Злокачествени тумори на млечната жлеза

Най-често срещаният злокачествен рак на гърдата е рак на гърдата - това е заболяването, с което се диференцират всички доброкачествени процеси в млечната жлеза.

За подозира злокачествено заболяване на гърдата ултразвук за оценка на място, номер, размера, формата, echostructure, контури, допълнителни звукови ефекти, състоянието на каналите и околните тъкани, включително кожни промени и присъствието и природата на васкуларизация. Повечето лезии на гърдата се откриват в горния външен квадрант. В този квадрант се намират до 50% от всички ракови заболявания на млечните жлези. Тази честота на разпространение на този регион очевидно е свързана с висока концентрация на крайни млечни канали.

Локализирането на злокачествени тумори в други квадранти е както следва:

• долен вътрешен квадрант - 5%;
• долна външна и горна вътрешна квадранта - 15%;
• долен външен квадрант - 10%;
• централното устройство зад ареолата е 17%.

Ракът на гърдата може да бъде под формата на дифузна форма (едем-инфилтрационен рак) и нодуларна форма.

[1], [2], [3], [4], [5]

Нодуларна форма на рак на гърдата

Възможно е като един или повече възли. Размерът на тумора е свързан с темпа на растеж и времето на откриването му. Правилното определяне на размера на тумора е важно за избора на тактиката на лечението. Всеки познава слабото съотношение между клинично, рентгенологично и мамографски определено и действително хистологични размери на лезиите в млечната жлеза. Ултразвукът на млечните жлези дава най-доброто съотношение на размерите на злокачествените тумори на млечната жлеза в сравнение с данните от рентгеновата мамография и тяхната клинична дефиниция. Когато се сравняват размерите на тумора с патоморфологичните данни, корелационният коефициент за една информация е 0.77 за палпация, 0.79 за рентгенова мамография и 0.91 за ултразвук на млечните жлези. Според други данни - 0.79 за клинични измервания, 0.72 за рентгенова мамография и 0.84 за ултразвук на млечните жлези.

При ехография, туморът се измерва в три проекции. В повечето случаи възловите форми на рак на млечната жлеза са хипохиоично образуване. Ehostruktura може да варира и зависи от наличието на области на некроза, фиброза, калцификации, туморни съдове. Зад злокачествените тумори може да се определи акустична сянка.

Има специфика ехографски снимки на два морфологични варианти нодуларна рак на гърдата - добре очертани тумори с експанзивен характер растеж и лошо очертани рак (сцирозен.бронхиоларен или звездовидни) с инфилтративния тип растеж.

Формата и контурите на тези тумори се оценяват според естеството на техния растеж.

При инфилтративен растеж туморът често има неправилна форма, неравността на неговите контури се забелязва поради участието на много структури на гърдата в патологичния процес. Контурите на тумора стават още по-неравномерни, когато се комбинират с десмоплазия (вторична фиброза) на околните тъкани. Desmoplasia е в отговор на процесите на тумор инфилтрация на околните тъкани и се характеризира с увеличаване на ехогенност на околната мазнини като hyperechogenic назъбен ръб около тумора, и други промени, индуцирани от свиването на влакната и влакнест стромата.

При експанзивния (разширяващ се) характер на растежа, туморите имат редовна кръгла или овална форма, добре дефинирани или леко замъглени контури. Туморът разпространява околните тъкани, докато се стига до компресия и деформация, но не и унищожаване.

Когато сензорът се натисне върху тумор с експанзивен модел на растеж, се забелязват леки промени в неговата форма и симптом на "подхлъзване" или промяна в образуването на околните тъкани. Това никога не се наблюдава при компресиране на твърди маси за инфилтриране.

С ехография можете да различите собствената си граница на тумора от фиброзни реакции (дезмоплазия) на околните тъкани. С палпиране и рентгенография е невъзможно да се разграничи десмоплазията от тумора. На рентгеновите снимки дезмоплазията изглежда като част от злокачествен тумор.

