Настоящи и нововъзникващи лечения за пациенти с COVID-19

Пандемичното разпространение на инфекцията с COVID-19 силно повлия на дейностите на световната здравна система. Много експерти бяха принудени да преустановят някои текущи изследвания в полза на разработването и тестването на нови лекарства за лечение на пациенти с коронавирус. Основната задача на учените беше да избират съществуващи и да създават нови ефективни лекарства едновременно със създаването на ясна доказателствена база за тяхното положително действие.

Имаме възможност да разгледаме най-подходящите лекарства за днес, използвани за COVID-19 .

Ремдезивир

Широкоспектърен антивирусен агент, който инхибира РНК-зависимата РНК полимераза, е включен в протокола за лечение на COVID-19 в САЩ, Великобритания и няколко европейски страни. 

Европейски и британски експерти разрешиха лекарството да се използва от деца на възраст от 12 години, чието тегло е повече от 40 кг, както и възрастни с пневмония и нужда от кислородна терапия. В Съединените щати изискванията за предписване на Remdesivir са същите, включително спешна помощ за педиатрични пациенти.    

СЗО обаче не одобрява употребата на Remdesivir при стационарни пациенти като допълнителен компонент на стандартната терапевтична схема, независимо от тежестта на патологията. Това се дължи на липсата на ефект на лекарството върху намаляването на смъртността от COVID-19 или на ранното изчезване на симптомите на заболяването в сравнение със стандартната терапия. [1]

Мненията на представителите на Националните здравни институти на САЩ са следните:

• Ремдезивир е показан за самостоятелна употреба (за пациенти с минимална нужда от кислородна терапия) или в комбинация с дексаметазон (за пациенти, изискващи допълнително оксидиране с кислород).
• Назначаването на Remdesivir в комбинация с дексаметазон се препоръчва за пациенти, които се нуждаят от кислородна терапия с висок поток или неинвазивна механична вентилация. Ако има индикации за инвазивна механична вентилация или екстракорпорална мембранна кислородна терапия, лекарството не трябва да се предписва.
• Възможно е да се предпише Ремдезивир на пациенти, които не се нуждаят от кислородна терапия, но имат склонност към прогресия на патологията.
• Препоръчително е да използвате Remdesevir в рамките на 5 дни (или до изписване от болницата, ако това се случи по -рано). Позволено е да се удължи курсът на лечение до 10 дни (при липса на изразено клинично подобрение).
• Лекарството не трябва да се използва навсякъде за стационарно лечение на пациенти, които не се нуждаят от оксигенация, със стойности на насищане с кислород над 94%.

Поради противоречивите препоръки, преди да използвате това лекарство, трябва да се запознаете с адаптираните насоки за лечение на COVID-19 във вашия конкретен регион. 

Имдевимаб / Касиривимаб (REGN-COV2)

Разследва се интравенозно лекарство, смес от антитела на човешки имуноглобулин G-1, активно срещу причинителя на COVID-19. В американските клиники обаче лекарството е одобрено като спешна помощ за лека до умерено тежка коронавирусна инфекция при възрастни и деца. Великобритания и европейските страни все още не са одобрили REGN-COV2, но СИП продължава да изучава материала в рамките на клинични изпитвания. 

Междинните проучвания показват, че Imdevimab / Kasirivimab намалява вирусното натоварване от началния момент до седмия ден, главно при пациенти с все още не задействан имунен отговор или с първоначално висок вирусен товар. [2]

Ефективността на лекарството е доказана, когато се използва при стационарни пациенти или при пациенти, изискващи оксигенация. Изследва се възможността за предписване на лекарство в случаите, когато няма нужда от оксигенация, или при пациенти с необходимата кислородна терапия с нисък поток. 

Беше разкрита успешната неутрализация на циркулиращите видове В.1.1.7 и В.1.351 SARS-CoV-2 с препарата.

Публикувани данни за положителната употреба на неутрализиращи моноклонални антитела с цел предотвратяване на заболяването при лица, които са в контакт с пациенти с COVID-19 у дома: според резултатите от проучването, пасивната ваксинация с REGN-COV2 направи възможно предотвратяването на симптоматично патология в 100% от случаите и да намали наполовина общия процент на симптоматична и асимптоматична инфекция. 

Преди да предпишете лекарството, не забравяйте да се запознаете с характеристиките на местния протокол за лечение.

Бамланивимаб

Друг представител на интравенозни неутрализиращи моноклонални антитела - Bamlanivimab (LY -CoV555) - е в процес на разследване. Американски експерти вече одобриха спешната употреба на лекарството в терапевтични схеми за лек до умерен COVID-19 в детска и зряла възраст. Други държави все още не са получили одобрение. [3]

Според препоръките на американски експерти, употребата на Bamlanivimab може да бъде показана при пациенти с повишен риск от влошаване на патологията. Сред противопоказанията са тежкият ход на COVID-19, късният стадий на заболяването, както и ежедневната амбулаторна практика.

