вътрематочната деление е 70-85%.

Методът за отстраняване на ендометриални полипи с голям размер

Когато се използва механичен метод за отстраняване на големи полипи от ендометриума, е необходимо допълнително разширение на цервикалния канал чрез дипланти на Gegar до 12-13. След това аборт-ангтомът точно фиксира полипа и го отстранява по метода на отвинтване, като контролира процеса с помощта на хистероскопия, често многократно (докато полипът се премахне напълно). Краката на полипа с този метод понякога е трудно да се премахне (ако полипът е влакнест). В такива случаи трябва да изхвърлите крака на полипа с ножици или клещи, носени през работния канал на хистероскопа. Ако по време на първото изследване е възможно лесно да се идентифицира крака на полипа, а ендоскопът има резектоскоп и притежава техниката за използването му, е по-добре да го отрежете незабавно с резектоскоп.

Механичният метод за отстраняване на ендометриални полипи е прост, не изисква сложно оборудване. Продължителността на операцията обикновено е 5-10 минути.

Отстраняване на вътрематочния контрацептив и неговите фрагменти

Ако има съмнение за перфорация на маточната стена на вътреочното тяло, се провежда комбинирано проучване: хистероскопия с лапароскопия.

Първо, лапароскопията се извършва, внимателно изследвайки стените на матката и параметрите. Следващите манипулации зависят от местоположението на IUD. Ако BMC се намира частично в коремната кухина, тя се отстранява с лапароскоп.

В този случай, ако няма перфорация на матката, последвано от лапароскопия хистероскопия продукти, внимателно инспектира всички части на маточната кухина, фокусирайки се върху областта на ъглите на тръбата. Когато се установи, че е установен мускул (или неговите фрагменти), който е проникнал в маточната стена, той се хваща със захващащи приспособления и леко се отстранява от маточната кухина заедно с хистероскопа. През цялото това време от коремната кухина лапароскопът контролира хода на операцията. В края на операцията проверете обвивката на матката с лапароскоп, за да потвърдите нейната цялост и да изсмучете течността, която е влязла в коремната кухина с хистероскопия.

Съществуват ситуации, при които според ултразвук в дебелината на миометриума се определят фрагментите на IUD, а при хистероскопия и лапароскопия те не могат да бъдат определени. В тази ситуация не е нужно да се опитвате да извлечете тези фрагменти от дебелината на стената. Необходимо е да ги оставите в дебелината на миометриума, а една жена да предупреждава за това и да го наблюдава.

Големият опит от наблюдението на авторите на книгата за такива пациенти показва, че IUD в дебелината на миометриума се държи като безразлично чуждо тяло без допълнителни усложнения.

Хистероскопична стерилизация

Преди повече от 20 години, за първи път е предложен от hysteroscopic стерилизация, но засега идеята не е намерил широко приложение. Очевидно това се дължи на факта, че нито една от съществуващите методи за hysteroscopic стерилизация до момента не отговаря на изискванията на идеален метод на контрацепция, като минимално инвазивна, ниска цена, възможно обратимост, висок процент на ефективност и най-малко усложнения. Въпреки значителния напредък hysteroscopic хирургия през последните десет години, проблемът за hysteroscopic стерилизация все още остава напълно нерешен.

Съществуващите методи за хистероскопична стерилизация са разделени на две основни категории: разрушителни и оклузивни.

Деструктивните операции в наши дни практически не се извършват поради ниска ефективност (57-80%) и възможни сериозни усложнения, включително перфорация на матката и изгаряне на увреждане на червата. Разрушителните методи включват въвеждането в лумена на маточната тръба на склерозиращи вещества, различни медицински лепила, електрокоагулация и криоразрушаването на изотмичния отдел на фалопиевата тръба.

