Наранявания на гърдите

Най-честите причини за наранявания на гръдния кош в мирни условия са травмата на колата, падане от височина, травма с тъпи предмети, проникващи наранявания на гръдния кош. Във военно време структурата на гръдните рани е доминирана от огнестрелни рани, проникващи от природата.

Затворената травма на гръдния кош в бойни условия е представена от минно-експлозивни рани, които като правило имат комбиниран характер на нараняване.

Код по МКБ-10

• S20 Повърхностно увреждане на гръдния кош
• S21 Открита рана в гръдния кош
• S22 Фрактура на ребрата, гръдната кост и гръбначния стълб
• S23 Дислокация, изкълчване и увреждане на ставите и апарат за капсулиране на гръдния кош
• S24 Травма на нервите и гръбначния мозък в областта на гръдния кош
• S25 Нараняване на гръдния кръвоносен съд
• S26 Нараняване на сърцето
• S27 Нараняване на други и неуточнени органи на гръдната кухина
• S28 Счупване на наранявания и травматична ампутация на част от гръдния кош
• S29 Други и неуточнени наранявания на гръдния кош

Епидемиология на раните на гърдите

Според изследователския институт за първа помощ за тях. NV Sklifosovsky, травмите в гърдите представляват един от всеки три случая на всички наранявания. При мирни състояния тежката травма в гръдния кош, заедно с черепните наранявания, заема важно място сред причините за смъртта на жертвите. Най-често те са хора в трудоспособна възраст, по-млади от 40 години. Травма на гръдния кош се счита за причина за всеки четвърти случай на смърт.

Според Националното бюро за криминалистични медицински прегледи (анализ на базата на експертни мнения и действия на съдебния преглед на труповете), затворени наранявания на гръдния кош е вторият по големина повредят други анатомични и физиологични области като непосредствена причина за смъртта.

За оптимално и своевременно предоставяне на грижи е необходимо познаването на етиологията и патофизиологията на нараняванията на гърдите и протоколите за грижа.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Класификация на наранявания в гърдите

Затворено увреждане

Без увреждане на вътрешните органи

• Без увреждане на костите
• При увреждане на костите (без парадоксални или парадоксални движения на гръдния кош)

При увреждане на вътрешните органи

• Без увреждане на костите
• При увреждане на костите (без парадоксални или парадоксални движения на гръдния кош)

Рани

• Непроникващи рани (слепи и проникващи)
  • без увреждане на костите,
  • с увреждане на костите
• Проникващи рани (през, слепи)
  • С увреждането на плеврата и белия дроб (без хемоторакс, с малък, среден и голям хемоторакс)
    • без открит пневмоторакс,
    • с отворен пневмоторакс,
    • с клапан пневмоторакс
  • С нараняване на предния медиастинум
    • без увреждане на органите,
    • със сърдечно увреждане,
    • с увреждане на големи плавателни съдове
  • С нараняване на задния медиастинум
    • без увреждане на органите,
    • с увреждане на трахеята,
    • с увреждане на хранопровода,
    • с увреждане на аортата,
    • с наранявания на медиастиналните органи в различни комбинации

[8], [9], [10], [11], [12]

Въздействието на механизмите за нараняване

Механизмът за получаване на нараняване на гърдите е от голямо значение, тъй като затворените и проникващи рани имат различни патофизиологични и анатомични признаци. За повечето наранявания, тъп обект не изисква активна хирургична грижа, а по-скоро консервативно лечение (кислородна терапия и / или спомагателна неинвазивна вентилация, дренаж на плевралната кухина).

Диагнозата "затворена травма на гръдния кош" може да причини затруднения, при които са необходими допълнителни изследвания (CT на гръдния кош). При открита травма на гръдния кош е необходима спешна помощ, докато се извършват допълнителни диагностични тестове според строги показания.

Диагностика на наранявания на гръдния кош

В някои случаи не е трудно да се диагностицира травма на гърдата, а в други случаи, ако анамнезата не е възможна, диагнозата е трудна. Тежестта се оценява по скалата на МСС. Прогнозата за отворени и затворени грешки се определя от системата TRISS.

