Дислокация на лакътя при възрастни и деца

Какво представлява изкълчването на лакътя и как се лекува? Това е нарушение на анатомичната артикулация на лакътните ставни кости, като раменната кост, лакътната кост и радиуса. Травмата е придружена от капсулна руптура, увреждане на лигаментния апарат, хематом.

Лакътната става е относително сложен, специфичен и лесно травмиращ се мускулно-скелетен механизъм, който е склонен към нараняване и по-специално към дислокация. Такова нараняване най-често става резултат от падане на човек с акцент върху горния крайник. В детството е възможно нараняване поради слаб лигаментен апарат и недостатъчно физическо развитие на детето. [1]

Епидемиология

Изкълчването на лакътя в практиката на травматолог е доста често нараняване, при което пациентите търсят медицинска помощ. Според статистиката това е много по-често от изкълчване на раменната става. В 90% от случаите се диагностицира задна дислокация на костите на предмишницата или изместване на един радиус. Годишната честота на сложни изкълчвания на лакти при деца и възрастни е 1,6 на 100 000, или 26% от всички изкълчвания на лактите. [2],  [3]  По-голямата част от изкълчването на лакътя без фрактура се среща при пациенти на възраст под 30 години  [4] и нехирургично лечение с добри клинични резултати.

Задният тип изкълчване на лакътя възниква, когато човек падне върху изправен горен крайник, а предният тип е следствие от удар на лакът в състояние на сгъната ръка.

Травмата се появява по-често в детска и юношеска възраст, особено по време на спортни дейности. Сублуксацията на лакътя или радиалната глава не е необичайна при малки деца под четири години. Подобни щети се получават, ако бебето се дърпа силно за ръката.

Изкълчванията на лактите могат да се появят както в ежедневието, така и на работното място. По-редки случаи са свързани с така наречената "привична" дислокация, показваща вродено или придобито отслабване на ставните връзки.

Причини изкълчен лакът

Травматолозите изразиха следните причини, допринасящи за образуването на изкълчен лакът:

• директен удар в ставната област;
• непряка сила върху ръката;
• разтягане на ръката (типично за бебета на 3-4 години);
• рязко покачване на твърде тежък предмет или неговото отблъскване;
• извършване на движение от неудобно положение за ръката;
• усукване на рамото (въртящо се аксиално претоварване).

Най-често подобно нараняване възниква при лица с недостатъчно физическо развитие - например, ако решат рязко да вдигнат непоносим тежък предмет. Често повреда се получава по време на борба с ръка или борба (при хора с липса на подходящо обучение). [5], [6]

Рискови фактори

Кацането на изпънат крайник е най-честият фактор за изкълчване на лакът. Причината, поради която костите в ставата са изместени, е падане, свързано със силно удължаване на ръката, или прекомерно натоварване на лакътната става, която е огъната. При някои хора нараняването е свързано с директен удар в лакътя. [7]

Дислокации често се случват по време на произшествия или неточно поведение в транспорта, в домашни условия и др. По-рядко отслабеният мускулно-лигаментен механизъм се превръща в рисков фактор.

Ако говорим за така наречената обичайна дислокация на лакътя, тогава появата му също е свързана с отслабването на лигаментния апарат. Отпуснатостта на връзките, от своя страна, възниква в резултат на продължителни възпалителни реакции, предишни наранявания, които се отразяват отрицателно на качеството и състоянието на ставната капсула.

Рисковата група включва:

• спортисти;
• малки деца;
• хора, водещи активен начин на живот;
• пациенти с наднормено тегло;
• възрастни хора.

Патогенеза

Лакътът е специфична връзка, която включва три кости като раменната кост, лъчевата кост и лакътната кост. Ставата принадлежи към сложни структури, тъй като е комбинирана от три части: брахиорална, брахиорадиална и проксимална радиоулнарна части. Ставата е обединена от обща капсула и бурса, вътре в които се произвежда специална течна смазка за гладко плъзгане на ставните повърхности и поддържане на трофичност. Повърхностите на ставата са покрити с хрущял. Лакътът е подсилен от лигаментен апарат и мускулна рамка. [8]

Дислокацията на лакътя е увреждане, причинено от анатомичните и биомеханичните особености на лакътната става, което е свързано с няколко мускулни групи наведнъж: рамото и флексията-предмишницата. За дислокация на лакътя се казва, че има изместване на двете основни кости на предмишницата от артикулационния възел с раменната кост. Освен това е възможно да излезете от възела и други гореспоменати кости един спрямо друг.

