Прогресивна шизофрения

Има много теории за това психично заболяване и сред психиатрите на различни училища и посоки има постоянна дискусия. Прогресията на истинската шизофрения обаче се разглежда от представители на американските и европейските училища по психиатрия като безспорно. Шизофренска симптоматика без прогресивно отслабване на умствената активност, според мнението на повечето психиатри, поставя под съмнение самата диагностика на шизофрения и се тълкува като нарушения на шизофренния спектър. Следователно, самото име "прогресивна шизофрения" наподобява "масло в маслото", тъй като наръчниците за психиатрия в самото определение на болестта се отнасят към него като напреднала ендогенна психиатрична патология. В последното издание на ръководството за DSM-5 за диагностициране на психични разстройства и вероятно в бъдещия ICD-11, шизофренията се отнася до най-тежките форми на заболяването и продължителността на съответната симптоматика трябва да се наблюдава при пациента поне шест месеца. [1]

Вероятно вече е ясно, че прогресията е увеличаване на симптоматиката, прогресирането на заболяването. Тя може да бъде непрекъсната (тип I) и да се увеличава от атака до атака (тип II) в кръговия, т.е. периодичен тип на курса на заболяването. Прогресията на шизофренията се отнася не толкова тежестта и честотата на афективните атаки, а по-скоро промените в личността. Аутицията се увеличава - пациентът става все по-апатичен, речта и емоционалните му реакции стават по-бедни, интересът му към заобикалящата реалност се губи. Въпреки че навременното предписано адекватно лечение може да стабилизира състоянието на пациента и да отблъсне последния етап от заболяването достатъчно далеч. Възможно е да се постигне ремисия, което се равнява на възстановяване. След като шизофренията започва да се лекува с невролептици през 50-те години на миналия век, делът на най-тежките случаи на прогресираща шизофрения намалява от 15 на 6%. [2]

Епидемиология

Статистиката за разпространението на заболяването не е недвусмислена, разликата в диагностичния подход и записите на пациентите оказват влияние. Като цяло около 1% от жителите на света са диагностицирани с шизофрения, сред които е приблизителен баланс между половете. Най-големият брой дебюти на болестта се среща на възраст между 20 и 29 години. Що се отнася до формите, най-често срещаните са атакуващите, които засягат 3-4 души от 1000 и нископрогресивни-един на три от 1000. Най-тежката злокачествена непрекъсната шизофрения засяга много по-малко хора-около един човек в 2000 от населението. Мъжките пациенти са по-характеризирани с непрекъснат ход на заболяването, докато жените пациенти са по-характеризирани с курс, подобен на припадъци. [3], [4], [5]

Причини на прогресивната шизофрения

Повече от сто години изучаване на разстройството са породили много хипотези за естеството на шизофренията и причините, които я задействат. Бюлетинът на СЗО обаче посочва, че изследванията все още не са идентифицирали един-единствен фактор, който надеждно провокира развитието на болестта. Рисковите фактори за шизофренията обаче са доста очевидни, въпреки че не един от тях не е сигурен. Доказано етиологично значение има наследствено предразположение към болестта, но предаването на генетична информация е сложно. Предложено е взаимодействието на няколко гена и неговият хипотезиран резултат може да бъде букет от невропатологии, които причиняват симптоми, които се вписват в клиничната картина на шизофренията. Въпреки това, досега и двата гена, открити в проучвания на шизофрени и структурни аномалии на мозъка, както и нарушения на невробиологичните процеси са неспецифични и могат да увеличат вероятността от развитие не само шизофрения, но и други психотични ефекти. Съвременните методи за невровизуализация не са в състояние да открият специфични промени, присъщи само в мозъка на шизофрениците. Нито генетиците все още не са идентифицирали един генетично медииран механизъм за развитие на заболяването. [6], [7]

Влиянието на околната среда като условията на живот в ранна детска възраст, психологическите и социалните взаимодействия са екологичните стресори и когато се комбинират с вродена предразположение, увеличават риска от развитие на болестта до критично ниво.

Понастоящем шизофренията се счита за полиетиологично психиатрично разстройство, чието патогенеза може да бъде предизвикана от пренатални фактори: пренатални инфекции, употреба на токсични вещества от майката по време на бременност, екологични недругости.

Психосоциалните рискови фактори за развитието на болестта са много разнообразни. Хората, страдащи от шизофрения, често са били подлагани в детска възраст на психическо и/или физическо насилие, неадекватно лечение, липса на подкрепа от страна на близки. Рискът от развитие на болестта е по-висок при жителите на големи градове, хора с нисък социален статус, живеещи в неудобни състояния, безкомуникативни. Многократната психотравматична ситуация, подобно на случилото се в ранното детство, може да предизвика развитието на болестта. И не е задължително толкова сериозен стрес като побой или изнасилване, понякога ходът или хоспитализацията е достатъчен, за да започне да развива шизофрениформени симптоми. [8]

Употребата на вещества е тясно свързана с шизофренията, но не винаги е възможно да се проследи основната причина: болестта или разрушителната зависимост. Алкохолът и наркотиците могат да провокират проявата или друга атака на шизофрения, да изострят курса си, да допринесат за развитието на резистентност към терапията. В същото време шизофрениците са предразположени към употребата на психеделици, най-наличното от които е алкохол. Те бързо стават психологически зависими (експертите смятат, че това е причинено от гладуване на допамин), но ако не се знае, че човек е имал шизофрения преди да използва токсични вещества, той или тя е диагностициран с психоза на алкохол/лекарство.