Проникващите гръдни рани често са съпътствани от увреждане на диафрагмата и коремните органи. Ако раната е на нипелно ниво или по-ниско, се препоръчва травма на корема. Увреждане на диафрагмата и коремните органи е възможно и по-високо място на входа, ако раната се прилага на субекта дълго, както и огнестрелни рани поради непредвидимост на движението на куршума. Когато травмата в гръдния кош е затворена, структурите, разположени на значително разстояние от мястото на удара (голям съд, бронхит, диафрагма), могат да бъдат повредени. Дори малки наранявания (например, изолирана фрактура на реброто) са опасни. При всички тези наранявания са възможни сериозни усложнения в кръвообращението, пневмоторакс, инфекциозни усложнения, пневмония.

За да се изясни диагнозата, както и обхватът и характерът на нараняването, се подпомага качествено провежданият преглед.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Показания за хоспитализация

За всички наранявания на гръдния кош, включително повърхностни наранявания, трябва да се внимава. По-късно лечението ще доведе до увеличаване на инвалидността и увеличаване на усложненията.

Изследване

Основната цел на първоначалния преглед е откриването на животозастрашаващи нарушения:

• интензивен пневмотор,
• масивен хемоторакс,
• отворен пневмотор,
• тампонада на сърцето,
• наличието на ребро клапан.

[19], [20], [21], [22]

Мониторинг

• Насищане на хемоглобина с кислород (задължителен компонент).
• CO2 в крайната част на издишаната смес (ако пациентът е интубиран).

Интервенция

• Отводняване на плевралната кухина.
• Торакотомия.

Подробна проверка

По-задълбочено изследване се извършва за диагностициране на всички лезии и планиране на по-нататъшно лечение. По време на инспекцията определете:

• фрактури на ребрата и ребрен вентил,
• натъртване на белите дробове, чиято клинична проява е възможна за 24-72 часа,
• пневмоторакс
• gyemotoraks
• увреждане на аортата,
• сърдечен контузия.

[23], [24], [25], [26],

Физическо изследване

С правилната организация на изпита и определени умения физическият преглед отнема около 5 минути.

При разглеждане обърнете внимание на:

• Цианозата е признак на нарастваща хипоксемия поради дихателна недостатъчност. Ако цианотичният цвят е само лицето, врата и горната половина на гърдите ("деколте"), е необходимо да се подозира травматична асфиксия, която настъпва при натискане на гръдния кош. Тя се характеризира с точни кръвоизливи в кожата, лигавицата.
• Самостоятелните дишане - наличие или отсъствие прибиране междуребрените интервали по време на вдишване (дихателна недостатъчност, обструкция на дихателните пътища), парадоксално дишане (пореста фрактури ръбове с флотация гръдната стена), едностранни движения дишането (бронхите празнина, пневмоторакс, едностранно хемоторакс), стридор (увреждане на горния респираторен тракт).
• Отокът на меките тъкани, особено на клепачите и шийките (подкожен емфизем), е признак на увреждане на белия дроб или главния бронх.
• Обърнете внимание на необичайните шумове на дишането, стредъра, "смученето" на раните на гръдната стена.
• При проникване на рани задължително се изследват предната и задната повърхности на багажника (на гърба може да се намира изход).

При палпиране:

• Определете отклонението на трахеята.
• Оценявайте равномерното участие на гръдния кош в дишането.
• Диагностицирайте болезнеността на гръдната стена (понякога счупени ребра).
• Определете наличието на подкожен емфизем ("срив на сняг").

С аускултация:

• Оценявайте провеждането на аускулаторен дихателен шум по време на дишането.
• Определете ефективността на дихателния шум и техните характеристики във всички точки на слушане (счита се за максималната диагностична стойност с правилната аускултация).

С удар:

• Когато ударите от двете страни на гръдния кош могат да бъдат открити, може да се установи тъга или резонанс (когато изследването се извършва в шумна стая, резултатите могат да бъдат изкривени).