Според последните данни, Bamlanivimab в комбинация с Etesevimab намалява вирусното натоварване на 11 -ия ден (монотерапията не е показала такъв ефект). Не е установена неутрализация на циркулиращите видове В.1.1.7 и В.1.351. 

Според резултатите от проучването BLAZE-2, лекарството намалява вероятността от инфекция в ежедневието (старчески дом) с 80%. [4]

Лекарството преминава през следващия етап на изследване, поради което не може да бъде препоръчано за широко разпространена рецепта: необходимо е да се съсредоточите върху местните протоколи за лечение.

Реконвалесцентна плазма

Кръвният серум на хора, които са се възстановили от COVID-19, е биоматериал, съдържащ готови антитела. Това лекарство е разрешено да се използва като спешна помощ за пациенти в стационарни отделения на американски клиники. Други страни продължават да изучават лекарството, като се има предвид недостатъчната информация за него.    

Според последните данни, реконвалесцентната плазма намалява смъртността на стационарни пациенти с 9% (ако е предписана в рамките на три дни след поставянето на диагнозата) или с 12% (ако е предписана за 4 дни или повече). Има информация за увеличаване на вирусния клирънс и увеличаване на клиничното подобрение в резултат на употребата на плазма от пациенти, които са били болни. Доказан е положителният ефект от ранното приложение на лекарството върху намаляването на прогресията на патологията и инхибирането на трансформацията й в тежка форма. [5], 

В момента се извършват допълнителни проучвания за оценка на безопасността и ефикасността на възстановяващия серум. [6]

Барицитиниб

Лекарството, което потиска Janus киназата - барицитиниб - предотвратява неизправност в регулирането на производството на възпалителни цитокини. В Съединените щати лекарството се използва като лекарство за спешна помощ в комбинация с Ремдезивир, когато се подозира или потвърди COVID-19 при пациенти (деца на възраст от две години и възрастни), които се нуждаят от допълнителна оксигенация, инвазивна механична вентилация или екстракорпорална мембрана кислородна терапия. 

Барицитиниб заедно с Ремдезивир се използва, когато е невъзможно да се приложат кортикостероиди на неинтубирани стационарни пациенти, които се нуждаят от кислородна терапия. В момента монотерапията с лекарства не е одобрена. [7]

Местните протоколи за лечение могат да се различават в различните региони и в различните държави, така че трябва да се запознаете с тях, преди да започнете терапията. [8]

Лекарства, инхибиращи интерлевкин-6

Инхибиторите на интерлевкин-6 се свързват с рецепторите и инхибират предаването на импулси. Интерлевкин-6 е провъзпалителен цитокин. При индуциран от COVID-19 синдром на освобождаване на цитокини, пациентите се препоръчват да тестват приложението на тези лекарства-по-специално, Siltuximab, Tocilizumab. Тези лекарства са получили одобрение в редица страни, но са класифицирани като „извън етикета“.

Експерти от Обединеното кралство препоръчват да се предписват такива лекарства за възрастни, които са тежко болни в интензивното отделение с тежка пневмония и се нуждаят от дихателна подкрепа. Тази препоръка се основава на доказана информация за намаляване на смъртността с 24% при употребата на тези инхибитори на IL-6 през целия ден от момента, в който пациентът е приет в ИТ болницата. Установено е и изразено намаляване на периода на интензивно стационарно лечение: подобен ефект успешно се допълва от използването на глюкокортикостероиди. [9]

Възможно е да се предпише еднократна доза Tocilizumab в комбинация с дексаметазон на лица, изискващи механична вентилация или кислородна терапия с висок поток на фона на влошаване на дихателната недостатъчност. [10], [11]

Ползите от инхибиторите на IL-6:

• намаляване на риска от механична вентилация при стационарни пациенти;
• намаляване на смъртността без увеличаване на риска от вторична инфекция (в сравнение със стандартната терапия).

Не се препоръчва прилагането на инхибитори на IL-6 на пациенти, които не се нуждаят от прехвърляне в отдел ИТ.

Инхибиторите на интерлевкин-6 не са включени във всички протоколи за лечение на COVID-19, така че трябва да се използват местно одобрени схеми.

Ивермектин

Антипаразитен агент с широк спектър на действие, ивермектин, е доказано ефективен срещу коронавирусна инфекция, използвайки in vitro технология. Понастоящем обаче лекарството е в процес на изследване.  

