Антиаритмични лекарства

В анестезиология и реанимация практика предимно намери работа антиаритмични лекарства, които бързо престават ефекта на който може да се прилага парентерално и които не разполагат с голям брой дългодействащи странични ефекти.

Нарушения на сърдечния ритъм са доста често срещани в kardioanesteziologicheskoy практика, някои от които имат важна прогностична стойност и може да доведе до сериозни усложнения. Следователно разбирането на етиологията и лечението на ритъмни нарушения, които се появяват по време на операцията, е от голямо значение за безопасността на пациента. Сърдечни аритмии, най-важните от които са аритмиите на камерна произход, може да се развива по време на исхемия и инфаркт на миокарда, повишена възбудимост на миокарда, поради различни причини, сърдечна недостатъчност и дори много повърхностно ниво на анестезия и манипулация на сърцето. В последния случай, за облекчаване на вентрикуларна аритмия анестезиолога е достатъчно задълбочаване анестезия и аналгезия приложение на 0.1 или 0.2 мг фентанил.

Клиничните условия предразполагащи към развитието на аритмии са въвеждането на инхалаторни анестетици, промяна на киселина-основа и електролитния баланс (хипокалиемия, хипокалцемия, хипомагнезиемия, ацидоза), аномалии на температурата (хипотермия), хипоксия. По този начин, в резултат на интензивно преход калий в клетките под въздействието на повишени нива на плазмените катехоламини може да се развие хипокалиемия, които исхемия и остър миокарден инфаркт и сърдечна недостатъчност подпомага развитието на сърдечни аритмии. Поради това е важно анестезиологът да идентифицира и лекува основната причина за нарушения на ритъма.

Класификация на антиаритмичните лекарства (AAS). Според най-разпространената класификация на Vaughan Williams (Vaughan Williams) се разпределят 4 класа от AAS. AAS се класифицират според набор от електрофизиологични свойства, поради което предизвикват промени в скоростта на деполяризация и реполяризация на клетките на проводната система на сърцето.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Антиаритмични лекарства: място в терапията

При лечението на аритмии при практика анестезиолога от голямо значение, на първо място трябва да се установят причините за поява на аритмии в рамките на възможностите на пациента, а след това е правилният избор на дадено лекарство, както и оптимална стратегия за лечение.

Анестезиолог трябва да изключва неадекватност на анестезия, наличието на нарушения на електролитния баланс, появата в пациент сърдечна недостатъчност, проводни нарушения, дължащи се на различни причини (исхемия, прекомерно количество кардиоплегичен разтвор се прилага, остатъчни ефекти студена кардиоплегия) и едва след това да се разработи стратегия за лечение.

При интракардиални манипулации по време на сърдечни операции, пациентите могат да развият екстрасистол, често политопичен. Профилактично използване в тези случаи лидокаин комбинира с преливане на 20% разтвор на глюкоза с калий, така наречените "поляризиращ" смес позволява, ако не елиминира тяхното развитие (не е възможно), след това, във всеки случай, намаляване на риска от VF или поява на предсърдно аритмия. Механизмът на стабилизиращото действие на глюкоза в този случай е да се увеличи съдържанието на гликоген за потенциал глюкоза използване като енергия материал, подобряване на функцията K +-Na + помпа е необходимо за стабилизиране на клетъчната мембрана, намаляване образуването на свободни радикали, изместване метаболизъм липолитичен гликолитични, намаляване на нивото на свободни мастни киселини и свеждане до минимум на нарушаването на митохондриалната функция. Тези свойства се допълват от положителен инотропен ефект на инсулина, добавен към разтвора. Неговият положителен инотропен ефект се равнява на инфузията на допамина в доза от 3-4 μg / kg / min.

Най-ефективните лекарства за облекчаване на който се развива по време на операцията на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия е използването на къси разстояния бета-блокер есмолол, и при пациенти с исхемична болест на сърцето по време на CABG аденозин приложение, особено при пациенти с условия хиповолемия, тъй като тя намалява инфаркт на консумация на кислород от 23%. Само в крайни случаи, при липса на ефект от лекарствената терапия, те прибягват до дефибрилация. С развитието на пациента по време на операция предсърдно мъждене или предсърдно трептене (рядко) стратегия на лечение зависи от нивото на кръвното налягане. Докато се поддържа стабилна кръвното налягане при пациент, който трябва да държат коректор и електролитния баланс, се налива разтвор на калиев или "поляризиращ" смес; в присъствието на признаци на сърдечна недостатъчност да навлизат в дигоксин. В случай на понижаване на кръвното налягане трябва незабавно да се извърши кардиоверзия.

Аденозин е в сила за пароксизмална тахикардия, причинени от пулса връщане, включително с пароксизми при пациенти с Wolff-Parkinson-White синдром (WPW). Преди се е смятало, че аденозин е средство на избор за спешното лечение на пароксизмална тахикардия на, но в момента е в упойка практика в повечето случаи е препоръчително да използвате малък обсег на бета-блокери като есмолол, тъй като използването на аденозин за тази цел в дози облекчава ритъм смущение може да причини изразена хипотония, за коригирането на която може да са необходими вазопресори. Еднократно приложение на аденозин позволи произхода на тахикардия с широк QRS комплекс в ЕКГ (т.е. Вентрикуларна или суправентрикуларна нарушена проводимост). В случая на последната атриовентрикуларна блокада, аденозинът разкрива бета вълни и позволява диагностициране.