По време на изместването настъпва увреждане на кръвоносните съдове и нервите. Тежестта на тези наранявания също влияе върху степента на по-нататъшното лечение.

Лакътната става има сложна структура и се състои от няколко ставни повърхности. Съдържа богата автономна инервация, така че лакътът обикновено реагира болезнено на всяко нараняване, а в случай на значително нараняване има рязко ограничение на двигателната активност. В резултат на продължителната неподвижност лесно може да се образува скованост. За да се предотврати това, по време на лечението трябва да се обърне специално внимание на възстановяването и поддържането на функционалността на увредения горен крайник. Особено внимание трябва да се обърне на краткия период на обездвижване и ранна рехабилитация, започнал на етапа на нестабилна контрактура. [9]

Симптоми изкълчен лакът

Нараняванията на лактите са разнообразни и явни. Как да разпознаем, че има дислокация? Разбира се, за това е по-добре да посетите лекар. Въпреки това е също толкова важно да се знае наборът от симптоми, присъщи на дислокацията на лакътя.

Тези симптоми включват:

• остра или нарастваща болка в областта на лакътя;
• увеличаване на подуването в областта на увреждането;
• загуба на усещане в ранената ръка;
• невъзможност да се усети пулсът под зоната на увреждане;
• невъзможност за движение на повредената става;
• промяна в конфигурацията на лакътя;
• при сондиране радиалната глава се определя от предната или задната страна;
• невъзможност за огъване или изправяне на ръката (или сериозно ограничаване на разгъването-разгъването);
• промени в телесната температура;
• нарушение на двигателната активност на пръстите на ръката, китката.

Атипичното положение на наранената ръка често е забележително. При опит за връщане на крайник във физиологичното му положение се забелязва някаква пружинираща съпротива.

Най-често се случват травматични размествания, свързани с прекомерно напрежение върху ставата. Това се случва например при рязко падане върху ставата, дръпване или удар. Симптомите могат да бъдат допълнени с други признаци, ако дислокацията е усложнена от фрактура - в такива случаи те говорят за луксация на фрактура. [10]

Как изглежда изкълчен лакът?

Обикновено за опитен специалист не е трудно да определи изкълчен лакът: травматолог ще постави диагноза почти веднага, като се фокусира върху съответните признаци. Жертвата, като правило, държи наранената ръка в неестествено положение, често се опитва да я подкрепи със здравата ръка.

Нараненият лакът прилича на деформирана, подута става. Всеки опит за движение на ръката причинява болка - и доста силна болка.

При задната дислокация кожата обикновено се прибира над олекранона, а с предно изместване върхът на олекранона се „губи“.

За да изясни вида на изместването и местоположението на костите, лекарят внимателно опипва ставата, опитва се да оцени състоянието на мускулно-сухожилния механизъм. За да се изключат възможни увреждания на костите, ще бъдат предписани допълнителни диагностични тестове - по-специално рентгенография.

Основните симптоми на изкълчване на лакътя са доста специфични и позволяват да се подозира изместване в ставата почти веднага след нараняване.

Основните характеристики са:

• силна болезненост в областта на лакътя;
• загуба на способността за извършване на движения в лакътя;
• принудително положение на ръката (позиция на най-малката болка);
• външна кривина, неправилна форма на ставата.

Ако жертвата обърне внимание на неестествената подвижност на ръката, при натискане се усеща хрускане, по време на аксиално натоварване се появява болка, тогава в такива случаи може да се подозира фрактура. Дислокацията се характеризира с почти пълен двигателен блок.

Изкълчен лакът при дете

Изкълчен лакът за възрастен все още не е толкова опасен, колкото за растящото детско тяло. Мускулно-скелетната система на детето все още се развива, така че всяко разстройство в ставите може да причини отрицателни промени в цялостната остеоартикуларна структура.