Наличието на определени черти на личността също е фактор, който увеличава вероятността от развитие на болестта. Те включват тенденция да се премине към заключения и продължително безпокойство от негативни действия или твърдения за себе си, засилено внимание към възприеманите заплахи, висока чувствителност към стресови събития, външни личностни външни фактори (вътрешности) и др. Наличието на определени черти на личността също е фактор, който увеличава вероятността за развитие на болестта. [9]

Патогенеза

Комплексът от горното предизвиква задейства патогенезата на шизофрения. Съвременните хардуерни методи позволяват да се проследят функционалните разлики в естеството на активирането на мозъчните процеси в мозъка на шизофрениците, както и да се идентифицират определени характеристики на структурните единици на мозъка. Те се отнасят до намаляването на общия му обем, по-специално, сиво вещество във фронталния и темпоралния лобове, както и в хипокампуса, сгъстяването на тилните лобове на мозъчната кора и разширяването на вентрикулите. При пациенти с шизофрения кръвоснабдяването на префронталните и фронталните лобове на мозъчната кора е намалено. Структурните промени присъстват в началото на заболяването и могат да напреднат с течение на времето. Антипсихотичната терапия, хормоналните колебания, употребата на алкохол и лекарства, наддаването или загубата на тегло също допринасят за структурни и функционални промени и все още не е възможно да се разделят ефектите на всеки конкретен фактор. [10]

Първата и най-известна е допаминовата хипотеза за произхода на шизофренията (в няколко варианта), която се появи след успешното въвеждане на типичните невролептици в терапевтичната практика. По същество това бяха първите ефективни лекарства, които контролират продуктивната симптоматика на психозата и вероятно са причинени от повишена активност на допаминергичната система. Особено след като е установено, че много шизофреници са повишили невротрансмисията на допамин. Сега тази хипотеза изглежда несъстоятелна за повечето специалисти; Следващите неврохимични теории (серотонин, кинуренин и др.) също не успяха да обяснят достатъчно разнообразието от клинични прояви на шизофрения. [11]

Симптоми на прогресивната шизофрения

Най-забележимото проявление е под формата на остра психоза, преди появата на която често никой не забелязваше никакви специални поведенчески аномалии. Подобна остра проява на заболяването се счита за прогностично благоприятно, тъй като насърчава активната диагноза и бързото започване на лечението. Това обаче не винаги е така. Заболяването може да се развива бавно, постепенно, без изразени психотични компоненти.

Дебютът на много случаи на заболяването, особено при мъжете, съвпада с юношеството и младата зряла възраст, което затруднява ранната диагноза. Първите признаци на шизофрения могат да приличат на поведението на много юноши, които в периода на зряла възраст намаляват в академичните резултати, промените в кръга от приятели и интереси, признаци на невроза - раздразнителност, тревожност, проблеми със съня. Детето става по-оттеглено, по-малко откровено с родителите, реагира агресивно на съвети и отхвърля авторитетните мнения, може да промени прическата, да вмъкне обица в ухото, да промени стила на обличането, да стане по-малко чист. Нищо от това обаче не е пряка индикация, че болестта се развива. При повечето деца тийнейджърските ескапади минават без следа. Докато няма признаци на разпадане на мисленето, твърде рано е да се говори за шизофрения.

Нарушаване на единството на мисловния процес, неговото откъсване от реалността, паралогията обикновено се среща при пациента от самото начало. И това вече е симптом. Подобна патология се проявява в речевото производство на шизофреника. Първоначалните етапи се характеризират с такива явления като Sperrung и Mentism, появата на така нареченото символично мислене, което се проявява като заместване на реални понятия от символи, разбрани само от пациента, резонеризъм - многословна, празна, водеща до нищо, което да разсъждава със загубата на първоначалната тема.

В допълнение, самото мислене на болен човек липсва яснота, целта и мотивацията му не са проследими. Мислите на шизофреника са лишени от субективизъм, те са неконтролируеми, извънземни, вмъкнати отвън, от което се оплакват пациентите. Те също са уверени в наличието на техните насилствено вмъкнати мисли към другите - те могат да бъдат откраднати, четене, заменени от други (явлението „отвореност на мислите“). Шизофрениците също се характеризират с амбивалентно мислене - те са способни да мислят за взаимно изключващи се неща едновременно. Неорганизираното мислене и поведение в лека форма може да се прояви вече в продромалния период.

Прогресивният ход на шизофрения означава напредъка на заболяването. При някои хора идва грубо и бързо (в непълнолетни злокачествени форми), в други бавно и не твърде забележимо. Напредъкът се проявява например при шизофазия ("разединено" мислене) - устно това е появата в речта вербална "Okroshka", безсмислена комбинация от напълно несвързани асоциации. Невъзможно е да се улови значението на такива твърдения отвън: изявленията на пациентите напълно губят значението си, въпреки че изреченията често са граматически правилни и пациентите са в ясно съзнание, като напълно запазват всички видове ориентация.

