Констриктивен перикардит

Продължително или хронично възпаление на перикардната торба - външната съединителнотъканна обвивка, обграждаща сърцето, придружено от фиброзно удебеляване и загуба на еластичност на тъканите му, се определя като компресивен или констриктивен перикардит (от лат. Constrictio - свиване, притискане).[1]

Епидемиология

Точната честота на това състояние е неизвестна, но компресивен перикардит се наблюдава в 0,4% от случаите след сърдечна хирургия, 37% от случаите след гръдна хирургия и 7-20% от случаите след торакална лъчева терапия.[2]

Съобщава се, че идиопатичното компресивно перикардно възпаление представлява до 46% от случаите.

В развиващите се страни посттуберкулозният констриктивен перикардит се оценява в 20-80% от случаите.[3]

Причини на констриктивен перикардит

Специалистите отбелязват такива възможни причини за компресионно възпаление на външната обвивка на сърцето и неговото фокално или обширно фиброзно удебеляване, [4], [5], [6]като:

• претърпял сърдечна операция;
• Лъчева терапия на онкологични заболявания на гръдни органи и рак на гърдата;
• туберкулоза;
• перикардит на вирусна и бактериална етиология;
• Сърдечни тумори , включително мезотелиом.

В някои случаи лекарите не могат да открият причината за възпалението и тогава констриктивният перикардит се счита за идиопатичен.

Вижте също:

• Какво причинява перикардит?
• Перикардит: обща информация

Рискови фактори

Следните фактори увеличават риска от развитие на това състояние:

• гръдна травма или увреждане на сърцето (напр. поради остър миокарден инфаркт);
• Анамнеза за автоимунни заболявания, предимно системен лупус еритематозус , ревматоиден артрит, системен васкулит и болест на Кавазаки, грануломатоза на Wegener ;
• тежка бъбречна недостатъчност с уремия;

дългосрочна употреба на такива антиаритмични лекарства като прокаинамид, лекарството хидралазин (използвано за понижаване на BP), антисеротониновото лекарство метисергид (метилметргин, дезерил), понижаващ пролактина каберголин (алактин, достинекс) и други.

Патогенеза

Около сърдечния перикард има структура, състояща се от външен фиброзен слой и вътрешен серозен слой. Фиброзният слой се образува от съединителна тъкан, представена от колагенови (типове I и III) и еластинови влакна. Вътрешният серозен перикард е разделен на висцерален слой (който помага за минимизиране на триенето) и париетален слой (който осигурява допълнителна защита на сърцето).[7]

Изследвайки патогенезата на констриктивния перикардит, изследователите заключават, че оксидативният стрес, хипоксията и микроваскуларното увреждане, както и неопластична инфилтрация на перикарда водят до фиброза на перикардната тъкан - отлагане на колаген и фибрин под формата на белези, както и необичайни промени в структурата на интерстициалния извънклетъчен матрикс. Това включва както активиране на TGF-β1 (трансформиращ растежен фактор бета 1), който провокира трансформацията на фибробласти и други типове клетки в миофибробласти, така и автокринна индукция на цитокина CTGF (съединителнотъканен растежен фактор). [8],[9]

В резултат на това се получава фиброзно удебеляване и дори калцификация (калцификация) на перикарда, което води до нарушена еластичност на перикардната торбичка.

Перикардната недостатъчност се развива с повишено диастолно налягане във всички камери на сърцето, по-бързо повишаване на камерното налягане, ограничена камерна релаксация на сърцето и намален сърдечен дебит в отговор на физическо натоварване.[10]

Симптоми на констриктивен перикардит

За дълъг период от време първите признаци на констриктивен перикардит могат да се проявят чрез прогресираща диспнея.

На по-късен етап се появяват други симптоми, включително:

• слабост и повишена умора;
• стенокардно усещане за стягане в сърдечната област;
• болки в гърдите и болки под лопатката;
• нарушения на сърдечния ритъм (учестен пулс в покой и при усилие) и приглушени сърдечни тонове;
• подуване на лицето, постоянно подуване на краката в областта на глезените и стъпалата;
• синева светлина на пръстите (акроцианоза);
• разширяване на кожни капиляри под формата на телеангиектазии (съдови звездички);
• подуване на предната югуларна вена (на шията) по време на вдишване - поради парадоксално повишаване на венозното налягане (т.нар. симптом на Kussmaul).

