Анапластичен астроцитом на мозъка

Астроцитомът е туморен фокус в мозъка, който се развива от специфични клетки на нервната тъкан - астроцити. Такива клетки имат звездовидна форма, което определя името им. Такива тумори са различни, включително степента на злокачественост. Анапластичният астроцитом на мозъка принадлежи към третата, доста опасна степен: такъв тумор е склонен към бърза инфилтрация, няма ясна конфигурация, което значително усложнява лечението му и по-специално отстраняването му.[1]

Епидемиология

Анапластичният астроцитом на мозъка се диагностицира по-често при възрастни пациенти. Средната възраст на пациентите е 45 години.

Преобладаващата локализация на откритите огнища е големите церебрални полукълба. В процеса на увеличаване на неоплазмата доминират фокалните симптоми - по-специално повишено артериално и вътречерепно налягане.

Анапластичният астроцитом представлява около 25% от всички астроцитоми в мозъка. Мъжете са почти два пъти по-често засегнати (1,8:1). Патологията има астроглиален характер.

Като цяло, честотата на астроцитомите е около 6 случая на сто хиляди население в развитите региони.

Причини Анапластичен астроцитом на мозъка

Към днешна дата механизмите на развитие на анапластичен астроцитом на мозъка все още се изследват, така че точните причини за патологията все още не са определени. Предполага се, че известно влияние оказват такива фактори:

• наследствено генетично предразположение;[2]
• радиация, химическо отравяне, други интоксикации;
• въздействието на онкогенни вируси;
• наранявания на главата.

Повечето експерти смятат, че някои мутации и генни дефекти (както наследени, така и придобити) увеличават риска от анапластичен астроцитом. В същото време някои външни влияния могат да причинят спонтанна мутация, като ултравиолетово или рентгеново лъчение, химически реагенти или инфекциозни агенти и т.н. Към днешна дата няма доказателства, че начинът на живот е пряко свързан с образуването на туморогенеза. Този фактор обаче не може да бъде напълно изключен.

Рискови фактори

Рисковите фактори за развитие на анапластичен астроцитом на мозъка включват следното:

• Генетично предразположение като цяло към рак и по-специално към мозъчни тумори (ако сред близки роднини има случаи на онкопатология на мозъка, тогава човек принадлежи към рисковата група за развитие на астроцитом).
• Висока радиация (излагането на радиация причинява слепване на здрави астроцити с превръщането им в злокачествени).
• Злонамерено пушене, злоупотреба с алкохолни продукти, наркомания, злоупотреба с вещества.
• Тежки инфекциозно-възпалителни патологии в историята (особено менингит, енцефалит).
• Вредни условия на труд, работа в химическата, металообработващата, нефтопреработвателната промишленост и др.

Ако човек е включен в рисковата група за развитие на туморни процеси като астроцитома, се препоръчва редовно да посещавате лекари за превантивни прегледи. Това ще позволи да се открие заболяването на ранен етап и да започне своевременно лечение.

Патогенеза

Анапластичният астроцитом се образува в мозъка и принадлежи към третата степен на злокачествено заболяване. Развива се в най-малките мозъчни структури - астроцити. Това са клетките на нервната система, чиято основна функция е да осигуряват ограничаващи и поддържащи функции на тялото.

Мозъчният мозък е представен от два вида клетки:

• протоплазмен, присъстващ в мозъчното сиво вещество;
• фиброзни, локализирани в бялото вещество на мозъка и осъществяващи комуникация между кръвоснабдяващите съдове и невроните.

Към днешна дата патологията все още се изучава. Междувременно има доминиращо мнение, че анапластичният астроцитом на мозъка е резултат от злокачествена дегенерация на дифузен астроцитом. Основните патоморфологични характеристики са признаци на дифузен инфилтративен астроцитом с интензивна анаплазия и изразен пролиферативен потенциал. Анапластичният процес няма типични томографски характеристики и често има вид на дифузен астроцитом или глиобластом.

Симптоми Анапластичен астроцитом на мозъка

Всички симптоми на анапластичен астроцитом са разделени на общи и локални прояви. Общите прояви включват тези, които се появяват по време на развитието на неоплазмата, с прикрепване към определена част от мозъка. Симптомите се проявяват сами в зависимост от локализацията на лезията и степента на увреждане на съседните тъкани.

Общата симптоматика може да включва:

• постоянна болка в главата;
• Постоянно или често усещане за гадене, включително повръщане;
• загуба на апетит;
• усещане за замъглено съзнание, замъглени очи;
• нарушена концентрация;
• вестибуларни нарушения;
• нарушение на паметта;
• обща слабост, немотивирана умора, мускулни болки;
• по-рядко, гърчове, конвулсии.