Най-ефективните лекарства за лечение на сърдечна камера на преждевременно удара е лидокаин, която е по същество само лекарства в обща упойка практика, използвани за бързо и ефективно лечение на вентрикуларна аритмия. Добър превантивен ефект при пациенти, предразположени към вентрикуларна аритмия осигурява използването на лидокаин в разтвор на калиев препарати или "поляризиращ" смес. В случай на камерни екстрасистоли (5 мин), мултифокална, група необходимо да се гарантира адекватност на анестезия, и ако е необходимо да се задълбочи анестезия и аналгезия приложение на фентанил 0.2-0.3 мг. Ако е необходимо да се коригира хипокалемия своята преливане глюкозо-калиев смес с инсулин или забави въвеждането на калиеви и магнезиеви препарати. Лидокаин се прилага в доза от 1 мг / кг (обикновено 80 мг) в 20 мл физиологичен разтвор, без ефект прилагане на лекарството се повтаря при същата доза. Едновременно с разтвор на калиев глюкозо-смес или лактат на Рингер (500 мл) се прибавя 200 мг лидокаин прилага и / вливане със скорост от 20 до 30 мкг / кг / мин за предотвратяване на "терапевтичен вакуум", образуван в резултат на бързото PM преразпределение.

Лидокаинът е избраното лекарство при лечението на ВФ след кардиоверзия. Когато неуспешни опити за дефибрилация често мазилки добър ефект в предшестващото / въвеждането на лидокаин в доза от 80-100 мг, докато по-бързо преливане глюкозо-калиев смес. Лидокаинът се използва успешно за предотвратяване на възникването на нарушения на вентрикуларния ритъм по време на интракардиални операции по време на сърдечна манипулация, диагностични интракардиални изследвания и др.

В момента бретилиев тозилат се препоръчва да се използва като втори медикамент на избор за лечение на VT и VF когато kontrshok лидокаин и неефективно, с развитието повторно VF въпреки въвеждането на лидокаин. Той може да се използва и за персистиращи вентрикуларни тахиаритмии. Вярно е, че в тези случаи избраните лекарства могат да бъдат бета-блокери, по-специално есмолол. Антиаритмични средства се използват под формата на един от / в доза от 5 мг / кг или непрекъсната инфузия на 1-2 мг / 70 кг / мин. Bretilia tosylate често е ефективен при аритмии, причинени от интоксикация с гликозиди.

Амиодарон антиаритмично лекарство е ефективно при различни ритъмни нарушения, включително nadzheludoch-kovye и вентрикуларна аритмия, суправентрикуларна тахикардия в огнеупорен, по-специално свързани с синдром WPW и вентрикуларна фибрилация, предсърдно мъждене, предсърдно трептене. Най-ефективният амиодарон при хронични аритмии. При предсърдно мъждене забавя вентрикуларния ритъм и може да възстанови синусовия ритъм. Използва се за поддържане на синусов ритъм след кардиоверзия с трептене или предсърдно трептене. Лекарството винаги трябва да се използва с повишено внимание, тъй като дори и краткото му използване може да доведе до сериозна интоксикация. В анестетик практика това лекарство почти никога не се използва по много начини, поради дългия път, е необходимо да се постигне ефектът на дългосрочно съхранение и странични ефекти. По-често се използва в постоперативния период при кардиохирургични пациенти.

Пропафенон се използва за облекчаване на вентрикуларна екстрасистоли, пароксизмална вентрикуларна тахикардия, атриална фибрилация, с цел предотвратяване на рецидиви, атриовентрикуларен бутални тахикардия, повтарящи суправентрикуларна тахикардия (синдром WPW). В анестезиологичната практика това лекарство не е намерило приложение поради наличието на други, по-ефективни и бързодействащи лекарства.

Nibentan използва за профилактика и облекчаване на забавено вентрикуларна тахикардия и фибрилация, суправентрикуларна и вентрикуларна обхващайки ритъмни нарушения, за лечение на упорити камерни тахиаритмии, както и за облекчаване на остра или персистираща разработване предсърдно мъждене и трептене. По-малко ефективен, той беше на облекчение на предсърдния екстрасистол. Наркотикът се използва главно в практиката на реанимация и интензивно лечение.

Основната индикация за употребата на ибутилид е остър флутрис или предсърдно мъждене, при което осигурява възстановяване на синусовия ритъм при 80-90% от пациентите. Основната ограничаване особеност е използването на относително често аритмогенен ефект (5% развиват камерна аритмия тип "пирует") и поради необходимостта от ЕКГ монитор за 4 часа след прилагане на лекарства.