Всяка травма при деца никога не трябва да се пренебрегва: търсенето на медицинска помощ трябва да последва възможно най-скоро. Лекарят ще извърши необходимата диагностика, а периодът на лечение и рехабилитация ще бъде предписан по същия начин, както при комплексните мерки за възрастни. 

Защо е необходима задълбочена диагноза? В детството често това не е изкълчване, а сублуксация на лакътя. Такова нараняване е особено характерно за деца на 3-4 години. Дете може да получи такива щети, например, ако го дърпа силно за ръката. В момента на разтягане главата на радиуса се отстранява от ямката, бебето чувства силна болка, двигателната функция на ставата става рязко ограничена. В тази ситуация е важно родителите да се ориентират бързо и да извършват следните действия:

• поставете ръката на бебето върху кърпичката, за да облекчите мускулното напрежение и да осигурите неподвижност;
• спешно заведете детето в медицинско заведение (спешна помощ).

Ако всичко се прави бързо и последователно, тогава могат да се избегнат допълнителни неблагоприятни последици. [11]

Форми

Дислокацията на лакътя се различава в зависимост от следните симптоми:

• пълнота на дислокация (казва се непълна повреда, ако има изместване на ставната повърхност, без да се напуска капсулата, докато при пълна дислокация ставата напуска увредения капсулно-лигаментен възел);
• броят на костите, участващи в дислокацията (една или две предмишни кости);
• наличието само на дислокация или комбинацията му с костна фрактура.

Освен това дислокацията се подразделя, в зависимост от интервала от време след нараняването. И така, изкълчване на лакътя се случва:

• пресни (не повече от три дни след получаване на щети);
• остаряла (до 14 дни);
• стар (повече от 14 дни).

Пациентите, които имат еквивалентна дислокация на лакътя три или повече пъти, се диагностицират с "обичайна" дислокация. Такива увреждания обикновено се свързват с индивидуалните характеристики на анатомията на ставата - вродена или придобита (например в резултат на първично увреждане на горния крайник). [12]

Усложнения и последствия

Болка и подуване (подуване) на лакътя след изкълчване е само най-малкият неблагоприятен ефект от такова нараняване. Основният проблем е, че неправилното лечение или липсата на репозиция на дислокацията често водят до проблеми с движението - по-специално пациентът губи способността да разгъва засегнатия крайник, дори и на фона на видимо заздравяване на болезнения процес.

Освен това болката по време на изкълчване е много силна, до загуба на съзнание за жертвата. Синдромът на болката с дислокация е доста специфичен: веднага след получаване на нараняване, човек практически не може да безпокои нищо, тъй като болката се появява с известно забавяне. Интензивността на болката зависи от много фактори - например възрастта на жертвата, състоянието на нервната му система, съпътстващи наранявания и т.н. [13]

При сложна дислокация на лакътя може да възникне увреждане на съдовете, преминаващи по горния крайник, или нараняване на нервните влакна.

Компетентното намаляване и лечение на дислокация е ключът към бързото възстановяване и възстановяване на засегнатата ръка. В трудни случаи често се развиват дистрофични процеси и мускулна дисфункция. [14]

Ако обездвижването на увредената ръка след получаване на дислокацията е било недостатъчно, тогава възникват трудности с пълното възстановяване на лигаментния механизъм. В резултат на това в капсулата се образува дефект, поради което може да възникне многократно изместване на костта. В бъдеще се формира обичайна дислокация, която вече е по-трудна за лечение и изисква хирургично решение на проблема.

След изкълчване на лакътя ръката силно се подува

Подуването на ръката след изкълчване на лакътя се причинява от нарушено кръвообращение в крайника. Интензивността на отока варира в зависимост от тежестта на нараняването:

1. Леко подуване с болка при опит за движение и при усещане на увреденото място.
2. Подуване на цялата ръка от предмишницата до ръката, съчетано със силна болка и проблеми при опит за преместване на крайника.
3. Вътрешен кръвоизлив в тъкан, включително в областта на ръката, деформирана и подута става. Двигателната активност на засегнатия крайник е невъзможна.