Местните знаци включват:

• когато е засегната предната част - нарушения на съзнанието, парализа;
• при париетални лезии - фини двигателни нарушения;
• при локализиране на астроцитома в зигоматичната област - нарушения на речта;
• ако има фокус в малкия мозък - вестибуларни нарушения;
• когато е засегната тилната област - влошаване на зрителната функция до пълната й загуба.

В зависимост от местоположението на анапластичния астроцитом преобладава определена клинична симптоматика. При някои хора се наблюдава влошаване на координацията и баланса, паметта и когнитивните реакции, докато при други пациенти се наблюдава намалено зрение или слух, засегната е речта и тактилната чувствителност, нарушена е фината моторика и се появяват халюцинации.

Първите признаци на заболяването често са леки, като стават по-очевидни с нарастването на тумора. Тези признаци могат да включват:

• тежки и упорити главоболия, световъртеж;
• гадене, несвързано с хранене;
• постоянно чувство на умора, тежка немотивирана умора, астения, влошаване на апетита;
• замъглени очи, двойно виждане;
• внезапни промени в настроението, пристъпи на раздразнителност;
• гърчове, епилептични припадъци.

Етапи

Според вида на растежа се разграничават нодуларни и дифузни астроцитоми. Нодуларните неоплазми са предимно доброкачествени, могат да имат множество кисти. Типични представители на нодуларните астроцитоми:

• пилоиден астроцитом;
• плеоморфен ксантоастроцитом.

Дифузните астроцитоми са предимно анапластични астроцитоми и глиобластоми. Тези тумори не са ясно дефинирани и често достигат огромни размери, тъй като растат бързо и неконтролируемо.

Четири вида астроцитоми се различават по степен на злокачественост:

• Пилоиден (пилоцитен), анапластичен астроцитом от 1-ва степен на злокачествено заболяване расте относително бавно. Такива неоплазми като субепендимом и субепендимален гигантски клетъчен астроцитом също съответстват на тази степен.
• Дифузните, фибриларни, анапластични астроцитоми от степен 2 на злокачествено заболяване често са придружени от образуване на кисти. Тази степен включва също плеоморфен ксантоастроцитом, понякога открит при пациенти с темпорална епилепсия.
• Директно анапластичен астроцитом 3 степен злокачествено заболяване расте сравнително бързо, бързо поникване в други мозъчни тъкани.
• Глиобластомът е особено опасно новообразувание с агресивен растеж.

В зависимост от местоположението се разграничават анапластичните астроцитоми на фронталния лоб, малкия мозък, вентрикулите и мозъчната обвивка.

В допълнение, злокачественият процес протича на етапи:

1. Неоплазмата се появява в една част на мозъка, без да инфилтрира близките тъкани или да компресира околните области на мозъка.
2. Туморът расте бавно, но вече започва да прониква в съседните тъкани.
3. Клетъчното делене се ускорява, забелязва се поникване в близките части на мозъка.
4. Астроцитомът достига големи размери, разпространява се в съседни мозъчни структури; възможни са далечни метастази.

Усложнения и последствия

Анапластичният астроцитом често причинява силна болка в главата, повръщане, гърчове и увреждане на черепните нерви в резултат на повишено вътречерепно налягане. При засягане на зрителния нерв е възможна пълна загуба на зрението. Астроцитомът на гръбначния мозък може да причини болка, силна слабост или парестезии в крайниците.

В следоперативния период не е изключено развитието на усложнения като кървене (кръвоизливи в мозъчната тъкан), образуване на кисти, инфекциозни процеси и тъканен оток, което от своя страна води до появата на двигателни и когнитивни нарушения:

• пареза;
• апраксия?
• агнозии (нарушения на зрението, осезанието, нарушения на слуховото и пространственото възприятие);
• нарушения на речта (афазия, дизартрия);
• нарушение на паметта, мисленето и вниманието.

Има повишена вероятност от първично нарушение на зрителната и слуховата реализация поради компресия на мозъчните структури, отговорни за съответната функция.

Рецидив на анапластичен астроцитом

Анапластичният астроцитом на мозъка често води до тежка инвалидност и дори смърт. Последствията във всеки отделен случай могат да бъдат различни, в зависимост от местоположението и размера на тумора, както и от навременността и пълнотата на лечението.

Рецидивите са особено чести в случаите, когато астроцитомът е труднодостъпен и труден за радикално отстраняване. Средно, рецидив на неоплазмата се отбелязва през първата година от лечението. Ако се открие рецидив, лекарят може да предпише лъчетерапия или повторна операция за отстраняване на неоплазмата.

Не е изключено повторение на анапластичен астроцитом няколко години след лечението. Ако рецидивиращият тумор е операбилен, се извършва повторна операция, докато радиохирургията се използва по-често при неоперабилни тумори. И в първия, и във втория случай допълнително се предписват химиотерапия и лъчева терапия.