Ibutilid се използва за лечение и профилактика на нарушения на надкамерната, възловата и вентрикуларния ритъм, особено в случаите, когато не се повлиява от лечението с лидокаин. За тази цел лекарството се инжектира бавно интравенозно в доза от 100 mg (около 1,5 mg / kg) на интервали от 5 минути, докато се постигне ефекта или общата доза от 1 g при постоянно проследяване на кръвното налягане и ЕКГ. Той се използва също така за лечение на предсърдно трептене и пароксизмално предсърдно мъждене. В случай на развитие на хипотония или разширяване на QRS комплекса с 50% или повече, приложението на лекарството се спира. Ако е необходимо, за коригирането на хипотонията се прибягва до въвеждането на вазопресори. За да се поддържа ефективна терапевтична концентрация в плазмата (4-8 μg / ml), LS се прилага на капки със скорост 20-80 μg / kg / min. Въпреки това, поради изразената негативен инотропен действие и често се наблюдават реакции на свръхчувствителност към пациенти това лекарство, както и наличието на по-лесно управляеми и по-малко токсични лекарства в анестетик практика се използват сравнително рядко.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Механизъм на действие и фармакологични ефекти

Точните механизми и места на действие на много антиаритмични лекарства все още не са напълно изяснени. Повечето от тях обаче работят по подобен начин. Антиаритмичните лекарства се свързват с канали и порти, които контролират йонните потоци през мембраните на сърдечните клетки. В резултат на това скоростта и продължителността на фазите на потенциала на действие се променят и съответно се променят основните електрофизиологични свойства на сърдечната тъкан: степента на проводимост, рефрактерността и автоматизацията.

По време на фаза 0 възниква бързо деполяризация на клетъчната мембрана, поради бързото приемане на натриеви йони през канали, които избирателно преминават тези йони.

• Фаза 1 се характеризира с кратък начален период на бързо реполяризиране, главно поради освобождаването на калиеви йони от клетката.
• Фаза 2 отразява период на забавено реполяризиране, възникващ главно поради бавния поток от калциеви йони от извънклетъчното пространство в клетката през калциевите канали.
• Фаза 3 е вторият период на бързо реполяризиране, през който калиевите йони напускат клетката.
• Фаза 4 характеризира състоянието на пълна реполяризация, при което калиевите йони отново влизат в клетката и натриевият и калциевият йони излизат от нея. По време на тази фаза съдържанието на отделената клетка автоматично постепенно става по-малко отрицателно, докато се достигне потенциал (праг), което ще позволи бързото деполяризиране (фаза 0) да премине и целият цикъл се повтаря. Клетките, които сами по себе си нямат автоматизъм, зависят от прехода на потенциала на действие от други клетки, за да започне деполяризацията.

Основната характеристика на AAS клас I е способността им да блокират бързо натриевите канали. В същото време много от тях имат блокиращ ефект върху калиевите канали, въпреки че са по-слаби от антиаритмичните лекарства от трета класа. Според тежестта на ефекта на блокиране на натрий и калий на лекарствата клас I са разделени на три подкласа: IA, IB и 1C.

Клас IA антиаритмични лекарства, блокиращи бързо натриевите канали, забавят фазата 0 на потенциала за действие и умерено забавят скоростта на импулсната проводимост. Благодарение на блокадата на калиевите канали, потенциала за действие и рефрактерността се удължават. Тези електрофизиологични ефекти се появяват както в предсърдната, така и в камерната тъкан, така че антиаритмичните лекарства клас IA имат потенциална ефикасност при предсърдни и вентрикуларни тахиаритмии. Антиаритмичните лекарства са способни да потискат автоматизацията на синусовия възел, което се проявява по-често в неговата патология.

Антиаритмичните лекарства от клас IB имат относително малък ефект върху бързите натриеви канали при нормална сърдечна честота и следователно върху скоростта на поведението. Основният им ефект се състои в намаляване на продължителността на потенциала за действие и вследствие на това съкращаване на огнеупорните периоди. Въпреки това, при висока честота на сърдечния ритъм, както и исхемия на фона, хипокалемия или ацидоза някои антиаритмични средства като лидокаин, може значително да се забави скоростта на проводимост и деполяризация импулс. Предсърдните антиаритмични средства IB влияят леко (с изключение на фенитоин) и следователно са полезни само за лечение на камерни аритмии. Антиаритмичните лекарства потискат автоматизацията на синусовия възел. Така, лидокаин е способен да потиска автоматизъм нормално и ненормално, което може да доведе до асистолия, когато се прилага на фона на фишове вентрикуларна ритъм.

За лекарства от клас 1С, характеризиращи се с подчертан ефект върху бързо натриевите канали, tk. Те имат бавна кинетика на свързване, което определя значително забавяне на скоростта на проводимост дори при нормални честоти на сърдечната честота. Ефектът на тези лекарства върху реполяризацията е незначителен. Антиаритмичните лекарства клас 1С имат сходен ефект върху предсърдната и вентрикуларната тъкан и са полезни при предсърдни, вентрикуларни тахиаритмии. Антиаритмичните лекарства потискат автоматизацията на синусовия възел. За разлика от другите антиаритмични лекарства, клас 1C пропафенон допринася за леко повишаване на рефрактерните периоди във всички тъкани на сърцето. Освен това пропафенон има умерено изразени бета-блокиращи и калциево-блокиращи свойства.

Лекарствата от клас II са бета-адреноблогенни, чийто основен антиаритмичен ефект е да потискат аритмогенните ефекти на катехоламините.