За да изчезне отокът по-бързо, е необходимо да се осигури останалата част на увредената ръка (с повдигнатото й положение), да се използва еластична превръзка и веднага след нараняването да се приложи лед или студен компрес.

Обикновено подуването намалява в рамките на около 1-1,5 седмици след изкълчване на лакътя. Ако това не се случи или състоянието се влоши още повече, тогава определено трябва да се консултирате с лекар, за да предотвратите развитието на усложнения на нараняването.

Лакът след изкълчване не се разгъва

Намалената амплитуда на двигателя, нарушената подвижност на ставите след изкълчване възниква в резултат на свиване на меките структури, които участват в образуването на ставата. Говорим за връзки, сухожилия, които се изтеглят заедно поради увреждане на лакътя и настъпват рубцови изменения. Особено често проблемът възниква, ако повредената зона е била обездвижена за дълго време, е била фиксирана с гипсова шина, което може да доведе до нарушен двигателен обем, мускулна атрофия.

За да се избегне нарушение на двигателната способност на лакътя след изкълчване, се препоръчва своевременно да започне възстановителни процедури, да се изпълняват упражнения за развитие на крайника и предотвратяване на атрофични процеси, за стимулиране на метаболизма и ускоряване на заздравяването на тъканите.

Диагностика изкълчен лакът

Диагностиката на изкълчен лакът започва с локален преглед. Лекарят обръща внимание на такива моменти:

• принудително положение на увредения крайник;
• наличието на деформирани зони, оток, кръвоизлив, увреждане на външната тъкан;
• наличието на зони, които са болезнени при палпация.

По време на прегледа лекарят задължително определя обхвата на движенията (активни и пасивни), степента на чувствителност, а също така оценява състоянието на периферната циркулация (цвят на ръцете, температура на кожата, пулсация). [15]

Лабораторните тестове не са полезни във всички случаи. Промени в кръвната картина ще се наблюдават само при възпалителни процеси или други ставни патологии, които не са свързани с нараняване. И така, при биохимично проучване лекарят ще обърне внимание на С-реактивния протеин в серума, на съдържанието на общия протеин. Увеличаването на СУЕ ще показва наличието на възпаление. Наличието на артрит ще "даде" рязко повишаване на нивото на пикочна киселина и ревматологичните възпалителни заболявания ще се проявят като антинуклеарни антитела при имунологичен кръвен тест.

Анализът на урината с изкълчен лакът, като правило, не показва промени.

Инструменталната диагностика играе основна роля в диагностиката на дислокация на лакътя. Най-често използваните са рентгеново изследване, компютърна томография, ЯМР, артрография. В преобладаващото мнозинство от случаите рентгеновата снимка е достатъчна за определяне на луксация на лакътя. Тази процедура отнема само няколко минути и резултатите могат да се видят в рамките на петнадесет минути (в зависимост от устройството).

За да изясните някои точки, както и в трудни случаи, можете да потърсите помощ за артрография или томография (КТ или ЯМР). Това са по-точни методи, които позволяват подробно изследване на ставната патология или нараняване.

Малко по-рядко при изкълчване на лакътя се предписва ехография на ставата. Тази диагностична процедура може да бъде показана за жени по време на бременност, докато рентгеновото изследване е противопоказано в този период. [16]

Диференциална диагноза

Най-подходящият диагностичен метод за всеки отделен пациент се определя от лекуващия лекар. Той взема предвид оплакванията на жертвата, общото му здравословно състояние и др. Понякога обаче става трудно веднага да се диагностицира, тъй като патологията е комбинирана или е придружена от други допълнителни симптоми. В такива случаи се извършва диференциална диагноза на изкълчване на лакътя с други клинично подобни заболявания или наранявания:

• синини на олекранона, периартикуларната зона, брахиалните кондили и лакътния нерв;
• изкълчване;
• интраартикуларни, периартикуларни, затворени костни фрактури;
• епикондилит (дегенеративно-възпалителна патология, която засяга сухожилния апарат в областта на лакътя);
• стилоидит (възпалително-дистрофичен процес в областта на закрепване на сухожилието към олекранона);
• бурсит (възпалителна реакция в ставната капсула в областта на задния лакът);
• неврит на лакътния нерв (невропатия);
• улнарен тендинит (възпалителна реакция в сухожилието на лакътния край на трицепсния мускул);
• артрит (възпаление, засягащо ставния хрущял и капсулата);
• остеоартрит (дегенеративно-дистрофично разстройство в хрущяла и костта на ставата).