За да се постигне достатъчен ефект, склерозиращите агенти трябваше да се прилагат няколко пъти, но въпреки това техният процент остава нисък и много лекари изоставят тази техника. Освен това проблемът с възможните токсични усложнения на тези химични вещества, приложен няколко пъти, за да се постигне ефективност от 80 до 87%, все още не е разрешен. Няма ясни доказателства за ефекта на тези вещества при поглъщане чрез фалопиевите тръби в коремната кухина.

Медицинските лепила (метилцианокрилат) са за предпочитане, тъй като те бързо полимеризират, когато стигнат до устата на фалопиевата тръба, което я предпазва от преминаване през фалопиевите тръби в коремната кухина. Също така няма нужда от повторно приложение на лекарството.

Разрушителните вещества се въвеждат в устата на маточната тръба чрез специален катетър, който се осъществява през работния канал на хистероскопа. На мястото на разрушителното вещество в лигавицата на фалопиевата тръба възниква възпалителен процес, след това се заменя с некроза и необратима фиброза.

През последните години тези катетри са значително подобрени във връзка с тяхното използване за катетеризиране на фалопиевите тръби в репродуктивните технологии.

Електрохирургичното разрушаване на изотмичния отдел на фалопиевите тръби се осъществява чрез специален електрод, който се осъществява през работния канал на хистероскопа. Трудностите възникват при определяне на силата на тока и продължителността на експозицията, тъй като манипулацията се извършва на място, където дебелината на миометриума е минимална. В първите проучвания ефикасността с тази техника е била 80%. В същото време се забелязва висок процент на неуспехи (до 35), както и сериозни усложнения, включително изгаряне на червата и стомашна бременност в изотмичния отдел на тръбата.

Криодиструкцията също се използва за целите на стерилизация чрез тръби и със същата ефективност като електрохирургичното унищожаване. На мястото на експозиция възниква коагулативна некроза при подходящи биохимични и биофизични промени. Дългосрочните резултати не показват регенерация на епитела в мястото на експозиция и обструкция без реканализация.

Има няколко проучвания за използването на Nd-YAG лазер за коагулация на отвора на фалопиевите тръби.

По този начин ефективността на използването на методи с използването на различни видове енергия зависи от количеството енергия, доставяна на мястото на удара. При недостатъчно количество енергия разрушаването е недостатъчно и със значително количество енергия е възможно увреждане на съседни органи. Въпреки многобройните изследвания термичните методи за унищожаване по време на хистероскопична стерилизация все още не могат да се считат за надеждни, тъй като процентът на неуспехите и усложненията е висок.

Методите на оклузия са по-ефективни (74-98%) и по-малко вероятно са сериозни усложнения. Но те също са далеч от идеалното, тъй като в много случаи оклузията е непълна и / или в бъдеще оксалната адаптация изтича.

Съществуват две групи оклузационни устройства: тръбни спирали с предварителна форма и средства за оформяне на място.

Вътрешни тръбни спирали с предварителна форма

Една от първите в спиралата в тръба е хидрогелът (P-блок), който е полиетиленов конец с дължина 32 мм, като в краищата му има разклонени клони. Хидрогел е поставен в центъра му, подуване, когато удари тръбата на лумена и, като че ли, расте в стената на фалопиевата тръба.

Обикновено частичен модел в линия спирала Hamou предложен през 1986 г., тя представени нишка найлон (Hamou спирала) с диаметър 1.2 mm, въведена през проводника 1 см в интерстициален тръба разделят. В краищата на конеца има бримки, за да се предотврати експулсирането на спиралата в маточната кухина или в коремната кухина, а също и да се отстрани, ако е необходимо.

Hosseinian et al. През 1976 г. Те предлагат по-сложен модел на спирала в тръба, състояща се от полиетиленов щепсел с 4 метални шипа, които го закрепват към стената на тръбата.

Средства, които формират на място

полимер силикон се въвежда в кухината на тръбата през устата си и след това поставен в устата на затварящия гумена тръба (Ovablock). Тази техника се предлага Erb през 1970 г. Тази процедура е известна трудност, но силикон е по-безопасно, отколкото други химикали, освен това не прониква в тъканта и като унищожаване на епитела е минимална, като стерилизацията е обратим. Дългосрочни резултати показват ефективността на тези средства в 74,3-82% от случаите.