Общата механизма на антиаритмични средства от клас III ефекти е да се удължи потенциала на действие чрез блокиране на калиев канал медииране на реполяризация и по този начин увеличава огнеупорни периоди на сърдечната тъкан. Всички представители на този клас медикаменти имат допълнителни електрофизиологични свойства, допринасящи за тяхната ефективност и токсичност. LS се характеризира с обратна зависимост от честотата, т.е. С бавен сърдечен ритъм, удължаването на потенциала на действие е най-ясно изразено, а с увеличаването на сърдечния ритъм интензитетът на ефекта намалява. Този ефект, обаче, е слабо изразен в амиодарон. За разлика от други антиаритмични средства от клас III, amiadoron способен умерено и блокира натриевите канали да причини неконкурентен блокада на бета-адренергични рецептори, и до известна степен причина блокиране на калциевите канали.

Bretiia tosilate във фармакодинамичните свойства се отнася до периферна симпатолитична. Антиаритмични средства има двуфазен ефект, стимулира норепинефрин извежда от пресинаптичните нервни окончания, което обяснява развитието на хипертония и тахикардия веднага след въвеждането му. В втора фаза на анти-аритмични лекарства предотвратява невротрансмитер в синаптичната цепнатина изхода, предизвиквайки периферна адренергична блокада и химически симпатектомия сърцето. Третата фаза на действието е да се блокира повторното усвояване на катехоламини. По тази причина е използвана преди това като антихипертензивно лекарство, но толерантността се развива бързо и в момента лекарствата не се използват за лечение на хипертония. Бретикий тозилат понижава прага на фибрилация (дефибрилация намалява необходимостта от освобождаване на енергия) и предотвратява повторната поява на вентрикуларна фибрилация (VF) и вентрикуларна тахикардия (VT) при пациенти с тежка сърдечна болест.

Соталолът притежава и свойствата на не-кардиоселективен бета-блокер и антиаритмични лекарства от клас III, тъй като разширява сърдечния потенциал на действие в атриума и вентрикулите. Соталолът причинява зависимо от дозата повишаване на Q-T интервала.

Nibentan причинява увеличение на продължителността на потенциала на действие 2 до 3 пъти по-изразено от това на соталол. В този случай той не оказва значително влияние върху силата на свиване на папиларните мускули. Nibentan намалява честотата на вентрикуларния екстрасистол, увеличава прага на развитие на КФ. В това отношение тя е 5-10 пъти по-висока от тази на соталола. Антиаритмичните лекарства не засягат автоматизацията на синусовия възел, предсърдното, AV и интравентрикуларното проводимост. Той има подчертан антиаритмичен ефект при пациенти с флутриране или предсърдно мъждене. Неговата ефективност при пациенти с персистираща трептене или предсърдно мъждене е съответно 90 и 83%. По-слабо изразен ефект има при облекчаване на атулсния екстрасистол.

Ибутидът е нов уникален лекарствен клас III. Той разширява потенциала за действие главно чрез блокиране на входящите натриеви потоци, а не на изходящите калиеви. Подобно на соталола, ибутилидът причинява дозо-зависимо удължаване на Q-T интервала. Ибутилид умерено намалява честотата на синусовия ритъм и забавя AV проводимостта.

Клас VI AAS са верапамил и дилтиазем. Тези антиаритмични лекарства инхибират бавните калциеви канали, отговорни за деполяризацията на двете основни структури: СА и АВ възли. Верапамил и дилтиаземът потискат автоматизацията, забавят проводимостта и повишават рефрактерността в CA и AV възлите. По правило ефектът на блокерите на калциевите канали върху миокарда на атриума и вентрикулите е минимален или липсва. Въпреки това, бавните калциеви канали участват в развитието както на ранната, така и на късната деполяризация на следите. Антиаритмичните лекарства от клас VI могат да потиснат следи от деполяризация и аритмия, които причиняват. В редки случаи верпамил и дилтиазем се използват за лечение на вентрикуларни аритмии.

Механизмът на антиаритмично действие на аденозин - PM, не е включена в класификацията на Vaughan Williams, свързани с повишена калиев проводимост и инхибиране на сАМР-индуцирана Са2 + влизане в клетката. В резултат на това се развива изразена хиперполация и потискане на калциево-зависимите акционни потенциали. С еднократно приложение на аденозин причинява директно инхибиране на проводимостта в AV възел и увеличава неговата рефрактерност, упражнявайки незначителен ефект върху възловата точка на АС.

Аритмогенен ефект. Антиаритмичните лекарства, в допълнение към антиаритмичните лекарства, могат да причинят аритмогенен ефект, т.е. Могат сами да провокират аритмии. Това свойство на AAS е пряко свързано с техните основни механизми на действие, а именно промяната в скоростта и продължителността на рефрактерните периоди. По този начин промяната в степента на проводимост или рефрактерността в различните части на цикъла на връщането може да елиминира критичните връзки, при които се осъществява инициирането и поддържането на реципрочни аритмии. По-често влошаването на реципрочните аритмии се причинява от антиаритмични лекарства от клас 1С, тк. Те ясно забавят скоростта на упражнението. В малко по-малка степен това свойство се изразява в лекарства от клас IA, дори по-малко в класове LS от IB и III. Този тип аритмия е по-честа при пациенти със сърдечни заболявания.