В допълнение към неорганизираното мислене, големите симптоми на шизофрения също включват заблуди (неверни убеждения) и халюцинации (фалшиви усещания).

Основната тема на заблуждаващото разстройство е, че пациентът е повлиян от външни сили да действат, усещат и/или мислят по определен начин, да правят неща, които не са негови или нейни. Пациентът е убеден, че изпълнението на заповедите е контролирано и той не може да ги не се подчинява. Шизофрениците също се характеризират с заблуди за отношение, преследване, може да има постоянни заблуди от друг вид, не приемлив в това общество. Заблудите обикновено са причудливи и нереалистични.

Също така симптом на шизофрения е наличието на патологични идеи за свръхзащита, афективно заредени, поглъщащи всички лични прояви на пациента, възприемани като единствената вярна. Подобни идеи в крайна сметка стават в основата на заблудите.

Шизофреникът се характеризира с заблуждаващо възприятие - всякакви сигнали отвън: забележки, присмивки, статии във вестници, линии от песни и други се вземат за своя сметка и по негативен начин.

Появата на делириум може да бъде забелязана от следните промени в поведението на пациента: той се оттегли, потаен, започна да лекува роднини и добри познати с необяснима враждебност, подозрение; периодично става ясно, че той е преследван, дискриминиран, заплашен; Показва необоснован страх, изразява опасения, проверява храната, окачва допълнителни брави на врати и прозорци, включва вентилационни дупки. Пациентът може да накара жалки да намекне за голямата си мисия, за някои тайни знания, за заслугите преди човечеството. Той може да бъде измъчен от усещане за измислена вина. Има много прояви, повечето от тях неправдоподобни и загадъчни, но се случва, че твърденията и действията на пациента са съвсем реални - той се оплаква от съседи, подозира съпруга си на изневяра, служители - в подкуп.

Друг "голям" симптом на шизофрения са халюцинации, по-често слухови халюцинации. Пациентът чува гласове. Те коментират действията му, обиждат го, дават заповеди, участват в диалог. Гласовете звучат в главата, понякога източникът им е различни части на тялото. Възможно е да има други видове устойчиви халюцинации - тактилни, обонятелни, визуални.

Признаците на халюцинации могат да бъдат диалози с невидим събеседник, когато пациентът хвърля линии, сякаш в отговор на коментари, аргументира или отговаря на въпроси, внезапно се смее или се разстройва без причина, има тревожен поглед, не може да се концентрира по време на разговора, сякаш някой го разсейва. Външен наблюдател обикновено прави впечатление, че въпросният човек усеща нещо, което е достъпно само за него или нея.

Проявите на шизофренията са разнообразни. Възможно е да се отразят нарушения - депресивни или маниакални епизоди, явления за деперсонализация/дереализация, кататония, хебефрения. Шизофренията се характеризира по правило чрез сложни симптоматични комплекси на нарушения на настроението, включително не само депресирано или анормално повишено настроение, но и халюцинаторни заблуди, неорганизирано мислене и поведение и в тежки случаи - изразени разстройства на движението (кататонично).

Прогресиращата шизофрения продължава с външния вид и увеличаване на когнитивното увреждане и отрицателната симптоматика - постепенна загуба на мотивация, волеви прояви и емоционален компонент.

Формално предварително преразгледаното ниво на интелект се запазва в шизофрениците доста дълго време, но новите знания и умения се овладяват с трудност.

За да обобщи секцията, съвременната концепция за шизофрения поставя симптомите на това заболяване в следните категории:

• Дезорганизация - разделно мислене и свързана причудлива реч (несъгласувана, липсваща целенасочена реч и активност, несъгласувано, подхлъзване до пълна несъгласуваност) и поведение (инфантилизъм, възбуда, причудлив/нелеп външен вид);
• Положителни (продуктивни), които включват свръхпроизводство на естествени функции на тялото, тяхното изкривяване (заблуди и халюцинации);
• Отрицателен - частична или пълна загуба на нормални психични функции и емоционални реакции към събития (неспокойно лице, оскъдна реч, липса на интерес към всякакъв вид дейност и в отношенията с хората, може да има увеличаване на активността, безсмислено, безредно, притискане);
• Когнитивна - намалена възприемчивост, способност за анализ и решаване на житейските задачи (разпръснато внимание, намалена памет и скорост на обработка на информация).

Изобщо не е необходимо всички категории симптоми да присъстват при един пациент. [12]

Форми

Симптомите на заболяването се различават донякъде между различните видове заболяване. Преобладаващата симптоматика в страни, използващи ICD-10, понастоящем е основа за класификацията на шизофренията.

В допълнение, хода на заболяването е важен диагностичен критерий. Тя може да бъде непрекъсната, когато болезнените прояви се наблюдават постоянно на приблизително същото ниво. Те също се наричат "трептене" - симптомите могат леко да се увеличат и отшумяват, но няма периоди на пълно отсъствие.

Шизофренията също може да се появи кръвно, тоест с периодични атаки на афективна психоза. Тази форма на хода на заболяването се нарича също повтаряща се шизофрения. На фона на лечението, афективните фази при повечето пациенти бързо се намаляват и идва дълъг период на обичайния живот. Вярно е, че след всяка атака пациентите изпитват загуби в емоционалното волооборотен план. Ето как се проявява напредъкът на болестта, което е критерий за разграничаване на истинската шизофрения от шизоафективно разстройство.