Данни за класически белодробен преглед

синдром	Трахея	граница	Auskultatsiya	Perkussyya
Ударен пневмоторакс	Изместен	Намалено ракла може да се фиксира в състояние на	Шумът е слаб или липсва	Слабост и тимпаничен звук
Gyemotoraks	Средна линия	Намален	Шумопотискане на големи и нормални с умерени	Замазващо, особено на основната повърхност
Контузия на белия дроб	Средна линия	Нормален	Нормалният шум може да има крепитус	Нормален
Свиване на белия дроб	Към сгъната светлина	Намален	Най-вероятно намалява	Тимпанически звук
Прост пневмоторакс	Средна линия	Намален	Може да бъде спокойна	Тимпанически звук

Лабораторни изследвания

• Общ кръвен тест (хематокрит, хемоглобин, левкоцити, отчитащи формулата).
• COC, газов състав на кръвта (индекс на окисляване, съдържание на СО2).
• За интубатираните жертви - контрол на CO2 в издишвания въздух.

Инструментално изследване

Извършете радиус на гръдния кош (ако състоянието на пациента позволява) в две издатъци и за предпочитане в изправено положение.

Провеждайте ултразвук (можете да намерите хемо-, хидроторхаксия с количествена оценка на стойността и определяне на точката на пункция).

Най-обещаващите методи са (да не се изключват горепосочените методи и методи, а само да се допълват):

• спектрален анализ на аускулативни явления (не замества традиционната аускултация),
• CT с помощта на електронен лъч (компютърна томография с електронен лъч), което дава възможност да се направи оценка на белодробната перфузия,
• компютърна оценка на белодробната перфузия, използвайки компютърна ретография,
• оценка на белодробната хемодинамика чрез инвазивния метод, използвайки PICCO метода.

Показания за консултиране с други специалисти

За успешното лечение и диагностика тактика трябва да работят заедно, за клонове на реанимационни екипи, гръдни и коремни операции и диагностични звена (ултразвук, CT, съдова хирургия, ендоскопски кабинети). По този начин при лечението на травма на гърдата е необходим интегриран подход с преобладаване на тактиката на интензивна терапия.

Лечение на травма на гърдата

Лечението на гръдна травма започва незабавно в съответствие с общите принципи на интензивно лечение (инфузионна терапия с надежден съдов достъп, възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, стабилизиране на хемодинамиката). Свързаните лезии, при които най-често се срещат фрактури, наранявания на главата и корема, са комбинирани и са по-опасни от гръдната травма. Следователно от самото начало е необходимо да се определят приоритетите в тактиката на лечението.

След реанимацията (ако са необходими) и диагнозата се определят тактиките на лечението. Има три възможни варианта за терапевтична тактика за нараняване на гърдите - консервативна терапия, дренаж на плевралната кухина и хирургия. В повечето от случаите, когато затворен гърдите травма и проникващи рани достатъчно консервативно лечение (съгласно литературата до 80%) самостоятелно или в комбинация с определен брой дренажни инсталация спешни кабинети thoracotomies в обем не надвишава 5%

Лечение

Според систематичен преглед на Източните асоциация за операцията на травма, извършена източник мета-анализ 91, Medline, EMBASE, PubMed, Cochrane и Общността на данни за периода 1966-2005, резултатите бяха публикувани през юни 2006 година.

Ниво на доказателства I

• Не бяха намерени източници на информация, които да отговарят на този критерий.

Ниво на доказателства II

• Жертвите с нараняване на гръдния кош (белязани) на белия дроб се подкрепят от подходящ волемичен статус. За целите на правилното вермично натоварване се препоръчва използването на катетъра Swan-Hans за инвазивно хемодинамично наблюдение.
• Използването на анестезия и физиотерапия намалява вероятността от дихателна недостатъчност и последваща продължителна вентилация. Епидуралната аналгезия е адекватен начин за осигуряване на анестезия в случай на тежка травма.
• Подпомагането на дихателната система за жертвите се извършва при задължително условие за използване на респиратор в най-кратки срокове, PEEP / CPAP трябва да бъде включен във вентилационния протокол.
• Стероидите не трябва да се използват при лечение на белодробна контузия.

Ниво на доказателства III

• Използването на неинвазивна маскирана спомагателна вентилация в режима CPAP е методът на избор за тези, които са засегнати в съзнание с тежка респираторна недостатъчност.
• Едноблоковата вентилация се използва за тежка едностранна белодробна контузия, когато е невъзможно елиминирането на байпасната операция по друг начин, поради изразената неравномерна вентилация.
• Диуретиците (фуроземид) се използват за постигане на необходимия волемичен статус под контрола на DZLK.
• Показанията за провеждането на дихателна терапия не са самата травма, а артериалната хипоксемия, дължаща се на респираторна недостатъчност.