Тахиаритмиите от типа "пирует" са друг вид аритмогенно действие на AAS. Този вид аритмия се проявява чрез полиморфна VT, причинена от удължаване на Q-T интервала или от други аномалии на реполяризация. Причината за тези аритмии е развитието на ранно следене на деполяризацията, което може да бъде следствие от използването на класове IA и III на AAS. Токсичните дози дигоксин могат също да причинят полиморфна VT, но поради образуването на късна следа деполяризация. За проявата на този тип аритмии не е необходимо наличието на сърдечни заболявания. Те се развиват, ако някой фактор, например антиаритмични лекарства, удължи потенциала за действие. Тахикардия като "пирует" често се случва през първите 3-4 дни от лечението, което изисква мониторинг на ЕКГ.

Хемодинамични ефекти. Повечето AAS засягат хемодинамичните параметри, които в зависимост от тежестта им ограничават възможностите за тяхното използване, като странични ефекти. Лидокаинът има най-малък ефект върху кръвното налягане и контрактилитета на миокарда. Въвеждането на лидокаин в доза от 1 mg / kg е придружено само от краткосрочно (с 1-3 минута) понижение на UOS и MOS, LV работа на 15, 19 и 21% от изходното ниво. Някои спадове на сърдечната честота (5 ± 2) се наблюдават само в третата минута. Още в петата минута горните показатели не се различават от първоначалните.

Изразена хипотензивно действие притежават антиаритмични средства от клас IA, особено когато в / във въведението, и бретикий тозилат, в по-малка степен, е характеристика на други класове лекарства. Аденозинът разширява коронарните и периферните артерии, което води до намаляване на кръвното налягане, но тези ефекти са краткотрайни.

Дизопирамид има най-силно изразен негативен инотропен ефект, поради което не се препоръчва при пациенти със сърдечна недостатъчност. Прокаинамид има значително по-слаб ефект върху миокардния контрактилитет. Пропафенона има умерен ефект. Амиодарон причинява разширяване на периферните съдове, вероятно поради адено-блокерно действие и блокада на калциевите канали. На на / в въвеждането (5-10 мг / кг) амиодарон предизвиква намаляване на контрактилитета на миокарда, се изразява в намаляване на лявата фракция стойности вентрикуларна изхвърляне на първата производна на скоростта на повишаване на налягането в аортата (DP / dUDK), средно налягане в аортата, KDDLZH, NSO и CB ,

Фармакокинетика

Прокаинамид лесно се абсорбира в стомаха, ефектът му се проявява в рамките на един час. При iv инжекция лекарството започва да действа почти веднага. Терапевтичното ниво на лекарството в плазмата е обикновено от 4 до 10 микрограма / мл. По-малко от 20% от лекарството се свързва с плазмените протеини. Т1 / 2 възлиза на 3 часа. Метаболизиране на лекарствата в черния дроб се извършва чрез ацетилиране. Основният метаболит N-ацетилпрокаинамид има антиаритмично действие (разшири реполяризация) има токсичен ефект и се отделя чрез бъбреците. Т1 / 2 N-ацетилпрокаинамид е 6-8 часа. При пациенти с увредена бъбречна или чернодробна функция или намаляване на притока на кръв към тези органи (например, сърдечна недостатъчност) изолиране Proc inamida и неговия метаболит отделя значително забавя, което изисква намаляване на дозата използва PM , Интоксикация развива, когато плазмената концентрация на лекарството в повече от 12 мкг / мл.

Антиаритмични ефект на лидокаин до голяма степен определя концентрацията му в исхемичен миокард, докато съдържанието на венозна или артериална кръв и при здрави миокардни региони не е от значение. Намаляването на концентрацията на лидокаин в кръвната плазма след нейното въвеждане, както и с въвеждането на много други лекарства, има двуфазен характер. Непосредствено след интравенозно приложение наркотикът е предимно в кръвната плазма и след това се прехвърля в тъканите. Периодът, през който лекарството се прехвърля в тъканта, се нарича фаза на преразпределение, продължителността му в лидокаин е 30 минути. В края на този период има бавно понижение на нивото на лекарството, наречено фаза на уравновесяване или елиминиране, при което нивата на лекарството в кръвната плазма и тъканите са в равновесие. По този начин действието на лекарството ще бъде оптимално, ако съдържанието му в клетките на миокарда ще бъде близко до концентрацията му в кръвната плазма. Така че, след прилагането на доза лидокаин, нейният антиаритмичен ефект се проявява в ранната фаза на фазата на разпределение и престава, когато съдържанието му спадне под минималния ефективен. Следователно, за да се постигне ефект, който да продължи дори през фазата на уравновесяване, трябва да се приложи голяма начална доза или да се започне повторно прилагане на малки дози от лекарства. Т1 / 2 лидокаин е 100 минути. Около 70% лекарство се свързва с плазмените протеини, 70- 90% от инжектираната лидокаин се метаболизира в черния дроб да произвежда моноетил глицин ксилидид и глицин-ксилидид притежаващ антиаритмична активност. Около 10% от лидокаин се екскретира в урината без промяна. Продуктите от метаболизма се екскретират и чрез бъбреците. Токсичният ефект на лидокаин след интравенозно приложение се дължи на натрупването на моноетил глицин-ксилидид в организма. Поради това, при пациенти с нарушена чернодробна или бъбречна функция (хронична бъбречна недостатъчност), както и при пациенти със симптоми на сърдечна недостатъчност, възрастните хора доза, приложена при / ч трябва да бъде приблизително 1/2 от тази на здрави. Терапевтичната концентрация на лидокаин в плазмата варира от 1,5 до 5 μg / ml, клиничните признаци на интоксикация се проявяват, когато съдържанието му в плазмата е над 9 μg / ml.

