Есенциална тромбоцитемия

Есенциалната тромбоцитемия (есенциална тромбоцитоза, първична тромбоцитемия) се характеризира с увеличаване на броя на тромбоцитите, мегакариоцитна хиперплазия и склонност към кървене или тромбоза. Пациентите могат да се оплакват от слабост, главоболие, парестезии, кървене; по време на изследването могат да се открият спленомегалия и исхемия на пръстите. Диагнозата се поставя при разкриване на увеличен брой тромбоцити (> 500,000 / ml), нормален брой на червените кръвни клетки или нормален хематокрит с подходящи запаси от желязо, отсъствие на миелофиброза, филаделфийска хромозома (или пренареждане на ABL-BCR) и други заболявания, които могат да причинят тромбоцитоза. Няма единен препоръчителен подход към терапията; Една от възможностите за лечение е аспирин при 81 mg / ден. При пациенти на възраст над 60 години и пациенти с съпътстващи заболявания е необходима цитостатична терапия, за да се намали броят на тромбоцитите.

[1], [2], [3], [4]

Епидемиология

Съществена тромбоцитемия обикновено настъпва на възраст между 50 и 70 години.

[5], [6], [7], [8]

Причини есенциална тромбоцитемия

• Хронични възпалителни заболявания: РА, възпалителни заболявания на червата, туберкулоза, саркоидоза, грануломатоза на Вегенер.
• Остри инфекции.
• Кървене.
• Недостиг на желязо.
• Хемолиза.
• Тумори: рак, лимфом на Ходжкин (болест на Ходжкин), неходжкинов лимфом.
• Хирургични интервенции (спленектомия).
• Миелопролиферативни и хематологични нарушения: полицитемия вера, хронична миелоидна левкемия, сидеробластна анемия, миелодиспластичен синдром (5q-cnH-ядро), идиопатична миелодисплазия.

[9], [10]

Патогенеза

Есенциалната тромбоцитемия (ЕТ), като правило, се развива като резултат от клоновото нарушение в полипотентна хематопоетична стволова клетка. Въпреки това, поликлонална хематопоеза се наблюдава при някои жени, които отговарят на критериите за диагностика на есенциална тромбоцитемия.

При тази патология се наблюдава повишено образуване на тромбоцити. Продължителността на живота на тромбоцитите е в нормалните граници, въпреки че може да се понижи поради секвестрацията в далака. При пациенти в напреднала възраст с атеросклероза увеличаването на броя на тромбоцитите може да доведе до тежко кървене или по-често до тромбоза. Кървенето е по-характерно за изключително изразена тромбоцитоза (брой на тромбоцитите> 1,5 милиона / μl), дължащо се на придобития дефицит на Willebrand.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Симптоми есенциална тромбоцитемия

Най-характерните прояви включват слабост, кървене, неспецифични главоболия, парестезии в ръцете и краката. Кървенето обикновено е леко и се проявява чрез кървене от носа, леки синини или стомашно-чревно кървене. Възможна е исхемия на пръста, спленомегалия се открива при 60% от пациентите (далакът обикновено не излиза на повече от 3 см от ръба на левия край на дъгата). Освен това е възможно развитието на хепатомегалия. При жените тромбозата може да доведе до често срещан аборт.

Въпреки че заболяването обикновено е придружено от симптоми, неговото протичане обикновено е доброкачествено. Тежките усложнения са редки, но понякога могат да бъдат животозастрашаващи.

