Диагностика на диабетната невропатия

Диагнозата диабетна невропатия се поставя въз основа на съответните оплаквания, анамнеза за захарен диабет тип 1 или тип 2, данни от стандартизиран клиничен преглед и инструментални методи на изследване (включително количествени сензорни, електрофизиологични (електромиография) и автофункционални тестове).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Оплаквания и стандартизиран клиничен преглед

За количествена оценка на интензивността на болката се използват специални скали (TSS - General Symptom Scale, VAS - Visual Analogue Scale, McGill scale, HPAL - Hamburg Pain Questionnaire).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Инструментални методи на изследване

Голямото значение на методите за изучаване на нарушенията на чувствителността е, че те позволяват диагностицирането на диабетна невропатия още преди появата на клинични прояви. Недостатъкът на всички изброени по-долу изследвания е тяхната неспецифичност: споменатите нарушения са възможни и при невропатии, несвързани със захарен диабет.

Оценка на вибрационната чувствителност. Провежда се с градуиран камертон Riedel-Seifert с честота на вибрациите 128 Hz на върха на големите пръсти на двата крака три пъти, с изчисляване на средната стойност (обикновено > 6 конвенционални единици от 8).

Оценка на тактилната чувствителност. Използвайте монофиламент на Sernmes-Weinstein със сила 1, 2, 5, 10 g. Монофиламентът се докосва перпендикулярно на повърхността на кожата в продължение на 1,5 секунди с натиск, достатъчен за огъване на монофиламента. Липсата на усещане за допир при пациента показва нарушение на тактилната чувствителност.

Оценка на чувствителността към болка. Прилагат се леки убождания с тъпа игла. Тестът се счита за положителен, ако пациентът изпитва болка.

Оценка на температурната чувствителност. Това се прави с помощта на устройството Tip-Therm. Металният и пластмасовият край на устройството се докосват последователно до кожата на пациента. Тестът се счита за положителен, ако пациентът усети разлика в температурата на повърхността на устройството.

Електромиография. Този метод позволява да се оцени състоянието на периферните нерви на двигателните и сетивните нерви на горните и долните крайници. По време на стимулационната невромиография се изследват параметри като амплитудата на М-отговора, скоростта на разпространение на възбуждането, остатъчна латентност, което позволява да се оцени тежестта на невропатията. Позволява диагностициране на диабетна невропатия в ранен етап.

Тестове за автономна функция. Кардиоваскуларните тестове се използват най-често за диагностициране на диабетна автономна невропатия, по-специално:

• количествено определяне на вариабилността на сърдечната честота по време на дълбоко дишане (обикновено разликата между сърдечната честота по време на вдишване и издишване е > 10 удара/мин);
• ортостатичен тест (измервания в легнало положение и след изправяне). При нарушение на симпатиковата инервация систоличното кръвно налягане намалява в по-голяма степен, отколкото при здрави хора. Пациентът лежи спокойно по гръб в продължение на 10 минути, след което се измерва кръвното налягане. След това пациентът става и кръвното налягане се измерва на 2-ра, 4-та, 6-та, 8-ма и 10-та минута. Спад на систоличното налягане > 30 mm Hg се счита за патологичен и показва автономна сърдечна невропатия с нарушение на симпатиковата инервация;
• Измерване на кръвното налягане при изотонично мускулно натоварване. След определяне на първоначалното кръвно налягане, пациентът се помоля да стисне динамометър с ръка до 1/2 от максималната сила на ръката за 5 минути. Ако диастоличното налягане се повиши < 10 mm Hg, това показва автономна невропатия с увреждане на симпатиковата инервация;
• ЕКГ по време на маневра на Валсалва. Обикновено, с повишаване на вътребелодробното налягане (напрягане), сърдечната честота се увеличава. При нарушение на парасимпатиковата регулация на сърдечната честота това явление изчезва. На ЕКГ се определят най-малките и най-големите RR интервали. Съотношението на максималния RR към минималния < 1,2 показва автономна невропатия.

Допълнителни методи за диагностициране на автономна диабетна невропатия включват 24-часово Холтерово ЕКГ мониториране и 24-часово мониториране на кръвното налягане, стомашна рентгенография със и без контраст, ултразвук на коремните органи, интравенозна урография, цистоскопия и др.

Диференциална диагноза на диабетна невропатия

Диабетната невропатия трябва да се диференцира от невропатии с друг генезис, включително алкохолна невропатия, невропатия, дължаща се на прием на невротоксични лекарства (нитрофурани, барбитурати, цитостатици и др.) или излагане на химикали (някои разтворители, тежки метали, инсектициди), невропатия в рамките на паранеопластичен синдром или синдром на малабсорбция, нодуларен периартериит. В този случай подробната анамнеза играе основна роля.

В клиничната картина на преден план излизат прояви на автономна диабетна невропатия. Диагнозата на дисфункция на определен орган или система в резултат на автономна невропатия е диагноза на изключване.

При пациенти със захарен диабет тип 2 и диабетна радиоплексопатия, която може да включва двустранна прогресираща гръдна болка със спонтанно отшумяване, трябва да се има предвид възможността за сърдечни и коремни заболявания.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]