Третият тип на хода на заболяването е шизофрения с прогресия, подобна на припадъци. Той има характеристики както на непрекъснат и повтарящ се курс, и да се нарича шизофрения със смесен курс или подобен на Schub (от немската дума Schub - Attack, Attack). Шизофренията с атакуващ прогресиращ (подобен на Schub, смесен) курс е най-често срещаният сред цялата отчетна популация.

Непрекъснато прогресиращото курс на шизофрения е характерен за видовете заболявания, които се проявяват в пубертета. Това са непълнолетни злокачествени шизофрения, които дебютират на средна възраст от 10-15 години, и мудна шизофрения, която има непрекъснат курс; Прогресията на тази форма на заболяването обаче е много бавна, поради което тя също се нарича нископрогресивна. Той може да се прояви на всяка възраст и колкото по-късно е началото на болестта, толкова по-малко опустошителни ефектите му. До 40% от случаите на ранно начало се класифицират като нископрогресираща шизофрения (ICD-10 го определя като шизотипно разстройство).

Прогресиращата шизофрения при подрастващите, в миналото - ранна деменция, от своя страна е разделена на прости, кататонични и хебефренични. Това са най-прогностично неблагоприятните видове заболяване, които се характеризират с развитието на остър полиморфен психотичен синдром, бърз прогрес и увеличаване на негативните симптоми.

До 80% от острите ранни прояви на шизофрения започват, според някои доклади, точно с полиморфната психоза („полиморфна покривка“). Настъпването обикновено е внезапно, няма продромален период или ретроспективно припомнен присъствие на психически дискомфорт, лошо настроение, раздразнителност, сълза, смущения в процеса на заспиване. Понякога имаше оплаквания от главоболие.

Пълната картина на психозата се разгръща в продължение на два или три дни. Пациентът е неспокоен, буден, страхува се от нещо, но не е в състояние да обясни причината за страха. Тогава неконтролируемите атаки на страх могат да бъдат заменени от еуфория и хиперексцитиране или жалки оплаквания, плач, депресия, периодично има епизоди на изключително изтощение - пациентът е апатичен, неспособен да говори или да се движи.

Обикновено пациентът е ориентиран във времето и пространството, знае къде е правилно отговаря на въпроса за неговата възраст, текущият месец и година, но може да се обърка относно последователността на предишните събития, не може да назове съседи в болничната стая. Понякога ориентацията е амбивалентна - пациентът може да отговори правилно на местоположението си, но няколко минути по-късно - неправилно. Чувството на времето на пациента може да бъде нарушено - последните събития изглеждат отдалечени, докато старите събития, напротив, изглежда са се случили вчера.

Психотичните симптоми са разнообразни: различни заблуди, псевдо- и истински халюцинации, илюзии, безпрепятствени гласове, автоматизми, фантазии, подобни на сънища, които не се вписват в определен модел, като една проявление се редува с друга. Но все пак най-честата тема е идеята, че пациентът иска да навреди на хората около него, за което полага различни усилия, опитвайки се да го разсейва и измами. Могат да възникнат заблуди за величие или самозасилване.

Делириумът е фрагментарен и често провокиран от ситуацията: гледката на вентилационна решетка кара пациента да мисли за надничане, радио - на излагане на радиовълни, кръв, взета за анализ - да бъде изпомпвана всичко това и по този начин да бъде убита.

Подрастващите с полиморфна психоза често имат синдром на дереализация, проявяващ се от развитието на заблуди за стадиране. Той вярва, че за него се поставя пиеса. Лекарите и медицинските сестри са актьори, болницата е концентрационен лагер и т.н.

Епизоди на деперсонализация, епизоди на Oneiroid, някои кататонични и хебефренични прояви, нелепи импулсивни действия са характерни. Импулсивната агресия към другите и към себе си е доста вероятно; Възможни са внезапни опити за самоубийство, причината за които пациентите не могат да обяснят.

Агитираното състояние е пресечено с кратки епизоди, когато пациентът изведнъж замълча, се втвърдява в необичайна стойка и не реагира на стимули.

Видовете младежки злокачествени шизофрения - простата, кататонична и хебефренова се отличават от проявите, максимално присъстващи при пациента.

При простата форма на шизофрения болестта обикновено се развива внезапно, обикновено при доста управляеми, равномерни и непривиждащи юноши. Те се променят драстично: Спрете да се учат, стават раздразнителни и груби, студени и безочливи, изоставете любимите си занимания, лежете или седнете с часове, спите за дълги периоди от време или се скитайте по улиците. Те не могат да бъдат преминати към продуктивни дейности, подобряването на този вид може да причини остър гняв. Пациентите практически нямат заблуди и халюцинации. Понякога има епизоди на рудиментарни халюцинаторни прояви или заблуждаваща бдителност. Без достатъчно бързо лечение, отнема от три до пет години, отрицателната симптоматика се увеличава - емоционално увреждане и намаляване на продуктивната активност, загубата на фокус и инициативата. Когнитивният дефект, специфичен за шизофрениците, се увеличава и идва последният етап от болестта, както го нарече Е. Блейлер - „спокойствието на гроба“.