При пациенти със спленомегалия, както и при лица с оплаквания и симптоми, характерни за миелопролиферативно заболяване, трябва да се подозира наличието на есенциална тромбоцитемия, увеличаване на броя на тромбоцитите или нарушена морфологична структура. Ако има съмнение за есенциална тромбоцитемия, трябва да се извърши пълна кръвна картина, периферна кръвна проба, миелограма и цитогенетичен анализ, включително дефиницията на Philadelphia хромозома или BCR-ABL. Броят на тромбоцитите може да надвишава 1,000,000 / ul, но може да бъде по-нисък (до 500,000 / ul). Броят на тромбоцитите често намалява спонтанно по време на бременност. В периферни кръвни намазки се определят от тромбоцитни агрегати, гигантски Тромбоцити и мегакариоцити фрагменти. В костния мозък се откриват мегакариоцитна хиперплазия и различни новообразувани тромбоцити. В костния мозък остават запаси от желязо. За разлика от други миелопролиферативни заболявания, при които е възможна тромбоцитоза, нормално съдържание на хематокрит, MCV и желязо, както и отсъствие на филаделфийска хромозома и транслокация на BCR-ABL (присъства в хронична миелоцитна левкемия), липсата на клетки, свободни от еритроцитни ритолоцити и отсъствието на еритроцитни ритолоцити. (това, което се наблюдава при идиопатична миелофиброза). В допълнение, тази диагноза изисква изключване на други патологични състояния, при които може да настъпи вторична тромбоцитоза.

[17], [18], [19],

Диференциална диагноза

Вторичната тромбоцитоза може да се развие при хронични възпалителни заболявания, остри инфекции, кървене, недостиг на желязо, хемолиза или тумори. Тромбоцитната функция обикновено не е нарушена. Въпреки това, при миелопролиферативни заболявания, нарушения на тромбоцитната агрегация се откриват при 50% от пациентите. За разлика от първичната тромбоцитемия, тя не увеличава риска от тромботични или хеморагични усложнения, ако пациентите нямат артериално заболяване или продължителна имобилизация. При вторична тромбоцитоза броят на тромбоцитите е обикновено <1,000,000 / μl; Причината за това състояние понякога може да се определи като се вземе анамнеза, по време на физически преглед, чрез рентгенови или кръвни тестове. Лечението на основното заболяване обикновено връща броя на тромбоцитите до нормално ниво.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Лечение есенциална тромбоцитемия

Няма консенсус кога да започне терапия. В случай на леки вазомоторни симптоми (например, главоболие, лека исхемия на пръстите, еритромелалгия) и за да се намали рискът от тромбоза при пациенти от групата с нисък риск, дозата на аспирин в доза от 81 mg x 1 дневно е достатъчна. Тъй като прогнозата на заболяването обикновено е благоприятна, употребата на потенциално токсична терапия, която намалява нивата на тромбоцитите, трябва да бъде ограничена. Пациенти с тежко кървене се нуждаят от лечение за намаляване броя на тромбоцитите. Пациенти на възраст над 60 години с анамнеза за тромбоза или с коморбидност, която увеличава риска от тромбоза, трябва да получават лекарства, които намаляват нивото на тромбоцитите. Въпросът за назначаването на лекарства, които намаляват нивото на тромбоцитите при пациенти на възраст под 60 години без симптоми на заболяването, изисква допълнително проучване. Повечето бременни жени получават аспирин.

Миелосупресивната терапия за намаляване на тромбоцитите обикновено включва анагрелид, хидроксиурея или интерферон. Целта на терапията е да се намали броят на тромбоцитите <450 000 / µl без значителна клинична токсичност или подтискане на останалите кълнове на хемопоезата. Тъй като анагрелид и хидроксиурея проникват в плацентата, те не се използват по време на бременност; интерферон може да се използва при бременни жени.

Тромбоцитофорезата може да се използва за бързо намаляване на броя на тромбоцитите (например при тежко кървене или тромбоза; преди спешна операция), но тази процедура рядко е необходима. Поради дългия полуживот на тромбоцитите (7 дни), хидроксиурея и анагрелид не осигуряват бърз ефект.

Прогноза

Продължителността на живота на пациентите почти не се намалява. Трансформацията в остра левкемия се появява при по-малко от 2% от пациентите, но честотата му може да се увеличи след цитостатичната терапия, особено при използването на алкилиращи агенти.

[26]