Хемофилия: причини, симптоми, диагноза, лечение

Хемофилията обикновено е вродено заболяване, причинено от дефицит на фактори VIII или IX. Тежестта на дефицита на фактор определя вероятността за развитие и тежестта на кървенето. Кървенето в меките тъкани или ставите обикновено се развива в рамките на няколко часа от травмата. Диагнозата е подозирана при пациенти с увеличение на частичното тромбопластиново време, нормалното протромбиново време и нивото на тромбоцитите и се потвърждава от определянето на съдържанието на отделните фактори. Лечението се състои в заместване на фактора на дефицит, ако се подозира остра кръвотечение, потвърди или може да се развие (например преди операцията).

[1], [2]

Причини gemofïlïï

Хемофилия А (VIII фактор недостатъчност), която е диагностициран при 80% от пациентите, и хемофилия В (фактор дефицит IX) имат идентични клинични прояви, нарушения на скрининг тестове и свързан с X-свързана наследяване. Необходимо е да се определи съдържанието на отделните коагулационни фактори за разликата в тези заболявания.

Хемофилията е вродено заболяване, е резултат от мутации, делеции или инверсии на гена на фактор VIII или IX. Тъй като тези гени се локализират в хромозомата X, хемофилията засяга главно само мъжете. Дъщерите, страдащи от хемофилията на мъжете, са задължителни носители, но синовете са здрави. Всеки от синовете на носителя на гена на хемофилия има 50% риск от болни от хемофилия и всяка от дъщерите има 50% риск да стане носител на гена за хемофилия.

За да се осигури нормална хемостаза, са необходими повече от 30% от нивото на фактори VIII и IX. Повечето пациенти с хемофилия имат ниво на тези фактори по-малко от 5%. Превозвачите обикновено имат ниво на фактор от около 50%; Понякога случайната инактивиране на нормална Х хромозома по време на ранен ембрионален период води до това, че носителят има ниво на фактор VIII и IX по-малко от 30%.

Голям брой пациенти с хемофилия, които са получавали плазмено концентрирано лечение в началото на 80-те години, са заразени с ХИВ поради вирусно замърсяване на факторни концентрати. Индивидуалните пациенти развиват имунна тромбоцитопения на фона на HIV инфекцията, което може да увеличи кървенето.

[3],

Симптоми gemofïlïï

Пациенти с хемофилия маркирани кървене в тъканите (например, hemarthrosis, хематом мускулна, ретроперитонеална кървене), кървене начало след нараняване може да бъде забавено. Болката често съпътства развитието на кръвоизлив, понякога предшества проявата на други признаци на кървене. Хроничните, повтарящи се хемартрози могат да доведат до развитие на синовит и артропатия. Дори малък удар на главата може да причини вътречерепен кръвоизлив. Кървенето в корена на езика може да причини животозастрашаващо компресиране на дихателните пътища.

Тежко хемофилия (на нивото на фактор VIII или фактор IX е по-малко от 1% от нормата) води до тежко кървене през целия живот, която започва да се проявява скоро след раждането (например, ръководител хематом след раждане или тежко кървене след обрязване). Хемофилия с умерена тежест (ниво на факторите от 1 до 5% от нормата) обикновено се проявява чрез кървене след леки наранявания. При лека хемофилия (факторно ниво от 5 до 25%), може да настъпи интензивно кървене след операция или отстраняване на зъбите.

[4], [5], [6]

Диагностика gemofïlïï

Хемофилия се подозира при пациенти с рецидивиращ кръвоизлив, необясними hemarthroses или разширения за ПР. Ако подозирате, че имате хемофилия, трябва да определите броя на тромбоцитите и нивата на фактори VIII и IX. При пациенти с хемофилия има повишение на TTV, но тестът за ПИ и броят на тромбоцитите са нормални. Определянето на нивото на фактори VIII и IX определя вида и тежестта на хемофилия. Тъй като нивото на VIII фактор може да бъде намалена, когато болест на фон Вилебранд (VWD), е необходимо да се определи активността на фактор на фон Вилебранд (VWF), антиген и съдържание мултимера VWF при пациенти с наскоро диагностицирани с хемофилия, особено ако болестта е лека и фамилна анамнеза показва загуба на двамата мъже , и жени. Определете дали жена вярно носител на хемофилия А или Б, понякога е възможно чрез измерване на нивото на VIII и IX фактори. PCR анализ на ДНК, съдържаща фактор VIII ген на разположение в специализирани центрове и могат да се използват за диагностика на носители на хемофилия А и за пренатална диагностика на хемофилия А в проби хорион влакнеста епител на 12 седмица или амниоцентеза на 16 седмица. При тази процедура рискът от получаване на грешен резултат е 0,5 до 1%.