Пропафенонът почти изцяло (85% от 97%) се свързва с протеини в кръвта и тъканите. Обемът на разпределение е 3-4 l / kg. Метаболизмът на лекарствата се извършва в черния дроб с участието на системата цитохром Р450 с образуването на активни продукти на разцепване: 5-хидроксипропафенон, N-депропилпропафенон. По-голямата част от хората имат бърз метаболизъм (окисляване) на това лекарство. T1 / 2 за тях е 2-10 часа (средно 5.5 часа). Приблизително 7% от пациентите имат бавно окисляване. Т1 / 2 при тези хора е 10-32 часа (средно 17,2 часа). Ето защо, с въвеждането на еквивалентни дози, концентрацията на лекарства в плазмата в тях е по-висока от тази на останалите. 15-35% от метаболитите се екскретират в бъбреците, повечето от лекарствата се екскретират с жлъчка под формата на глюкурониди и сулфати.

Особеността на фармакокинетиката на амиодарон е дълъг Т1 / 2, вариращ от 14 до 107 дни. Ефективната плазмена концентрация е приблизително 1-2 μg / ml, докато концентрацията в сърцето е приблизително 30 пъти по-висока. Голям обем на разпределение (1,3-70 l / kg) показва, че малко количество лекарства остава в кръвта, което налага прилагане на натоварваща доза. Поради голямата разтворимост на амидо-дарон в мазнините, натрупването му в мастните и други тъкани на тялото се осъществява. Бавното постигане на ефективна терапевтична концентрация на лекарства в кръвта, дори при въвеждане през устата (5 mg / kg в продължение на 30 минути) ограничава ефективната му употреба по време на операцията. Дори при големи дози за натоварване, отнемат 15-30 дни, за да наситят тъканните депа с амиодарон. Ако възникнат нежелани реакции, те остават дълго след анулиране на лекарството. Амиодаронът почти изцяло се метаболизира в черния дроб и се екскретира от организма с жлъчка и през червата.

Бретилия тосилат се прилага само IV, тъй като е слабо абсорбиран в червата. Антиаритмичните лекарства активно се улавят от тъканите. Няколко часа след приложението, концентрацията на братил тосилат в миокарда може да бъде 10 пъти по-висока от серумното му ниво. Максималната концентрация в кръвта се достига след 1 час, а максималният ефект след 6-9 часа. Лекарството се екскретира чрез бъбреците с 80% непроменено. Т1 / 2 е 9 часа Продължителността на действие на бретил тозилат след еднократно приложение варира от 6 до 24 часа.

Т1 / 2 nibentana след I / V инжектиране беше 4 часа, клирънс му се равнява на 4,6 мл / мин, и време на циркулация в тялото -. 5,7 часа Пациенти с суправентрикуларна тахикардия Т1 / 2 от съдовите лекарства, когато се прилага в доза от 0,25 мг / кг, около 2 часа, клирънс е 0,9 л / мин и обемът на разпределение е 125 л / кг. Nibentan метаболизира в черния дроб с образуването на две метаболити, един от които има значителен антиаритмичен ефект, подобен на този на nibentana. Drug се екскретира в жлъчката и през червата.

Поради ниската абсорбция на приема на ибутилид се използва изключително в / в. Около 40% от лекарствата в кръвната плазма се свързват с плазмените протеини. Малък обем на разпределение (11 l / kg) показва първоначалното му запазване в съдовото легло. Т1 / 2 е около 6 часа (от 2 до 12 часа). Плазменият клирънс на лекарствата е близък до скоростта на чернодробния кръвоток (около 29 ml / min / kg телесно тегло). Метаболизирането на лекарствата се извършва главно в черния дроб чрез омега-окисление, последвано от бета-оксидация на хептилната странична верига на ибутилид. От 8 метаболита, само омега-хидроксил метаболитът на ибутилид има антиаритмична активност. 82% от метаболизма на лекарствата се разпределят главно в бъбреците (7% непроменени) и около 19% при фекалиите.

Аденозин след / в капан червени кръвни клетки и съдовите ендотелни клетки, където тя бързо се метаболизират чрез действието на адено-zindezaminazy да образуват електро-физиологично неактивни метаболити инозин и аденозин. Тъй като метаболизмът на лекарствата не е свързан с черния дроб, наличието на чернодробна недостатъчност не засяга T1 / 2 аденозин, което е приблизително 10 секунди. Аденозинът се екскретира чрез бъбреците под формата на неактивни съединения.

Класификация на антиаритмичните средства

• клас I - блокери на бързо натриеви канали:
  • 1а (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, праймалия бутартрат);
  • 1в (лидокаин, бумекаин, мексилетин, фенитоин);
  • (1S, пропафенон etatsizin, lappakonitin, moritsizin);
• клас II - бета-адренорецепторни блокери (пропранолол, есмолол и др.);
• клас III - блокери на калиевия канал (амиодарон, бретил тосилат, соталол, ибутилид, нибентан);
• клас IV - блокери на калциевите канали (верапамил, дилтиазем).

