Диагностика на диабетната нефропатия

Намиране и създаване етап диабетна нефропатия въз основа на Анамнеза данни (дължина и тип диабет), лабораторни изследвания (откриване на микроалбуминурия, протеинурия, азотемия и уремия).

Най-ранният метод за диагностициране на диабетна нефропатия е разпознаването на микроалбуминурия. Критерият за микроалбуминурия е високо селективна екскреция на албумин с урина в количество от 30 до 300 mg / ден или от 20 до 200 μg / min в носната част на урината. Микроалбуминурията се диагностицира и от съотношението албумин / креатинин в сутрешната урина, което изключва грешките при събирането на дневна урина.

Маркери "предклинични" увреждане на бъбреците при диабетна нефропатия са микроалбуминурия, бъбречна изчерпване функционален резерв или повишена филтруване част от повече от 22%, излишък на GFR стойности от 140-160 мл / мин.

Микроалбуминурията се счита за най-надеждният предклиничен критерий за увреждане на бъбречните гломерули. Този термин означава изхвърлянето на албумин с урина в ниски количества (от 30 до 300 mg / ден), което не се определя при традиционната урина.

Етапът на микоралбуминурия е последният обратим етап на диабетна нефропатия с навременна предписана терапия. В противен случай забележим стадий на диабетна нефропатия се развива при 80% от пациентите с диабет тип 1 и 40% от пациентите с диабет тип 2 с микроалбуминурия.

Микроалбуминурията е предвестник не само на напреднал стадий на диабетна нефропатия, но и на сърдечно-съдови заболявания. Следователно наличието на микроалбуминурия при пациентите служи като индикация за изследване за идентифициране на сърдечно-съдовата патология, както и за активна терапия, насочена към рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания.

За качествено определяне на микроалбуминурията се използват тестови ленти, чиято чувствителност достига 95%, специфичността е 93%. Положителният тест трябва да бъде потвърден чрез по-точен имунохимичен метод. Предвид ежедневните колебания в екскрецията на албумин, са необходими поне два положителни резултата и грях в продължение на 3-6 месеца, за да се потвърди истинската микроалбуминурия.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Класификация на албуминурията

	Екскреция на албумин в урината		Концентрацията на албумина в урината	Съотношение на продукцията на албумин / урина
	В сутрешната част	На ден
нормоалбуминурия	<20 mg / min	<30 мг	<20 mg / l	<2.5 mg / mmol <3.5 mg / mmol 2
микроалбуминурия	20-200 mg / min	30-300 mg	20-200 mg / l	2.5-25 mg / mmol " 3.5-25 mg / mmol 2
Макроальбуминурия	> 200 mg / min	> 300 mg	> 200 mg / l	> 25 mg / mmol

1 - за мъже. 2 - при жените.

Според препоръките на Американската диабетна асоциация (1997) и на Европейската група за изучаване на диабета (1999), микроалбуминурия проучване са включени в списъка на задължителните методи за изследване на пациенти с диабет 1 и тип 2.

Определението за функционален бъбречен резерв е един от индиректните методи за диагностициране на вътрешнодробната хипертония, който се счита за основен механизъм на развитие на диабетна нефропатия. Функционалният бъбречен резерв се разбира като способността на бъбреците да реагират чрез увеличаване на GFR до стимулиращия ефект (натоварване на протеина на устата, въвеждането на ниски дози на допамин, въвеждането на определен набор от аминокиселини). Излишъкът от GFR след въвеждането на стимула с 10% в сравнение с основното ниво показва запазен функционален бъбречен резерв и липсата на хипертония в бъбречните гломерули.

Подобна информация се осигурява от филтрационната фракция - процентът на GFR към плазмения поток в бъбреците. Обикновено размерът на филтрационната фракция е около 20%, а стойността му над 22% показва увеличение на GFR поради повишено налягане вътре в бъбречния гломерулус.

Абсолютните стойности на GFR, превишаващи стойностите от 140-160 ml / min, също служат като индиректен признак за развитието на вътрешно церебрална хипертония.

В етап I и II на развитието на диабетна нефропатия бъбречна участие в патологичен процес косвено посочва показатели отразяващи състоянието на хипертония при бъбречни гломерули - високи стойности GFR над 140-160 мл / мин, отсъствие или значително намаляване на функционална бъбречна резерв и / или филтруване висока стойност фракции. Откриването на микроалбуминурия прави възможно диагностицирането на диабетна нефропатия в третия етап на развитие.

[11], [12], [13], [14], [15]

Диагностика на клиничния стадий на диабетна нефропатия

Клиничният стадий на диабетна нефропатия започва с IV етап на Mogensen. Той се развива, като правило, в 10-15 години от началото на диабета и се проявява:

• протеинурия (в 1/3 от случаите с развитие на нефротичен синдром);
• артериална хипертония;
• развитие на ретинопатия;
• намаляване на GFR в естествения ход на заболяването със средна скорост от 1 ml / месец.

Като прогностичен неблагоприятен клиничен признак на диабетна нефропатия се приема нефротичен синдром, който усложнява хода на диабетната нефропатия в 10-15% от случаите. Той обикновено се развива постепенно; при някои пациенти се наблюдава по-рано появата на резистентност на отоци към диуретици. При нефротичен синдром на фона на диабетна нефропатия е характерно значително намаляване на GFR, запазване на едематозен синдром и висока протеинурия въпреки развитието на хронична бъбречна недостатъчност.

Петият етап на диабетна нефропатия съответства на стадия на хронична бъбречна недостатъчност.