Прогресирането на заболяването води до развитие на асцит .

Прочетете също - Хроничен перикардит

Прави се разграничение между видове като:

• Хроничен констриктивен перикардит, при който сърцето е притиснато от удебелени париетални и висцерални слоеве на перикарда, което води до постоянно повишаване на диастоличното налягане в двете камери на сърцето, хроничен венозен застой и намален минутен кръвен поток и задържане на натрий и течности;
• Подостър констриктивен перикардит или подостър изливно-констриктивен перикардит със свързан напрегнат перикарден излив, при който сърдечната компресия и постоянното повишаване на налягането в дясното предсърдие се дължи на висцералния слой на перикардната торбичка;
• преходен или преходен констриктивен перикардит, който в повечето случаи е идиопатичен, но се предполага, че е свързан с подлежащо вирусно или бактериално възпаление на перикарда. Симптомите на сърдечна недостатъчност, дължащи се на ограничено диастолно пълнене на лявата и дясната камера на сърцето, могат да изчезнат в рамките на около три месеца.

Усложнения и последствия

Усложненията и последиците от констриктивния перикардит включват развитието на тежка хронична сърдечна недостатъчност под формата на сърдечна кахексия.

Възможна е и механична компресия на сърцето с намален минутен кръвен поток (сърдечен дебит), наричана сърдечна тампонада.

Диагностика на констриктивен перикардит

Прочетете повече - Диагностициране на перикардит

Пациентите се подлагат на аускултация на сърцето и палпация на прекардиалния регион. Лабораторните изследвания включват общи и биохимични кръвни изследвания, тестове за автоантитела.

Инструменталната диагностика е задължителна, като се използват инструментални методи за изследване на сърцето , включително ЕКГ; Рентгенова, компютърна томография (КТ) и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на гръден кош и сърце; и трансторакална доплерова ехокардиография (ехоКГ).

CT и MRI изображенията предоставят подробни изображения на сърцето и външната му обвивка и разкриват удебеляване на перикарда.

Ехокардиографските признаци на констриктивен перикардит се отбелязват под формата на удебеляване на перикарда, уголемяване на предсърдията, ограничаване на камерния обем на сърцето, намалени дихателни флуктуации с разширени вени (долна празна вена и чернодробна), необичайно движение на интервентрикуларната преграда между ударите - в началото на отпускане на сърдечния мускул (диастола).[11]

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с пневмония и плеврит, интеркостална невралгия и миофасциален синдром, остеохондроза на гръдния кош, ангина пекторис и миокардит, рестриктивна и дилатативна кардиомиопатия .

Лечение на констриктивен перикардит

Лечението на перикардит , придружен от фиброзно удебеляване и загуба на еластичност на външната обвивка на сърцето, е насочено към подобряване на неговата функция.

В ранните етапи се предписват бримкови диуретици, но трябва да се използват с повишено внимание, тъй като всяко намаляване на интраваскуларния обем може да доведе до значително намаляване на сърдечния дебит. Някои пациенти могат да бъдат посъветвани строго ограничаване на течностите и диета с ниско съдържание на сол; прилагат се нестероидни противовъзпалителни средства (ибупрофен и др.), могат да се предписват и системни кортикостероиди.[12]

Всяко друго лекарствено лечение трябва да бъде насочено към етиологията на заболяването, като противотуберкулозната терапия.[13]

При тежък хроничен констриктивен перикардит се провежда хирургично лечение - перикардектомия, т. е. отстраняване на висцерален и париетален перикард, след което хемодинамичните нарушения изчезват при почти 60% от пациентите. Въпреки това, такова хирургично лечение е противопоказано в случаи на тежка перикардна калцификация, фиброза и миокардна дисфункция, пострадиационен перикардит и тежка бъбречна дисфункция.

Предотвратяване

Констриктивният перикардит може да се развие без очевидна основна причина и в някои случаи не може да бъде предотвратен. Възможна е обаче профилактика на туберкулоза и инфаркт на миокарда.

Прогноза

Дългосрочната прогноза на констриктивния перикардит зависи от причината за неговото развитие и при навременно лечение е възможно дългосрочно поддържане на сърдечната функция.

Хирургичната интервенция под формата на перикардектомия е фатална в около 12-15% от случаите.