Кататоничната шизофрения (преобладаващи двигателните нарушения) с непрекъснат курс се характеризира с редуване на ступор и възбуда без психическо объркване.

Хебефрен - характеризиращ се с хипертрофирана глупост. С непрекъснат курс и без лечение болестта бързо (до две години) навлиза в последния етап.

Кататоничната и хебефреновата шизофрения могат да бъдат прогресивни за припадъци (смесен курс). В този случай за цялата тежест на тези форми на заболяването клиничната картина в периода след атаката е малко по-мека. Въпреки че болестта прогресира, шизофренният дефект при пациентите е по-слабо изразен, отколкото при непрекъснатата форма на курса.

Повтарящият се шизофрения възниква с развитието на маниакални или депресивни афективни епизоди, по време на интервалния период пациентът се връща към нормалния си живот. Това е така наречената периодична шизофрения. Той има доста благоприятна прогноза, има случаи, при които пациентите са преживели само една атака през целия си живот.

Маниакалните припадъци възникват при изразени симптоми на възбуда. Пациентът има повишено настроение, усещане за повдигане и енергичност. Възможно е да има прилив на идеи, невъзможно е да се проведе съгласуван разговор с пациента. Мислите на пациента приемат насилствен характер (извънземен, вграден), вълнението на двигателя също се увеличава. Доста бързо се присъединяват заблуди за въздействие, преследване, специално значение, „отвореност на мислите“ и други симптоми, характерни за шизофренията. В някои случаи атаката придобива характера на онероидната кататония.

Депресивните атаки започват с униние, анхедония, апатия, нарушение на съня, тревожност, страхове. Пациентът е загрижен, очаква някакво нещастие. По-късно той развива делириум, характерен за шизофренията. Може да се развие клинична картина на меланхолична парафрения със самоуправление и опити за уреждане на резултати с живота или онероиди с илюзорно-фантастични преживявания на „световни катастрофи“. Пациентът може да изпадне в ступор с очарование, объркване.

На фона на лечението подобни атаки често преминават достатъчно бързо, на първо място халюцинаторни и заблудени преживявания са намалени и накрая депресията изчезва.

Пациентът излиза от афективната фаза с известна загуба на психичните си качества и обедняването на емоционалното волооборотно компонент. Той става по-запазен, студен, по-малко общителен и проактивен.

Бавната шизофрения обикновено има непрекъснат курс, но е толкова бавен и постепенна, че напредъкът едва ли е забележим. В началния етап наподобява невроза. По-късно се развиват мании, по-неясни, непреодолими, отколкото при обикновените невротици. Бързо се появяват причудливи ритуали за отбрана. Страховете често са твърде нелепи - пациентите се страхуват от предмети с определена форма или цвят, някои думи, мании също са необясними и не са свързани с нито едно събитие. С течение на времето такива пациенти имат намаляване на умствената активност, понякога те стават неспособни за работа, тъй като изпълнението на ритуалните действия отнема цял ден. Те имат много стесняващ кръг от интереси, увеличавайки летаргия и умора. С навременното лечение такива пациенти могат да постигнат доста бърза и продължителна ремисия.

Параноидната шизофрения може да бъде или от тип, непрекъсната или епизодична, или може да бъде епизодично-прогресивна. Последният тип курс е най-често срещаният и най-добре описан. Проява на параноидна шизофрения се проявява на възраст между 20 и 30 години. Развитието е бавно, структурата на личността се променя постепенно - пациентът става недоверчив, подозрителен, потаен. Отначало се появява параноична интерпретационна заблуда - пациентът смята, че всички говорят за него, той се наблюдава, той е наранен и някои организации стоят зад него. Тогава се присъединяват слуховите халюцинации - гласове, които дават поръчки, коментират, съдиха. Появяват се и други симптоми, присъщи на шизофрения (вторична кататония, заблуждаваща деперсонализация), се появяват психични автомати (синдром на Kandinsky-Clerambault). Често именно в този параноичен етап става ясно, че не е ексцентричност, а болест. Колкото по-фантастична е заблудата, толкова по-значителен е дефект на личността.

Ата атакува-прогресиращ курс на параноидна шизофрения се развива в началото, както при непрекъснатия тип. Настъпват промени в личността, след това картината на заблуждаващото разстройство със симптоми, присъщи на шизофрения, се разгръща, може да се развие параноичен делириум с компоненти на афективно разстройство. Но подобна атака е достатъчно бързо завършена и идва период на дълга ремисия, когато пациентът се върне в обичайния ритъм на живота. Присъстват и някои загуби - кръгът от приятели се стеснява, сдържаността и секретността се увеличава.

Периодът на ремисия е дълъг, средно от четири до пет години. Тогава има нова атака на заболяването, структурно по-сложна, например, атака на словесна халюциноза или психоза с прояви на всякакви психични автоматизми, придружени от симптоми на афективно разстройство (депресия или мания). Той продължава много по-дълго от първия - пет до седем месеца (това е подобно на непрекъснатия курс). След като атаката е решена с възстановяването на почти всички черти на личността, но на малко намалено ниво минават още няколко тихи години. Тогава атаката отново се повтаря.