[16], [17], [18], [19]

Диагностиката на диабетната нефропатия

Следните формулировки на диагнозата диабетна нефропатия са одобрени:

• диабетна нефропатия, стадий на микроалбуминурия;
• диабетна нефропатия, стадий на протеинурия, със запазена функция за отстраняване на азота на бъбреците;
• диабетна нефропатия, стадий на хронична бъбречна недостатъчност.

Проверка на диабетна нефропатия

Той е разработен и предлага като част от Декларацията на Сейнт Винсънт на диабетна нефропатия програма скрининг при пациенти с диабет за ранна диагностика на диабетна нефропатия и профилактика на късни съдови усложнения от диабет. Според тази програма откриването на диабетна нефропатия започва с общ клиничен анализ на урината. Ако потвърдени открива протеинурия, няколко проучвания, че се диагностицира "диабетна нефропатия, етап протеинурия" и предпише подходящо лечение.

При липса на протеинурия урината се изследва за микроалбуминурия. Ако отделяне на албумин в урината от 20 мкг / мин или съотношение албумин / креатинин в урината по-малко от 2.5 мг / ммол при мъже и по-малко от 3.5 мг / ммол при жени, резултатът се счита отрицателни и определяне повторно микроалбуминурия урина в една година. Ако на албумин в урината надвишава тези стойности, е необходимо изпитването да се повтори три пъти в период от 6-12 седмици, за да се избегнат евентуални грешки. При получаване на диагноза "диабетна нефропатия, стъпка микроалбуминурия" двете положителни резултати и предписаното лечение.

Развитието на диабетна нефропатия винаги е свързано с влошаване на хода на други съдови усложнения при диабет и действа като рисков фактор за развитието на ИХБ. Ето защо, в допълнение към редовното проучване на албуминурията, пациентите с диабет тип 1 и тип 2 се нуждаят от редовен мониторинг от офталмолог, кардиолог, невропатолог.

Необходими проучвания при пациенти със захарен диабет, в зависимост от стадия на диабетна нефропатия

Стадия нефропатии	Проучване	Честота на проучванията
Хронична бъбречна недостатъчност	Гликемия	Ежедневно
	Ниво на кръвното налягане	Ежедневно
	Протеинурия	1 път на месец
	SKF	1 път на месец (преди преминаване към диализа)
	Креатинин и серумен карбамид	1 път на месец
	Серумен калий	1 път на месец
	Серумни липиди	1 път след 3 месеца
	ЕКГ	По препоръка на кардиолог
	Общ хемоглобин в кръвта	1 път на месец
	Очно дъно	По препоръка на офталмолога
Микроалбуминурия	НbА1с	1 път след 3 месеца
	Албуминурия	1 път на година
	Ниво на кръвното налягане	Веднъж месечно (при нормални стойности)
	Креатинин и серумен карбамид	1 път на година
	Серумни липиди	Веднъж годишно (при нормални стойности)
	ЕКГ (стрес тестове, ако е необходимо)	1 път на година
	Очно дъно	Офталмологична препоръка
Протеинурия	NbA1c	1 път след 3 месеца
	Ниво на кръвното налягане	Дневно при високи стойности
	Протеинурия	1 път след 6 месеца
	Общ протеин / албумин на серума	1 път след 6 месеца
	Креатинин и серумен карбамид	1 път за 3-6 месеца
	SKF	1 на всеки 6-12 месеца
	Серумни липиди	1 път след 6 месеца
	ЕКГ, ехокардиография (стрес тестове, ако е необходимо)	1 път след 6 месеца
	Очно дъно	1 път за 3-6 месеца (препоръката на офталмолога)
	Изследването на автономната и сензорната невропатия	Препоръка на невропатолога

Препоръчителна диабет проучване честота при пациенти с диабетна нефропатия малко произволно и зависи от пациента и реалната нужда от всяко проучване. Необходимата изследвания във всички етапи на бъбречно заболяване включва мониторинг на кръвната глюкоза, кръвно налягане, серумния креатинин и урея серум, серумните липиди и GFR (за предсказване на времето на настъпване на краен стадий на бъбречна недостатъчност). През всички етапи на диабетна нефропатия трябва да се консултирате с офталмолог, невролог, кардиолог, за да вземе решение за стратегията за лечение на съпътстващи усложнения. В етапа на хронична бъбречна недостатъчност трябва да се определят тактиката и видът на бъбречната заместителна терапия.

Ежегодният скрининг за диабетна нефропатия е необходим за следните категории пациенти със захарен диабет:

• пациенти с диабет тип 1 с дебют на заболяването в след пубертетна възраст - след 5 години от началото на заболяването;
• пациенти с диабет тип 1 с дебют на болестта в ранна детска възраст - на възраст от 10 до 12 години;
• пациенти с диабет тип 1 с появата на пубертетна болест - от момента на диагностициране на захарен диабет;
• пациенти с диабет тип 2 - след диагностицирането на захарен диабет.

Диференциална диагноза на диабетна нефропатия

При пациенти със захарен диабет с ново диагностицирана микроалбуминурия диабетната нефропатия трябва да се диференцира с други причини за микроалбуминурия. Преходното повишаване на екскрецията на албумин е възможно при следните заболявания и състояния:

• декомпенсиране на метаболизма на въглехидратите;
• високо-протеинова диета;
• тежко физическо натоварване;
• инфекции на пикочните пътища;
• сърдечна недостатъчност;
• треска;
• тежка артериална хипертония.

Пациенти с диабет тип 2 трябва да се разграничава от фон диабетна нефропатия бъбречни заболявания (с особено значение история на бъбречно заболяване, инструментални изследвания потвърждават присъствието на уролитиаза, стеноза на бъбречната артерия и т.н.)

[20], [21], [22], [23], [24],