Диагностика Анапластичен астроцитом на мозъка

В ранните етапи на развитие анапластичният астроцитом не се проявява с никакви симптоми, но в повечето случаи туморът може да бъде открит диагностично. По-специално, това се улеснява от следните методи:

• MRI - ядрено-магнитен резонанс помага да се визуализират мозъчните структури и да се характеризира патологията.
• CT - компютърна томография - може да бъде алтернатива на MRI в някои ситуации. В този случай обаче е невъзможно да се видят туморни метастази.
• Позитронно-емисионна томография - включва инжектиране на радиоактивно вещество с по-нататъшно томографско сканиране. В резултат на това специалистът получава цветно изображение на мозъчните структури, чието изследване помага да се установи локализацията на неоплазмата и да се определи подходящото лечение.
• Биопсия - изследване, включващо отстраняване на парче биологичен материал с последващ хистологичен анализ, което позволява да се установи естеството на тумора.

В по-голямата част от случаите инструменталната диагностика, а именно ЯМР, помага да се установи правилната диагноза. MRI с контраст е показан за анапластичен астроцитом. Процедурата дава възможност да се получи точна информация за границите на неоплазмата, които не са определени по друг начин. На пациента се инжектира в лакътната вена специална субстанция, която достига и се натрупва в туморните тъкани, което ги отличава ясно на фона на здрави мозъчни структури. Висококонтрастните изображения помагат на лекаря да изясни естеството, размера, очертанията на туморния процес, да определи взаимодействието му с близките тъкани.

Лабораторните изследвания са неспецифични. Предписват се общи и биохимични кръвни изследвания, анализ на урината, кръв за хормонални нива и онкомаркери.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на анапластичен астроцитом се извършва с такива патологии:

• първичен лимфом на централната нервна система;
• възпалителни заболявания;
• дегенеративни заболявания;
• метастатични лезии на централната нервна система и др.

Стереотактичната биопсия (STB) се препоръчва като диференцираща техника.

За да се избегнат диагностични грешки и да се определи степента на злокачественост на неоплазмата, по време на хирургическа интервенция или биопсия като биоматериал се използва тъканна частица, най-типична за астроцитома. Най-често това е тъкан, която интензивно натрупва контрастно вещество (според информацията, получена по време на предоперативна ЯМР или КТ с контраст, или позитронно-емисионна томография с аминокиселини).

Лечение Анапластичен астроцитом на мозъка

Леченията за анапластичен астроцитом включват:

• Неврохирургично отстраняване на астроцитома (пълно или частично);
• лъчелечение с използване на високоенергийни лъчи за унищожаване на туморни клетки (обикновено в комбинация с операция и химиотерапия);
• химиотерапия (използване на специални химиопрепарати под формата на таблетки или интравенозни инжекции като част от комплексното лечение).

Освен това се предоставя палиативно (поддържащо) лечение, което помага на пациентите да се чувстват по-добре. Палиативната подкрепа включва използването на болкоуспокояващи, антиедемни, антиконвулсанти, транквиланти и други лекарства, както преди, така и след операция, химиотерапия, лъчева терапия.

Лекарства, които се използват като част от противотуморната терапия:

• темозоломид;
• етопозид;
• винкристин;
• прокарбазин;
• производни на платината - карбоплатин, цисплатин;
• Бевацизумаб (самостоятелно или в комбинация с иринотекан).

При рецидивиращ анапластичен астроцитом Temozolomide се предписва самостоятелно или в комбинация с повторна лъчева терапия. Може да се използва бевацизумаб (самостоятелно или в комбинация с иринотекан).[3]

При пациенти с анапластичен астроцитом се препоръчва като част от първоначалното лечение след резекция или биопсия да се проведе схема на лечение, комбинираща лъчева и химиотерапия с Temozolomide. Темозоломид се прилага ежедневно по време на лъчетерапията, последвано от поддържаща подобна на Idh1 мутантна химиотерапия.

При рецидив на астроцитома след съпътстваща химиотерапия се дава приоритет на базирано на бевацизумаб лечение в комбинация с иринотекан или самостоятелно или в комбинация на базата на нитропроизводни и агенти на основата на платина.

Дозите на лекарствата и продължителността на курса на лечение се изчисляват индивидуално във всеки случай. Най-значимият клиничен страничен ефект на химиопревантивните лекарства е хематологичната токсичност със спад в нивата на левкоцитите и тромбоцитите, неутрофилите и хемоглобина.

Преди да предпише химиотерапевтични лекарства, лекарят трябва да вземе предвид възможната хематотоксичност и други странични ефекти, в зависимост от конкретния химиотерапевтичен режим. По време на лечението кръвната картина и кръвната картина трябва да се проследяват редовно.