Припадъците стават по-чести и периодите на ремисия по-кратки. Емоционалните, волевите и интелектуалните загуби стават все по-маркирани. Дефицитът на личността обаче е по-малко значителен в сравнение с непрекъснатия ход на заболяването. Преди ерата на невролептиците пациентите обикновено изпитват четири припадъци, последвани от крайния стадий на заболяването. В наши дни с лечението периодът на ремисия може да бъде удължен за неопределено време и пациентът може да живее нормален живот в семейството, въпреки че след време ще стане по-уморен, ще свърши само по-проста работа, ще стане донякъде отчужден от своите роднини и т.н.

Видът на шизофренията не е важен за предписване на антипсихотична терапия, така че някои страни вече са изоставили тази класификация, като се има предвид идентифицирането на вида на шизофренията за ненужна. Новото издание на класификацията на болестите ICD-11 също се очаква да се отдалечи от класифицирането на шизофрения по тип.

Например, американските психиатри разпознават разделението на шизофренията на два вида: дефицит, когато преобладават отрицателните симптоми и не са В допълнение, продължителността на клиничните прояви е диагностичен критерий. За истинската шизофрения е повече от шест месеца.

Усложнения и последствия

Прогресивната шизофрения във времето води най-малкото до загуба на гъвкавост на мисленето, комуникационните умения и способността за решаване на житейските проблеми. Пациентът престава да разбира и приема гледната точка на другите, дори и най-близките и най-съмишлениците. Докато официално интелектът е запазен, новите знания и опит не се асимилират. Тежестта на нарастващите когнитивни загуби е основният фактор, който води до загуба на независимост, дезоциализация и увреждане.

Шизофрениците имат голяма вероятност да се самоубият, както по време на остра психоза, така и по време на ремисия, когато осъзнава, че е неизлечимо болен.

Опасността за обществото се счита за силно преувеличена, но тя съществува. Най-често всичко завършва със заплахи и агресия, но има случаи, когато са под въздействието на безпрепятствен делириум, пациентите извършват престъпления срещу лицето. Това не се случва често, но не кара жертвите да се чувстват по-добре.

Придържането към злоупотребата с вещества влошава хода на болестта; Половината от пациентите имат този проблем. В резултат на това пациентите игнорират препоръките на лекаря и близките, нарушават режима на терапията, което води до бързо прогресиране на негативните симптоми и увеличава вероятността от дезоциализация и преждевременна смърт.

Диагностика на прогресивната шизофрения

Шизофренията може да бъде диагностицирана само от психиатричен специалист. Няма тестове и хардуерни проучвания, които биха потвърдили или отказали наличието на заболяването. Диагнозата се поставя въз основа на медицинската история на пациента и симптомите, открити по време на наблюдение в болницата. Пациентът е интервюиран, както и хора, които живеят близо до него или я познават добре - роднини, приятели, учители и колеги от работата.

Два или повече симптоми от първия ранг според К. Шнайдер или един от по-големите симптоми: специфични заблуди, халюцинации, неорганизирана реч. В допълнение към положителните симптоми трябва да се изразят отрицателни промени в личността, а също така се взема предвид, че при някои дефицитни видове шизофрения изобщо няма положителни симптоми.

Подобни симптоми на шизофрения присъстват при други психични разстройства: заблуждаващ, шизофренформен, шизоафективен и други. Психозата може също да се прояви в мозъчните тумори, интоксикация с психоактивни вещества, травма на главата. С тези състояния и се провежда диференциална диагноза. Именно за диференциация, използвани лабораторни тестове и методи за невровизуализация, ви позволяват да виждате органични лезии на мозъка и да определите нивото на токсични вещества в тялото. Разстройствата на личността на шизотип обикновено са по-меки от истинската шизофрения (по-слабо изразена и често не водят до пълноценна психоза) и най-важното-пациентът се появява от тях без специфичен когнитивен дефицит. [13]

Лечение на прогресивната шизофрения

Най-добрите резултати се получават, когато терапията се прилага своевременно, тоест, когато се стартира през първия епизод, който отговаря на критериите за шизофрения. Основните лекарства са невролептици и те трябва да се приемат за дълго време, около година или две, дори ако пациентът е имал дебюта на болестта. В противен случай има много висок риск от рецидив и в рамките на първата година. Ако епизодът не е първият, тогава трябва да се приема лечение с наркотици в продължение на много години. [14]

Прилагането на невролептици е необходимо за намаляване на тежестта на психотичните симптоми, предотвратяване на рецидиви и влошаване на общото състояние на пациента. В допълнение към терапията с лекарства се провеждат мерки за рехабилитация - пациентите се учат на умения за самоконтрол, групови и индивидуални сесии с психотерапевт.

За лечението на шизофрения лекарствата от първо поколение, типичните невролептици, чието действие се реализира чрез блокада на допаминовите рецептори, се използват главно в началото на лечението. Според силата на действията им те са разделени на три групи:

• Силният (халоперидол, мазхептин, трифлуоперазин) - имат висок афинитет към рецепторите на допамин и ниският афинитет към α-адренергичните и мускариновите рецептори имат изразен антипсихотичен ефект, основният им страничен ефект - неволни нарушения на движението;
• Средна и слаба (аминазин, Sonapax, Tizercin, Teralen, Chlorprotixen) - чийто афинитет към допаминовите рецептори е по-слабо изразен и към други видове: α-адренергични мускаринови и хистаминови рецептори е по-висок; Те имат главно седативен, а не антипсихотичен ефект и по-рядко, отколкото силните, причиняват екстрапирамидни разстройства.