Заедно с индивидуалните характеристики на всеки от описаните методи на хистероскопична стерилизация, има трудности, свързани със самата хистероскопия:

• спазъм на отвора на маточната тръба;
• неадекватно изследване на маточната кухина поради слуз, кръвни съсиреци, парченца ендометриум;
• различни видове вътрематочна патология, които пречат на достъпа до областта на маточните ъгли;
• неправилен избор на разширяваща се матка.

По този начин, нито един от съществуващите методи на хистероскопична стерилизация не намери широко приложение. Проучванията в тази област продължават.

Катетеризация на фалопиеви тръби и фалоскопия

Опит за катетър на маточните тръби при пациенти с безплодие сляпо започна да се вземе в ХIХ век, но често те не са били успешни и придружени от усложнения. С появата на хистероскопия се появи възможност за визуален контрол на процеса на катетеризация на фалопиевите тръби. Първоначално процедурата се извършва за вътрестенен карта запушване на маточните тръби с цел стерилизация. В следващия катетеризация тръбите стомана се използва за оценка на проходимостта на маточните тръби интерстициален картата, а след това - ин витро оплождане: зигота или ембриони трансфер в маточните тръби лумен.

Повечето изследователи отбелязват, че при жени с тубарен фактор на безплодие, в 20% от случаите се открива запушване на маточните тръби в проксималната част. Donnez и Casanas-Roux (1988) в изследването на проксималната част на фалопиевите тръби след реконструктивна операция или хистеректомия разкриха следните видове патология на интерстициалния отдел на фалопиевите тръби:

• nodal isthmic salpingitis;
• фиброза;
• ендометриоза;
• полипи;
• псевдокутоза (фрагменти от ендометриума, тъкани, слуз, спазъм).

Известно е, че при хистеросалпингографията фалшивите положителни резултати са 20-30%, докато псевдооклузията на проксималната част на фалопиевата тръба често се диагностицира. Катетеризацията на фалопиевата тръба е предложена да изключи или потвърди тази патология.

Различни катетърни модели се използват за катетеризиране на фалопиевите тръби, като най-оптимален е катетърът, взет от ангиографската практика. Този гъвкав катетър с надут балон накрая се инжектира в изометричния отдел на маточната тръба, а балонът се надува. Тази техника се нарича транскарпиална балонна тубопластика.

Понастоящем за катетеризация на фалопиевите тръби се използват главно катетри следното: Katayama hysteroscopic комплекти cateter, Cook hysteroscopic осеменяване cateter комплекти (Cook OB / GYN, Spencer, IN).

Катетърът се вкарва през работния канал на твърд или гъвкав хистероскоп, подаван към матката на маточната тръба, а след това под контрола на лапароскопа се извършва в лумена на маточната тръба. Ако е необходимо, чрез този катетър може да се приложи индигокармин, за да се потвърди проходимостта на маточната тръба.

Операцията се извършва под ендотрахеална анестезия; визуалната инспекция с едновременна лапароскопия позволява не само да се контролира поведението на катетъра, но и да се оцени състоянието на тазовите органи.

Получените по време на катетеризация тръба резултати подкрепят виждането на някои изследователи, че този метод трябва да бъде първата запушване на проксималната част на фалопиевите тръби за преодоляване на необходимостта за оплождане ин витро. Най-добри резултати са получени от Thurmond et al. (1992): ефективността на катетеризацията на фалопиевите тръби е била 17-19%, бременността на матката е възникнала в 45-50% от случаите, извънматочната бременност - при 8%. По този начин, в някои случаи, извънматочна катетър може да служи като операция алтернативи микрохирургическо за възстановяване на проходимостта на маточните тръби isthmic картата.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]