Основните компоненти на лечението на жертвите с травма на гръдния кош

• Аналгезия и аналгетици. Неадекватната анестезия често води (до 65% при възрастните хора) до развитието на белодробни усложнения, а смъртността може да достигне 15%. За адекватна аналгезия, ако няма противопоказания, направете епидурална аналгезия (ниво на доказателства I). Използването му намалява деня на болничното легло (ниво на доказателства: II). Някои източници (ниво на доказателства I) показват, че паравертебралните блокади и екстраплерната аналгезия намаляват субективното възприемане на болката и подобряват белодробната функция (ниво на доказателства II). При комбинирано приложение на епидурална аналгезия и интравенозно инжектиране на наркотични вещества (фентанил, морфин) се постига максимална аналгезия. Намаляването на дозата по синергизъм намалява тежестта на страничните ефекти на всяко лекарство (ниво на доказателства II),
• Анксиолитици (бензодиазепини, халоперидол) имат ограничено приложение. Присвояване с тревожност, развитие на психотични състояния. Употребата е предварително определена от протокола за седиране и аналгезия при пациенти в отделението за медицински изследвания,
• антибактериални лекарства,
• мускулните релаксанти се предписват в ситуации, при които е необходимо релаксация на фона на седация, за да се осигури адекватна вентилация (лекарствата се препоръчват от мускулни релаксанти с недеполяризиращо действие);
• дихателна терапия. Не е доказано предимства пред избора на конкретен режим на механична вентилация при пациенти с гръдна травма, с изключение на ARDS мрежа протокол на изследване в развитието на остър респираторен дистрес синдром (виж приложение) са засегнати от тази категория използване хиповолемия на високи нива на PEEP не се препоръчва (ниво D). Други методи за корекция на обмяната на газове (склонност към склонност) имат ограничено приложение, особено при пациенти с нестабилен гръден кош.

Други групи лекарства се използват за симптоматично лечение. Трябва да се отбележи, че много от традиционно използваните лекарства не са доказали своята ефективност в научните изследвания.

Въпросът за времето на трахеостомията и индикациите за неговото изпълнение в различни категории жертви с гръдната травма не е решен.

Препоръки за антибактериална терапия (Работната група за насоките за управление на практиката на "ИЗТОК")

Ниво I

Наличните данни (от клас I и II) данни препоръчват предоперативните профилактика антибактериални агенти с широк спектър (за аероби и анаероби) като стандарт за пациенти с проникващи наранявания. При липса на увреждане на вътрешните органи, няма нужда от по-нататъшно приложение на лекарствата.

В Ниво II

Съгласно наличните данни (класове I и II) на данните се препоръчва профилактично приложение на антибактериални лекарства за различни наранявания на вътрешните органи в рамките на 24 часа.

Клас I е проспективно, рандомизирано, двойно-сляпо проучване. Клас II е проспективно, рандомизирано, неконтролирано проучване. Клас III ретроспективно проучване на клинични случаи или метаанализ.

С ниво III

Няма достатъчно информативни клинични проучвания за разработване на принципи за намаляване на риска от инфекция при пациенти с хеморагичен шок. Поради вазоспазъм нормалното разпределение на антибиотиците се променя, което намалява тяхното проникване в тъканите. За да се реши този проблем, се препоръчва да се увеличи дозата на антибиотика 2-3 пъти преди спиране на кървенето. Когато се постигне хемостаза, антибактериални средства с висока активност се избират за факултативни анаеробни бактерии за известен период от време в зависимост от степента на инфекция на раната. За тази цел се използват аминогликозиди, показващи подоптимална активност при жертви със сериозна травма, което вероятно се дължи на фармакокинетиката на лекарството.