Според резултатите от редица проучвания, които все още не са получили експертна оценка, са констатирани противоречиви факти:

• според някои данни приемането на Ивермектин няма клинично положителен ефект, а в някои случаи дори влошава хода на патологията;
• според други данни, на фона на ивермектин, симптоматичният период и продължителността на екскрецията на патогена от организма са значително намалени, маркерите на възпалението и смъртността намаляват.

За да се получат ясни и надеждни резултати, в момента се провеждат по -мощни и обширни клинични изпитвания, чийто ход ще бъде обявен в близко бъдеще. [12]

Анакинра

Инжекционно (i / v, s / c) лекарство, което инхибира интерлевкин-1-Anakinra-се предписва на пациенти в тестов вариант за лечение на COVID-19-индуциран синдром на освобождаване на цитокини. Лекарството е получило одобрение в много страни, но в момента няма пълна доказателствена база за ефективността, безопасността и икономическата осъществимост на лечението на пациенти с това лекарство с усложнения под формата на вторична хемофагоцитна лимфохистиоцитоза. 

Редица проучвания показват висока преживяемост при пациенти със синдром на остър респираторен дистрес и тежко възпаление: те добавят Anakinra във високи дози към неинвазивна механична вентилация и стандартно лечение с хидроксихлорохин, лопинавир / ритонавир. Има данни за намаляване на необходимостта от инвазивна механична вентилация и намаляване на смъртността при пациенти с тежка форма на COVID-19 на фона на употребата на Anakinra.  

Лекарството може да бъде полезно при синдром на освобождаване на цитокини, при условие че се прилага възможно най -рано. При лек или умерен ход на коронавирусна инфекция, употребата на Anakinra е непрактична.

Имуноглобулин за интравенозно приложение

Това е биологичен кръвен продукт, направен на базата на плазмата на здрави хора. Имуноглобулинът действа като имуномодулатор, който потиска прекалено активния имунен отговор. Продуктът е получил одобрение в много страни, въпреки че доказателствената му база се счита за малко ограничена (предимно поради липса на време). [13]

Ретроспективен анализ показа, че спомагателната употреба на интравенозен имуноглобулин през първите 2 дни след постъпването на пациента в болницата помага да се намали нуждата от механична вентилация и да се съкрати продължителността на лечението. [14]

Поради липсата на достатъчно доказателства, имуноглобулинът все още не може да се счита за препоръчителен агент: решението за използването му трябва да съответства на приетия локален терапевтичен протокол. [15]

Стволови клетки

Активно започна изследването на имуномодулиращата активност на мезенхимните стволови клетки. Учените смятат, че те могат да намалят степента на увреждане на дихателната система и да потиснат процеса на клетъчно-медиирано имунно възпаление. [16], 

В момента мезенхимните стволови клетки от възрастни донори се изучават като терапевтичен биологичен продукт за умерен и тежък остър дистрес синдром при пациенти, изискващи механична вентилация. [17]

Интерферони

Експертите обсъждат възможността за използване на интерферони с антивирусни свойства. Докато се достигне пълна база данни, не се препоръчва използването на интерферони при пациенти с тежка и критична форма на COVID-19. [18]

В момента са известни следните точки:

• Интерферон β-1а не е особено ефективен.
• Доказано е, че инхалаторният интерферон β-1a увеличава шансовете за клинична оптимизация и ускорява възстановяването.
• Пегинтерферон λ показва намаляване на вирусното натоварване и увеличаване на честотата на отрицателните намазки от назофаринкса на 7-ия ден при пациенти с лек до умерен COVID-19.

Преди да използвате интерферони, е важно да получите съвет в съответствие с протокола за лечение на съответния регион.  

Витамини

Някои експерти посочват възможността за предписване на добавки с витамин D. Въпреки че доказателствената база за това лекарство е изключително ограничена, метааналитично е установено, че такива добавки имат потенциал да намалят тежестта на заболяването. По -високите дози ергокалциферол значително намаляват честотата на приемане в интензивното отделение и спомагат за оптимизиране на резултата от заболяването.   [19], 

Добавянето на витамин С обикновено има положителен ефект върху хода на вирусни патологии. Няма обаче достатъчно доказателства за ефективността на аскорбиновата киселина при тежък и критичен COVID-19. [20]

Рандомизиран пилотен проект установи, че интравенозното инжектиране на високи дози аскорбинова киселина потенциално подобрява оксигенацията и намалява смъртността при критично болни пациенти. Въпреки това тази работа се признава за недостатъчно завършена. [21], [22]

Лопинавир / ритонавир (перорални протеазни инхибитори) [23]и хидроксихлорохин / хлорохин (противоревматични противовъзпалителни и имуномодулиращи средства) не са получили достатъчно доказателства за ефикасност . [24]СЗО не може да препоръча лекарства с ниска или средна увереност в ефикасността и безопасността.