Изборът на лекарството зависи от много фактори и се определя чрез активност срещу определени невротрансмитерни рецептори, неблагоприятния профил на страничния ефект, предпочитаният път на приложение (лекарствата са достъпни под различни форми) и предишната чувствителност на пациента също се вземат предвид. [15]

По време на периода на остра психоза се използва активна фармакотерапия с високи дози лекарства, след постигане на терапевтичен ефект, дозата се намалява до поддържаща доза.

Второ поколение или нетипични невролептици [16], [17], [18] (Leponex, Olanzapine) се считат за по-ефективни лекарства, въпреки че много проучвания не подкрепят това. Те имат както силен антипсихотичен ефект, така и влияят на отрицателната симптоматика. Използването им намалява вероятността от странични ефекти като екстрапирамидни нарушения, но рискът от затлъстяване, хипертония, инсулинова резистентност се увеличава.

Някои лекарства от двете поколения (халоперидол, тиоридазин, рисперидон, оланзапин) увеличават риска от нарушения на сърдечния ритъм до фатални аритмии.

В случаите, когато пациентите отказват лечение и не са в състояние да приемат дневната доза, депо невролептиците, като арипипразол при дългодействащи интрамускулни инжекции или рисперидон в микрогранули, се използват за гарантиране на спазването на предписания режим.

Лечението на шизофрения се извършва на етапи. Първо се лекуват острите психотични симптоми - психомоторна възбуда, заблуждаващи и халюцинаторни синдроми, автоматизми и др. По правило пациентът на този етап е в психиатрична болница за един до три месеца. Използват се както типични, така и нетипични антипсихотици (невролептици). Различните училища по психиатрия предпочитат различни терапевтични схеми.

В бившия Съветски съюз класическите невролептици остават лекарството на избор, освен ако употребата им не е противопоказана. Критерият за избор на конкретно лекарство е структурата на психотичната симптоматика.

Когато психомоторната възбуда, заплашителното поведение, яростта, агресията преобладават при пациента, се използват лекарства с доминираща седация: тизерцин от 100 до 600 mg на ден; Аминазин - от 150 до 800 mg; Chlorproxiten - от 60 до 300 mg.

Ако преобладават продуктивни параноидни симптоми, лекарствата по избор са силни невролептици от първо поколение: халоперидол - 10 до 100 mg дневно; Trifluoperazine - 15 до 100mg. Те осигуряват мощни анти-делириум и анти-халуцинаторни ефекти.

При полиморфно психотично разстройство с хеберенни и/или кататонични елементи, Majeptil - 20 до 60 mg или Piportil - от 60 до 120 mg дневно се предписват лекарства с широк спектър от антипсихотично действие.

Американските стандартизирани протоколи за лечение предпочитат антипсихотиците от второ поколение. Класическите лекарства се използват само когато има нужда от потискане на психомоторната възбуда, ярост, насилие и когато има точна информация за толерантността на пациента към типичните антипсихотици или когато е необходима инжекционна форма на лекарството.

Английските психиатри използват атипична невролептици за шизофрения от първа епизода или когато има противопоказания за лекарства от първо поколение. Във всички останали случаи, силен типичен антипсихотик е лекарството на избор.

При лечението не се препоръчва да се предписва едновременно няколко антипсихотични лекарства. Това е възможно само за много кратък период от време при халюцинаторно заблудно разстройство срещу фона на тежка възбуда.

Ако по време на лечение с типични антипсихотици [19] Странични ефекти се наблюдават, предписват използването на коректори-акинетон, среднокалм, циклодол; Регулирайте дозата или превключете към най-новото поколение лекарства.

Невролептиците се използват в комбинация с други психотропни лекарства. Американският стандартизиран протокол за лечение препоръчва в случаите на ярост и насилие от страна на пациента, Valproate трябва да се прилага в допълнение към мощни невролептици; В случаи на трудност при заспиване, слабите антипсихотици трябва да се комбинират с лекарства за бензодиазепин; В случаите на дисфория и самоубийствени прояви, както и след схизофрена депресия, антипсихотиците трябва да се прилагат едновременно със селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин.

Пациентите с отрицателна симптоматика се препоръчват терапия с атипични невролептици.

Ако има голяма вероятност от развитие на странични ефекти:

• Нарушения на сърдечния ритъм - дневните дози фенотиазини или халоперидол не трябва да надвишават 20 mg;
• Други сърдечно-съдови ефекти - е предпочитано рисперидон;
• Неестествено силна жажда на психогенна природа - се препоръчва клозапин.

Трябва да се счита, че най-високите рискове от затлъстяването се развиват при пациенти, приемащи клозапин и оланзапин; най-ниският в трифлуоперазин и халоперидол. Аминазин, рисперидон и тиоридазин имат умерена способност да насърчават повишаването на телесното тегло.

Късна дискинезия, усложнение, което се развива при една пета от пациентите, лекувани с невролептици от първо поколение, се среща най-често при пациенти, лекувани с аминазин и халоперидол. Най-малко вероятно е да се появи при пациенти, лекувани с клозапин и оланзапин.

