Операция за отстраняване на мозъчна аневризма

Патологичното изпъкналост в стената на мозъчната артерия е практически невъзможно да се изреже, а в неврохирургията операцията на мозъчна аневризма означава хирургично лечение чрез клампиране (клипинг) на аневризмата, нейната ендоваскуларна емболизация и стентиране.[1]

Показания за процедурата

Хирургичната интервенция е показана при артериални аневризми на мозъчните и вътрешните каротидни артерии в случаи на повишена деформация на артериалната стена, повишена неврологична симптоматика, руптура на аневризма или висок риск от нея.

В същото време срокът на операцията и нейният вид се определят от наличието / отсъствието на вазоспазъм, мозъчен оток, хематом, хидроцефалия и кръвоизлив в субарахноидалното пространство - субарахноидален кръвоизлив , чиято клинична тежест и прогностична преживяемост на пациентите се оценяват по скалата на Хънт и Хес (Hunt&Hess или HH). Максималната преживяемост при пациенти с 1-2-3 степени на тежест (съответно 70%, 60% и 50%), така че успеваемостта на операцията е доста висока.

Ако пациентите имат 4-та степен (ступор, непълна парализа или повишен тонус на всички мускули - децеребрационна ригидност, както и дисфункции на автономната нервна система), преживяемостта се оценява на 20%. А в коматозно състояние (5-та степен на тежест) има нарастваща хипоксия на мозъчната тъкан и вероятността за оцеляване не надвишава 10%. В такива случаи интервенцията е възможна само след като пациентът излезе от ступор/кома.

Прочетете също - Операции при артериални аневризми и артериовенозни малформации на мозъка

Подготовка

Ако операцията за мозъчна аневризма се извършва по спешност, подготовката е:

• дигитална субтрактивна ангиография на мозъка;
• ултразвукова транскраниална доплер ехография на мозъчни съдове ;
• компютърна томография (CT) или ядрено-магнитен резонанс (MRI) на мозъка и неговите кръвоносни съдове.

Ако се открие аневризма преди операцията да стане спешна, е необходимо да се подложи на горепосочената инструментална диагностика и да се вземат: кръвни тестове (общи, за тромбоцити и фибриноген, за тромбиново и протромбиново време) и анализ на ликвор.

Няколко дни преди процедурата трябва да се преустановят приема на всякакви лекарства, включително аспирин и НСПВС (нестероидни противовъзпалителни средства); пациентът не трябва да яде или пие нищо осем часа преди процедурата. Анестезиологът също определя предварително анестетика.

Техника Операция за отстраняване на мозъчна аневризма

Методите, използвани от неврохирурзите, зависят от локализацията, размера и формата на аневризмата (торбичка или вретено), като се вземат предвид и тежестта на състоянието на пациента, неговата възраст и обща анамнеза.

Хирургичното изрязване на мозъчна аневризма е традиционно и изисква разкриване на черепната кост и направата на дупка в нея, т.е. костно-пластикова краниотомия (трепанация) на скалпа и отворена мозъчна операция с микрохирургични техники. След като се осъществи достъп до засегнатия съд, шийката на аневризмата се затяга - с помощта на малка титанова скоба - и се изолира от артерията, прекъсвайки притока на кръв към нея и по този начин предотвратявайки по-нататъшен растеж или разкъсване на необичайната издутина в стената на съда.

Мястото на трепанация се затваря с отстранените костни и мекотъканни ламба и се фиксира с конци и превръзка.

Интраваскуларна или ендоваскуларна хирургия на церебрални аневризми - минимално инвазивно поставяне на спирала вътре в артерия - е по-нов метод за лечение на мозъчни аневризми; нарича се още ендоваскуларна спирализация, а чуждите специалисти го наричат ​​койлинг. Тази процедура, без да се нарушава целостта на черепа, позволява да се блокира притока на кръв в церебралната аневризма и да се предотврати нейното разкъсване.[2]

Техниката се състои във въвеждането на водещ катетър във феморалната артерия (чрез пункция на кожата и стената на съда в областта на слабините) и микрокатетър, който се придвижва нагоре под контрола на радиологична визуализация, за да достигне церебралната артерия, където аневризмата е локализирана. Катетърът се довежда до областта на аневризмата и през устата му се изпуска микроскопична спирала (платинена или платинена), която предизвиква образуване на тромб и запушване на аневризмата. Следователно тази процедура се определя като ендоваскуларна емболизация или ендоваскуларна оклузия на церебрални аневризми.