След често фактор VIII заместителна терапия при 15-35% от пациентите се откриват с хемофилия А izoantitela (алоантитела) за фактор VIII, които инхибират активността на допълнителни инфузии на фактор VIII. Пациентите трябва да бъдат скринирани за izoantitel на присъствие (например чрез определяне на степента на съкращаване HTP веднага след смесване на равни обеми от плазма на пациента и нормална плазма и след това повтаряне на теста след 1 час на инкубиране смес) особено преди процедурата, изискващи заместителна терапия. В присъствието на изопродукти е необходимо да се определи техният титър чрез измерване степента на инхибиране на фактор VІІІ в серия от разреждания на плазмата на пациента.

[7], [8]

Лечение gemofïlïï

Ако има симптоми на кървене, лечението трябва да започне незабавно, дори преди края на диагностичните тестове. Например, лечението в присъствието на главоболие, което показва възможното наличие на вътречерепен кръвоизлив, трябва да бъде започнато преди да се извърши CT сканирането.

Заместването на дефицитния фактор е основата на терапията. При хемофилия А, нивото на фактор VІІІ трябва да се повиши до 30%, за да се предотврати кървенето по време на екстракцията на зъба или спирането на началото на вътречерепния кръвоизлив; до 50% при наличие на признаци на кръвоизлив в голям ставен или мускулен кръвоизлив; до 100% преди голяма хирургична операция или с вътречерепен, интракардиален или животозастрашаващ кръвоизлив.

Повторни трансфузии с 50% от началната доза трябва да се прилагат от 8 до 12 часа, за да се поддържа ниво на фактора над 50% в рамките на 7-10 дни след основната операция или животозастрашаващо кървене. Всяка въведена единица / кг фактор VІІІ повишава нивото на фактор VІІІ в кръвта с приблизително 2%. По този начин, за да се увеличи нивото от 0 до 50%, е необходимо да се въведат приблизително 25 U / kg фактор VIII.

Фактор VIII може да се прилага като концентрат на пречистен фактор VIII, който се приготвя от кръвта на много донори. Лекарството се подлага на инактивиране на вирусите, които, обаче, не може да се премахне с парвовирус и хепатит А. Рекомбинантен фактор VIII е без вируси, но тя е с висока цена и повишена склонност да причинява образуването на izoantitel. Обикновено се предпочита, докато пациентът стане серопозитивен за HIV или вирусите на хепатит В или С.

При хемофилия В, фактор IX може да се прилага като пречистен или рекомбинантен вирусно-инактивиран продукт на всеки 24 часа. Изискваното начално и поддържащо ниво е подобно на това в хемофилията А; Въпреки това, за да се постигне същото ниво, дозата на фактор IX трябва да бъде по-висока, отколкото при хемофилия А, тъй като фактор IX е по-малък от фактор VIII и за разлика от фактор VIII той има ясно изразено екстраваскуларно разпределение.

Прясно замразената плазма съдържа фактори VIII и IX. Въпреки това, докато няма нужда от плазмен обмен, обикновено не се предписва цяла плазма за пациенти с тежка хемофилия, за да се увеличат нивата на фактори VIII и IX, за да се контролира кървенето. Трябва да се предпише прясно замразена плазма, ако е необходима незабавна заместваща терапия при отсъствие на концентриран фактор или ако причината за коагулопатията не е установена точно.

Когато се разработва инхибитор на фактор VІІІ за лечение, по-добре е да се използва рекомбинантен Vila фактор в последващи приложения (90 μg / kg).

За лечение могат да се използват десмопресин или антифибринолитични лекарства. Както е описано за болестта на фон Вилебранд, дезмопресин може временно да повиши нивото на фактор VІІІ. За терапевтична употреба, реакцията на пациента към предписването на дезмопресин трябва предварително да бъде оценена. Лекарството се използва след леки наранявания или някои видове стоматологични грижи, когато може да се избегне заместваща терапия. Дезмопресин трябва да се прилага само при пациенти с хемофилия А (базално ниво на фактор VIII> 5%), които имат добър отговор към приложението на лекарството.

Антифибринолитични агенти (е-аминокапронова киселина, от 2.5 до четири грама орално 4 пъти на ден за една седмица или транексаминова киселина е от 1.0 до 1.5 грама на 3 или 4 пъти на ден за една седмица), посочени за предотвратяване на кървене след екстракция на зъбите или увреждане на лигавицата на орофарингеалната зона (например руптура на езика).

Предотвратяване

Пациентите с хемофилия трябва да избягват употребата на аспирин и нестероидни противовъзпалителни средства, които потискат функцията на тромбоцитите по-малко от аспирина. New СОХ-2 инхибитори имат ниска антитромбоцитна активност и причиняват по-малко ерозия на стомашно-чревния тракт от аспирин и други нестероидни противовъзпалителни лекарства, и могат да се използват с повишено внимание при хемофилия. Необходима е редовна проверка на зъбите, тъй като е желателно да се избегне извличането на зъби и други стоматологични процедури. Лекарствата трябва да се прилагат перорално или интравенозно, тъй като интрамускулните инжекции могат да причинят хематоми. Пациентите с хемофилия трябва да бъдат ваксинирани срещу хепатит В.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]