Лечение изкълчен лакът

В случай на изкълчване на лакътя, жертвата трябва да извърши спешни долекарски мерки:

• обездвижете увредената ръка с помощта на подходящи подръчни средства (най-лесният начин за обездвижване е шал с допълнителна твърда фиксация);
• нанесете студ (лед) в областта на лакътя;
• вземете аналгетик (например Analgin, Ortofen и др.).

След това жертвата трябва да бъде транспортирана до най-близкото медицинско заведение и оптимално до спешното отделение.

С изкълчен лакът не можете:

• масажирайте, разтривайте нараненото място;
• прави процедури за затопляне;
• обработвайте със затоплящи мехлеми, кремове.

Прочетете повече за това как да регулирате лакътната става в тази статия .

Предотвратяване

Основните превантивни мерки са внимателността и предпазливостта. За да предотвратите нараняване - по-специално, изкълчване на лакътя - трябва да внимавате, когато извършвате каквото и да е движение.

• Обувките трябва да са възможно най-удобни, без високи, нестабилни токчета и тесни пелерини, които значително увеличават риска от падания и натъртвания. Най-добрите варианти са плоска подметка или широка пета с височина до 4 см. Подметката не трябва да се плъзга.
• При ходене избягвайте хлъзгави места, както и места, които не са почистени от сняг или покрити с камъни. За предпочитане е да се ходи по чист тротоар, а през зимата - по разчистени измити пътеки. На възрастните хора се препоръчва да използват бастун, докато ходят. Бременните жени трябва да ходят само когато са придружени.
• Извършвайки каквито и да било движения или просто докато ходите, човек не трябва да бърза, да се суети. Не се разсейвайте, като се качвате или спускате по стълбите.
• Когато носите чанти и други предмети, е необходимо равномерно разпределяне на товара от дясната и лявата страна.
• Навикът да държите ръцете си в джобовете увеличава риска от загуба на равновесие и падане.
• Важно е да се откажете от употребата на алкохолни напитки, тъй като в състояние на интоксикация е по-лесно да получите не само изкълчване на лакътя, но и по-тежки наранявания. В допълнение, алкохолът намалява чувствителността към болка, което води до по-късно посещение на лекар и в резултат на това увеличава вероятността от усложнения.
• Ако загубите равновесие, трябва да се групирате и да се отпуснете. Не можете да поставите ръката си по посока на падането или да кацнете на лакътя си. Ако падането е неизбежно, трябва да се опитате да се преобърнете настрани, сякаш разпределяте удара.

Допълнителен метод за предотвратяване на увреждане на опорно-двигателния апарат е укрепването на костите. Диетата трябва да включва храни с високо съдържание на калций, йод, витамин D: морски дарове, мляко, извара, сирене, яйца.

Прогноза

По принцип прогнозата за изкълчване на лакътя може да се нарече благоприятна. Съществува обаче опасност от усложнения: тя се крие във факта, че нервните влакна и кръвоносните съдове лежат до ставата. При неграмотно намаляване или при липса на лечение изобщо жертвата може да развие усложнения:

• двигателни ограничения поради увреждане на нервите и сухожилията;
• тактилни смущения;
• изместване и нестабилност на ставата, отслабване на връзките.

При неблагоприятно развитие на събитията периодът на възстановяване се увеличава значително, могат да възникнат различни негативни последици от нараняването. [17]

Повечето пациенти показват адекватно възстановяване. Основният фактор за възстановяване е навременното търсене на медицинска помощ в рамките на първите два дни след изкълчване на лакътя. Опитът за самовъзстановяване на щетите или липсата на необходимата терапия значително влошава прогнозата. В тези случаи често е необходимо да се прибегне до хирургично решение на проблема.