Като антиаритмични средства, на практика се използват други лекарства, които не могат да бъдат класифицирани в нито една от групите за класификация на Vaughan Williams чрез техните електрофизиологични свойства. Те включват сърдечни гликозиди, магнезиеви и калиеви соли, аденозин и някои други.

[20], [21], [22], [23], [24]

Противопоказания

Общи противопоказания за почти всички антиаритмични лекарства са присъствието на различна степен AV блок, брадикардия, синус, удължение Q-T интервал от 440 мсек, хипокалемия, хипомагнезиемия, сърдечна недостатъчност и кардиогенен шок.

Употребата на лекарства е противопоказана с повишена чувствителност към тях. При бронхиална астма и ХОББ не се предписват прокаинамид, пропафенон, амиодарон и аденозин.

Прокаинамид е противопоказан при пациенти с увредена чернодробна и бъбречна функция, системен лупус еритематозус, миастения гравис. Лидокаин не е показан, ако има епилептичен припадък при пациент с анамнеза. Пропанонът не трябва да се прилага при пациенти с миастения гравис, маркирани електролитни нарушения, както и нарушена чернодробна и бъбречна функция.

Бретилия тозилат е противопоказан при пациенти с фиксирана сърдечна недостатъчност, белодробна хипертония, при пациенти с аортна клапна стеноза, остра мозъчно-съдова атака, тежка бъбречна недостатъчност.

[18], [19]

Толерантност и странични ефекти

Най-малко количество нежелани реакции се наблюдава при лидокаин. Когато се използват в терапевтични дози, антиаритмичните лекарства обикновено се понасят добре от пациентите. Лидокаин интоксикация (летаргия и дезориентация, последвано от развитие в тежки случаи, мускулни спазми, слухови халюцинации и гърчове) практически не се среща в практиката cardioanesthesiology наблюдава предимно при използване на лидокаин за целите на локална анестезия. Страничните ефекти на аденозин са незначителни поради кратката продължителност на действието му. Сериозните нежелани реакции са изключително редки.

Повечето нежелани реакции на антиаритмичните лекарства са свързани с техните основни електрофизиологични действия. Поради удължаването на AV проводимостта, много антиаритмични лекарства могат да причинят брадикардия. Вероятността от неговото развитие се увеличава с нарастващи дози. По този начин, аденозинът може да предизвика силна брадикардия, когато дозата се повиши, което бързо преминава след спиране на инфузията на лекарството или при / при прилагане на атропин. Брадикардия рядко се среща при назначаването на нибентан. Лидокаин и бретилиум тозилат не причиняват брадикардия, тъй като те не удължават AV проводимостта.

Много антиаритмични лекарства в по-голяма или по-малка степен, характеризиращи аритмогенен ефект, който може да се прояви развитие на опасни вентрикуларни аритмии като тип вентрикуларна тахикардия "пирует". Тази аритмия често се развива с назначаването на средства, които удължават интервала Q-T: LS класове IA и III. Въпреки че амиодарон, както и други лекарства от клас III, причинява запушване на калиеви канали и следователно удължава Q-T интервал, с на / в рядко се наблюдава развитие на VT. Ето защо малкото удължаване на Q-T не е индикация за спиране на приложението му. Лидокаин, като други анти-аритмични лекарства, които причиняват блокирането на натриевите канали, бавно вентрикуларна възбуждане, и следователно пациенти с AV блок, зависи само от idioventricular ритъм, асистолия може да се случи, когато се използва лидокаин. Такава ситуация може да се наблюдава в профилактично използване на лидокаин след отстраняване на скобата от аортата, за да се постигне възстановяване на синусовия ритъм след единична дефибрилация. Пропанонът има депресиращ ефект върху синусовия възел и може да причини слабост на синусовия възел и при бързо приложение, сърдечен арест. В редки случаи е възможно AV дисоциация. Използването на аденозин във високи дози може да предизвика потискане на активността на възел автоматичността на синусите и камерите, което може да доведе до преходно загуба на сърдечни цикли.

Всички антиаритмични лекарства са повече или по-малко способни да понижат нивото на кръвното налягане. В най-голяма степен този ефект се изразява в братя на тозилат, който в своя механизъм на действие е симпатиколитичен агент. Бретилия тозилат се натрупва в периферните адренергични нервни окончания. В началото симпатикомиметичният ефект преобладава в резултат на освобождаването на норепинефрин. По-късно бретилат тозилат блокира освобождаването на норадреналин, който се свързва с адренергичната блокада на неврона. Това може да се прояви чрез развитие на изразена хипотония.

Антиаритмичните лекарства от клас I и амиодаронът могат да влошат или дори да причинят сърдечна недостатъчност, особено на фона на намалена контрактилност на НЛ, дължаща се на негативния инотропен ефект на тези лекарства. При лидокаин се наблюдава подчертан негативен инотропен ефект само при висока концентрация на лекарства в кръвната плазма.

Клас IA антиаритмични лекарства може да причини редица странични ефекти, причинени от антихолинергичен ефект, които се появяват сухота в устата, настаняване разстройство, затруднено уриниране, особено при пациенти в напреднала възраст с хипертрофия на простатата. Антихолинергичният ефект е по-слабо изразен при прилагане на прокаинамид.