Основните антиедемни средства за пациенти с анапластичен астроцитом често са кортикостероиди (преднизолон, дексаметазон), диуретици (фуроземид, манитол). Дозировката и интензивността на лечебния курс се определят строго индивидуално въз основа на клиничните прояви и невроизобразителната информация. Прилагането на кортикостероиди е придружено от употребата на _{H2-хистаминови} блокери (ранитидин и др.).

При гърчове, както и за тяхната профилактика, се предписват антиконвулсанти: за предпочитане са Kepra, sodium valproate, Lamotrigil.

Симптоматичната аналгетична терапия обикновено е представена от нестероидни противовъзпалителни средства.

Хирургично лечение

Възможността за операция за анапластичен астроцитом зависи от възрастта на пациента, общото здравословно състояние, очакваните хистологични характеристики, анатомичната локализация на самата неоплазма и нейната хирургична достъпност. Неврохирургът винаги ще се стреми да максимизира отстраняването на злокачествена тъкан с минимален риск от обостряне на неврологичните прояви и възможността за запазване на качеството на живот. Тактиката на хирургическата интервенция се избира въз основа на следните фактори:

• местоположението и достъпността на тумора за хирурга;
• функционално състояние на пациента, неговата възраст, налични соматични заболявания;
• възможности за намаляване на масовия ефект;
• термин след предишна интервенция при пациенти с рецидивиращ анапластичен астроцитом.

Най-често използваните операции са:

• стереотактична биопсия;
• открита биопсия;
• частична резекция;
• пълно (тотално) отстраняване на неоплазмата.

Операцията се извършва в съответствие с плана за максимално възможно елиминиране на туморни структури, нормализиране на вътречерепното налягане, намаляване на неврологичната недостатъчност и отстраняване на достатъчен обем биоматериал. Оперативният достъп се осъществява чрез костно-пластична трепанация. Астроцитомът се отстранява чрез микрохирургична техника и интраоперативна визуализация. Ако е необходимо, може да се използва невронавигация, интраоперативна метаболитна навигация и електрофизиологично картографиране. Твърдата мозъчна обвивка е стандартно херметично запечатана, а апоневрозата на скалпа и други тъкани (включително изкуствени тъкани) се използват, както е посочено.

Стереотактична биопсия се използва, когато има трудности при определяне на диагнозата, когато е невъзможно или нецелесъобразно хирургично отстраняване на тумора.

Предотвратяване

Точните причини за образуването на анапластичен астроцитом понастоящем не са известни и няма специфична профилактика. Като цяло специалистите по онкология дават следните превантивни препоръки:

• водете възможно най-здравословен начин на живот;
• Практикувайте адекватна физическа активност, като избягвате прекомерната активност и избягвате хиподинамията;
• да си починете добре през нощта;
• напълно се откажете от лошите навици (пушачи, алкохолици и наркомани са с повече от една четвърт по-склонни да развият анапластичен астроцитом);
• Придържайте се към диета, богата на растителни храни;
• Ограничете негативните стресори, избягвайте конфликти, страхове, прекомерна тревожност;
• своевременно лекувайте всякакви инфекциозни и възпалителни заболявания, редовно посещавайте лекар за рутинни превантивни прегледи.

Спортни дейности

Общоприето схващане е, че хората с или след анапластичен астроцитом трябва да вземат всички възможни предпазни мерки, включително избягване на физическа активност. Експертите обаче са уверени, че физическата активност е не само безопасна по време на лечение и рехабилитация, но и може да ускори възстановяването и да подобри качеството на живот. Все пак говорим за добре обмислени упражнения, без прекомерни натоварвания.

Пациенти, които са имали астроцитом или които имат астроцитом, са показани:

• лека гимнастика;
• разходки на чист въздух;
• плуване;
• дихателни упражнения;
• стречинг упражнения.

Не е желателно да се занимавате с бокс, футбол и баскетбол, бойни изкуства, вдигане на тежести, скокове на височина, ски, конен спорт, кънки.

Преди да започнете спортни дейности, трябва предварително да се консултирате с Вашия лекар.

Прогноза

Средната продължителност на живота след хирургично и комплексно лечение е приблизително 3 години. Клиничният изход от заболяването зависи от хода на патологичния процес, неговата трансформация в глиобластом, която настъпва приблизително няколко години след диагностицирането. Сред клинично благоприятните прогностични фактори могат да бъдат разграничени особено:

• ранна възраст;
• пълно успешно отстраняване на неоплазмата;
• задоволителен предоперативен клиничен статус на пациента.

Анапластичният астроцитом на мозъка с наличие на олигодендроглиален компонент има висок риск от оцеляване до седем или повече години.