Възникват антихолинергични странични ефекти на фона на приемане на силни класически антипсихотици, рисперидон, ципразидон

Клозапинът е противопоказан при пациенти с промени в кръвната картина, аминазин и халоперидол не се препоръчват.

Клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин и ципразидон са най-често замесени в развитието на злокачествен невролептичен синдром.

В случай на значително подобрение - изчезване на положителните симптоми, възстановяването на критичното отношение към неговото състояние и нормализиране на поведението, пациентът се прехвърля на полу-инпатационно или амбулаторно лечение. Фазата на стабилизиращата терапия продължава приблизително 6-9 месеца след първия епизод и поне две до три години след втория епизод. Пациентът продължава да приема антипсихотика, който е бил ефективен по време на острия епизод, но при намалена доза. Избран е по такъв начин, че седативният ефект постепенно намалява и стимулационният ефект се увеличава. Когато психотичните прояви се върнат, дозата се повишава на предишното ниво. На този етап на лечение може да се появи постпсихотична депресия, опасна по отношение на опитите за самоубийство. При първите прояви на депресирано настроение на пациента се предписват антидепресанти от групата на SSRI. Психосоциалната работа с пациента и членовете на неговото семейство, включването в процесите на образование, работа и резициализация на пациента играе важна роля на този етап.

След това преминаваме към управление на негативните симптоми и възстановяваме възможно най-високото ниво на адаптация към обществото. Мерките за рехабилитация изискват поне още шест месеца. На този етап атипичните невролептици продължават да се прилагат в ниски дози. Лекарствата от второ поколение потискат развитието на продуктивната симптоматика и влияят на когнитивната функция и стабилизират емоционалното волорална сфера. Този етап на терапия е особено важен за млади пациенти, които трябва да продължат прекъснатите си проучвания и пациенти на средна възраст, които са успешни, с добра перспектива преди заболяване и ниво на образование. Депозираните невролептици често се използват при този и следващия етап на лечение. Понякога самите пациенти избират този метод на лечение, инжекциите се дават на всеки две (рисперидон)-пет (модитен) седмици в зависимост от избраното лекарство. Този метод се прибягва до когато пациентът отказва лечение, защото те смятат за вече излекувани. В допълнение, някои хора имат затруднения при приемането на лекарството перорално.

Последният етап на лечение се свежда до предотвратяване на нови атаки на заболяването и поддържане на постигнатото ниво на социализация, той може да продължи дълго време, понякога - за цял живот. Използва се невролептик с ниска доза за пациента. Според стандартите на американската психиатрия непрекъснатата употреба на лекарството се извършва за година или година и два месеца за първия епизод и поне пет години за многократни епизоди. Руските психиатри практикуват, в допълнение към непрекъснатия, периодичен метод за приемане на невролептици - пациентът започва курса при появата на първите симптоми на обостряне или в продрома. Непрекъснатото администриране по-добре предотвратява обострянията, но е изпълнено с развитието на странични ефекти на лекарството. Този метод се препоръчва за пациенти с непрекъснат тип болестен курс. Препоръчва се периодичен метод на профилактика за лица с ясно изразен тип атака, подобен на шизофрения. Страничните ефекти в този случай се развиват много по-рядко.

Предотвратяване

Тъй като причините за заболяването са неизвестни, не могат да се определят специфични превантивни мерки. Въпреки това, общи препоръки, че е необходимо да се води здравословен начин на живот и да се опитате да сведете до минимум вредните ефекти върху тялото в зависимост от вас, са напълно подходящи. Човек трябва да живее пълен живот, да намери време за физическа подготовка и творчески дейности, да общува с приятели и съмишленици, тъй като отворен начин на живот и положителната перспектива за света увеличава устойчивостта на стреса и благоприятно влияе върху психичния статус на човек.

Специфични превантивни мерки са възможни само за пациентите с шизофрения и те им помагат да реализират пълния си потенциал в обществото. Лекарствата трябва да се стартират възможно най-рано, за предпочитане през първия епизод. Необходимо е строго да следвате препоръките на лекуващия лекар, не прекъсвайте хода на лечението самостоятелно, не пренебрегвайте психотерапевтичната помощ. Психотерапията помага на пациентите да живеят съзнателно и да се борят с болестта си, а не да нарушават режима на лекарства и по-ефективно да се измъкнат от стресови ситуации. [20]

Прогноза

Без лечение прогнозата е лоша и често специфичен когнитивен дефект, водещ до увреждане, се случва доста бързо, в рамките на три до пет години. Прогресиращата шизофрения, утежнена от зависимостта от лекарството, има много по-лоша прогноза.

Навременното лечение на болестта, по-често през първия епизод, води до дълга и стабилна ремисия при около една трета от пациентите, която някои специалисти интерпретират като възстановяване. Друга трета от пациентите стабилизират състоянието им в резултат на терапията, но възможността за рецидив остава. [21] Те се нуждаят от постоянна поддържаща терапия, някои са неработоспособни или извършват по-малко квалифицирана работа, отколкото преди болестта. Останалите трети са устойчиви на лечение и постепенно губят способността си да работят.