Обезболяващи управление

Анестезиологичната помощ се извършва съгласно всички правила на анестезиологията, спазвайки критериите за безопасност и ефективност. Препоръчително е да се инсталира епидуралния катетър на необходимото ниво (в зависимост от лезията) за последващата аналгезия в постоперативния период.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Хирургично лечение на травма на гърдата

Избиране на операционен достъп

При увреждане на сърдечните и стволовите съдове се извършва надлъжна стернотомия. Удобният и левия страничен антеролатерален достъп, разрезът се извършва в четвъртото до пето междучасово пространство и (ако е необходимо) се разширява странично. При този достъп обаче подходът към устата на главните съдове е труден. Ако щети brachiocephalic багажника продукция стернотомия на с прехода към шията заедно стерноклейдомастоидалния мускула и ключицата. При едностранен общ хематоракс се използва антеролатерална или постеролатерална торакотомия от страна на лезията. За правилния хемоторакс предпочитам позицията на пациента на гърба, защото положението в лявата част на CPR, ако се наложи, е изключително трудно. Оптимален достъп до гръдната аорта - на ляво задно торакотомия през четвъртото междуребрие (обикновено има аортната дъга). Ако това не е изключено, увреждане на гръбначния стълб, използвайте предната подход, и за откриване на торакалната аорта се отстранява с помощта на върха на белия дроб или единичен лумен ендотрахеална тръба с bronhoblokatorom, в който може да бъде голям диаметър Fogarty катетър.

За подозира hemopericardium извърши диагностика subksifoidalnuyu pericardiotomy (като отделна интервенция или по време на операция на коремните органи). През мечовиден процес на кожата произвежда 5-7.5 см разрез и дисекция на фасцията на коремната бялата линия с формата на меч изряза направо обелени медиастинума тъкан, и да изложи част на перикарда го разрязва. Когато кръв в перикардната кухина разходи стернотомия, спиране на кървене, раната се зашива сърце или голям съд. Всичко това трябва да се има предвид при подготовката за операция. Подсифофичният достъп се използва само за диагностични цели, не се използва за специализирани операции.

Индикация за хирургична интервенция:

Индикации за операция за нараняване на гръдния кош:

• сърдечна тампонада,
• широка изпъкнала рана на гръдната стена,
• проникващи рани на предния и превъзходен медиастинум,
• ранна рана на медитамента,
• продължително или обилно кървене в плевралната кухина (оттичане на кръвта чрез дренаж),
• дренаж на голямо количество въздух,
• разкъсване на трахеята или големия бронхит,
• разкъсване на диафрагмата,
• аортна руптура,
• перфорация на хранопровода,
• чужди тела на гръдната кухина.

Живот-застрашаващи състояния, срещани при рани на гърдите, които изискват спешна помощ:

• Тапонада на сърцето в резултат на кървене в перикардната кухина (нараняване, разрушаване или натъртване на сърцето, увреждане на устата на главния съд).
• Общо хемоторакс (бял дроб или увреждане на сърцето, главния разкъсване съд, междуребрените съдове на кървене, коремна травма с кървене и увреждане на мембраната в плевралната кухина).
• Напрегнат пневмоторакс (разкъсване на белия дроб, обширно увреждане на бронхите, увреждане на трахеята).
• Рязко разкъсване на аортата или нейния основен клон (тъпа травма в резултат на инсулт с тежко инхибиране, по-рядко проникващо в гръдния кош).
• Последната фрактура на ребрата (или фрактура на ребрата и гръдната кост) с флотация на гръдната стена (често придружена от респираторна недостатъчност и хемоторакс).
• Разрушаването на диафрагмата (тъпа травма често се съпровожда от широко разкъсване на диафрагмата с коремна кухина, попадаща в гръдната кухина и респираторни смущения).

Предотвратяване на белодробни усложнения (пневмония и ателектаза)

Целта е да се гарантира, че дихателните пътища са проходими от храчки и дълбоко дишане. Извършвайте аспирирана храчка чрез трахеална тръба, ударен и вибриращ масаж, постурален дренаж, спиротреназер. Задайте дишане с навлажнен кислород (ултразвукови пулверизатори), адекватна анестезия (вижте по-горе в този раздел). Всички тези дейности се считат, че не се изключват взаимно, а са взаимно допълващи се. В санитацията на дихателните пътища от храчки и кръв след нараняване, бронхоскопията може да бъде от голяма полза.

Прогноза за нараняване на гръдния кош

Според световните данни прогнозното ниво се счита за равнището на оценките в скалата TRISS. Степента на инвалидност, продължителността на деня на легло ще бъде определена директно от естеството на нараняването и развитието на усложнения, както белодробно, така и екстрапулмонарно. Провеждането на адекватна и навременна терапия е ключът към успешното лечение на тази категория жертви.

[36], [37]