Пропафенон, амиодарон и аденозин могат да причинят бронхоспазъм. Този механизъм обаче се основава на различни механизми. Бронхоспастичният ефект на пропафенон и амиодарон се дължи на способността им да блокират бета-адренергичните рецептори на бронхите. Аденозин може да провокира (доста рядко) развитието на бронхоспазъм главно при хора, страдащи от бронхиална астма. Взаимодействието на аденозин при тези пациенти с А2Ь подтип на аденозин рецептори води до освобождаване на хистамин, който след това причинява спазъм на бронхите чрез стимулиране на Н1 рецепторите.

Сред другите странични ефекти на аденозин - способността да се намали белодробното съдово съпротивление, увеличаване интрапулмонарно насищане маневриране и намаляване на артериалното кислород (SaO2) в резултат на подтискане на хипоксична белодробна вазоконстрикция като NG ННП и, макар и в по-малка степен. Аденозинът може да причини стесняване на бъбречните съдове, което се съпровожда от намаляване на бъбречния кръвоток, скоростта на гломерулна филтрация и диурезата.

Употребата на пропафенон, както и прокаинамид, може да бъде свързана с развитието на алергична реакция.

Лидокаин, притежаващ свойствата на локалните анестетици, може да причини странични ефекти от страна на централната нервна система (конвулсии, припадане, спиране на дишането) само с въвеждането на токсични дози.

Взаимодействие

Антиаритмичните лекарства имат доста широк спектър от лекарствени взаимодействия, както фармакодинамични, така и фармакокинетични.

Прокаинамид потенцира ефекта на антиаритмичните, антихолинергичните и цитостатичните средства, както и мускулните релаксанти. LS намалява активността на антимиотехничните лекарства. Не са наблюдавани взаимодействия прокаинамид с варфарин и дигоксин.

Въвеждането на лидокаин с бета-адреноблокери повишава вероятността от развитие на хипотония и брадикардия. Пропранололът и циметидинът повишават концентрацията на лидокаин в плазмата, изместват го от връзката с протеините и забавят неговата инактивация в черния дроб. Лидокаин потенцира ефекта на интравенозните анестетици, хипнотични и седативни лекарства и мускулни релаксанти.

Циметидинът инхибира системата Р450 и може да забави метаболизма на пропафенон. Пропанонът предизвиква повишаване на концентрацията на дигоксин и варфарин и повишава техния ефект, който трябва да се има предвид при пациенти, получаващи дългосрочни гликозиди. Пропанонът намалява екскрецията на метопролол и пропранолол, така че тяхната доза трябва да се намали, когато се използва пропафенон. Едновременното приложение с локални анестетици увеличава вероятността от увреждане на ЦНС.

Употребата на амиодарон при пациенти, приемащи едновременно дигоксин, подпомага изместването на последния от връзката с протеините и повишава неговата плазмена концентрация. Амиодарон при пациенти, получаващи варфарин, теофилин, хинидин, прокаинамид, намалява техния клирънс. В резултат на това ефектът от тези лекарства се увеличава. Едновременната употреба на амиодарон и бета-блокери повишава риска от хипотония и брадикардия.

Използването на братил тосилат с други антиаритмични лекарства понякога намалява неговата ефективност. Bretilia tosylate увеличава токсичността на сърдечните гликозиди, подобрява ефекта на пресора на интравенозните катехоламини (норепинефрин, добутамин). Bretilia tosylate може да потенцира хипотензивния ефект на вазодилататорите, използвани едновременно.

Дипиридамолът подобрява действието на аденозин, блокира улавянето му от клетките и забавя метаболизма. Действието на аденозин също се усилва от карбамазепин. Напротив, метилксантини (кофеин, еупфилин) са антагонисти и отслабват неговия ефект.

Предупреждения

Всички антиаритмични лекарства трябва да се прилагат под непрекъснато наблюдение на ЕКГ мониторинг и директна регистрация на кръвното налягане, което позволява своевременно наблюдение на възможни нежелани реакции или предозиране на лекарства.

За да се коригира възможната хипотония на ръка, анестезиологът трябва винаги да има вазопресори. В края на инфузията с ибутилид е необходимо да се извърши ЕКГ мониторинг поне 4 часа, докато се възстанови нормалният Q-T интервал. В случай на развитие на аритмогенен ефект на AAS, пациент с IV инжекции на калиеви и магнезиеви препарати; извършват кардиоверзия или дефибрилация, като забавянето на ритъма назначава атропин и бета-адреностимулация.

Въпреки факта, че лидокаин в терапевтична доза не причинява значително намаляване на контрактилитета на миокарда, той трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти с присъствието на хиповолемия (риск от тежка хипотония) и пациенти с тежка сърдечна недостатъчност с намалена контрактилитета на миокарда. Преди да използвате пропафенон, пациентът трябва да определи състоянието на електролитния баланс (особено нивото на калия в кръвта). В случай на разширяване на комплекса с повече от 50%, въвеждането на лекарства трябва да бъде преустановено.

Антиаритмичните лекарства от клас I с повишено внимание се използват при пациенти с увреждане на черния дроб и бъбреците, които често развиват странични ефекти и токсични ефекти.

[25], [26], [27], [28]