Мрежестите метални стентове се използват за задържане на спиралите вътре в аневризмата - отворени с балон или саморазширяващи се при стентиране на засегнатата артерия, което означава, че процедурата може да бъде едноетапна.

Стентирането на мозъчна аневризма е ендолуминална (интралуминална) процедура, чиято техника е подобна на ендоваскуларната емболизация и също се извършва под обща анестезия.

При вретеновидни аневризми поставянето на стент може да осигури пълно запушване на аневризмата и запазване на проходимостта на главния съд. FD (flow diverter) стентове се използват при големи аневризми и широки шийки, които възстановяват болната артерия и блокират притока на кръв към аневризмата поради образуването на фиброзна бариера.

Ендоваскуларна оклузия (ендоваскуларна спирализация) и стентиране на мозъчни аневризми може да се извърши на два етапа: първо се поставя стент, който за 6-12 седмици нараства до съдовата стена (протича процесът на ендотелизация) и след това се имплантира спиралата вътре в съда.[3]

Противопоказания за процедурата

Противопоказания за операция при мозъчни артериални аневризми са: остър период с оток и прогресираща церебрална хипоксия - исхемичен инсулт; тромбоза на церебралната артерия; липса на съзнание (ступор) или коматозно състояние на пациента; период на обостряне на хронични соматични заболявания; остри инфекции; бременност.

Последствия след процедурата

Операцията на мозъчна аневризма може да има последствия и усложнения като:

• синини, хематоми и кървене, свързани с нараняване на кръвоносен съд;
• тромбоза и тромбоемболия (с нарушено снабдяване на тъканите с кислород);
• церебрален вазоспазъм - стесняване на лумена на церебралните артерии;
• церебрален оток;
• хидроцефалия;
• исхемичен инсулт;
• Развитие на инфекция (включително костно ламбо);
• гърчове;
• замаяност, объркване;
• увреждане на черепните нерви с развитието на фокални неврологични симптоми (проблеми с координацията, зрението, речта, паметта и др.).

Най-честите последствия след емболизация на церебрална аневризма са свързани с перфорация на съд; миграция на стента; ятрогенна (интрапроцедурна) руптура на аневризма - стент, спирала, водещ катетър или микрокатетър; тромбоемболизъм (включително тромбоза на стент) и исхемични усложнения.

Големи церебрални аневризми (както и гигантски сакуларни аневризми с широко гърло) понякога могат да рецидивират след техниката на ендоваскуларна спирализация.

Грижете след процедурата

След клипинг операцията (която може да продължи от три до пет часа) пациентите остават за първи път в интензивно отделение - с постоянен електрофизиологичен мониторинг и подходящо медицинско обслужване. Пълното възстановяване от фрактура на черепа и отворена операция на мозъка отнема средно от три до шест седмици, но в случай на кървене от аневризма може да отнеме три месеца или повече.

Ако е извършена ендоваскуларна емболизация на аневризмата и преди операцията не е имало мозъчен кръвоизлив, болничният престой може да продължи само няколко дни; ако има усложнения, стационарното лечение може да бъде удължено.

След имплантиране на стент е необходима продължителна антиагрегантна терапия: на пациентите се предписва аспирин (200 mg на ден) и инхибитор на тромбоцитната агрегация Clopidogrel (75 mg на ден) в продължение на 3 месеца.

Главоболието, което се появява след спирализиране на аневризма при половината от пациентите, обикновено отзвучава след няколко дни. Но при спукани аневризми след процедурата може да се появи леко гадене и субфебрилна температура, а главоболието може да продължи до шест месеца. За облекчаването им се приемат парацетомол и други НСПВС.

Колко време продължава възстановяването и рехабилитацията след операция на мозъчна аневризма зависи от пациента и степента на увреждане на мозъка, наличието или отсъствието на разкъсване на аневризма и кървене. И продължителността на този период варира от две седмици до няколко месеца. И през първите две до три седмици физическата активност трябва да бъде максимално ограничена.

Животът след емболизация на церебрална аневризма изисква редица промени, по-специално: трябва да спрете да пушите, да следвате балансирана диета с намаляване на приема на мазнини и увеличаване на дела на пълнозърнести продукти, пресни зеленчуци и плодове в диетата. И не забравяйте да вземете мерки за намаляване на високото кръвно налягане.