Микрокалцинатите се комбинират с рак на гърдата при 42% и лесно се откриват чрез рентгенова мамография. В литературата беше широко обсъден въпросът за възможностите за ехография при откриването на макрокалцинатовите млечни жлези. Когато се използва ултразвукова апаратура с висока разделителна способност с правилно фокусирани сензори, възможно е да се открият малки ехогенни точки в образуването, които съответстват на мамографския образ на калцинатите. Почти винаги малките калцити не дават акустична сянка. Ехографски, микрокалцинатите трудно се различават на фона на ехогенна жлезиста тъкан или тъкани с голям брой отразяващи повърхности. При рентгеновата мамография калцификациите са много по-добри, така че възможностите за ултразвук в този брой не са с много клинично значение. В момента ролята на ехографията се свежда до идентифициране на структури, които включват калцинати, например калциево мляко в микрокастуди, калцификация на потока, калцифициране в рамките на формациите.

Сензорите, оборудвани с дюза за вода, позволяват визуализиране на промените в кожата на гърдите. Повърхностно разположените злокачествени тумори на гърдата могат да причинят не само промени в подкожната тъкан, но и да включват структурата на кожата в процеса. Включването на кожата в туморния процес може да се прояви под формата на удебеляване, деформация и промени в ехогенността на кожата. По-малко повърхностно разположените ракови заболявания могат да причинят кожни промени под формата на нарушение на нормалната му ориентация и свиване на връзките на Купър.

За дълго време отдалеченото отслабване се считало за най-постоянен признак на туморно злокачествено заболяване. Въпреки това, в трудовете на Kabayashi et al. (1987) е доказано, че появата на акустични ефекти зад туморите се дължи на наличието и количеството съединителна тъкан. Акустичната сянка се определя в 30-65% от случаите.

Зад злокачествения тумор на млечната жлеза, допълнителните акустични ефекти могат или не могат да бъдат маркирани дистално, както в медуларните и муцинозните форми на рак. Дисталната армировка може да се види и зад злокачествени тумори, растящи в кистата, както и зад някои проникващи ракови образувания.

Критериите за ултразвук не позволяват диференциране на хистологичните видове рак на гърдата.

Нодуларни форми на инфилтративен рак на гърдата

Раци, даващи звезда модел, независимо от формата (инфилтрация, протокол, lobular), имат структура структура. Най-често в центъра на такива тумори, преобладават областите на влакнестата, понякога хиалинизирана строма. На периферията на тумора има комплекси от туморни клетки с епителиална природа. По-рядко е равномерното разпределение на паренхима и стромата в възловата област на тумора.

Границите на тумора по време на ехографията винаги са размити поради силната инфилтрация на околните тъкани. Звездната форма се дължи на растежа на тумор на съдовете на Купър. Една от най-често срещаните ехографски особености при кристалните форми на раци е акустичната сянка.

Установено е, че преобладаването на компонента на съединителната тъкан в тумора насърчава по-голямо затихване на ултразвукови вълни, в резултат на което се нарушава визуализацията на тъканите, разположени зад тумора. Сцирообразната форма на раци се характеризира с високо съдържание на съединителна тъкан (до 75%).

Един от вариантите на инвазивен или инфилтриращ злокачествен процес в млечните жлези е инфилтративен дуктален рак. Инфилтративният рак на протокола може да има широко разпределение в потока, което не винаги може да бъде определено по време на операцията и впоследствие може да даде локални рецидиви. От тази гледна точка е много важно границата на хирургическата интервенция да премине отвъд туморната инфилтрация. Решаващ фактор при определянето на туморната инфилтрация на каналите е морфологичното заключение. Рентгеновата мамография има добри прогностични способности при определяне на разпространението на вътреклетъчните тумори. Добре диференцирани при рентгенографски макроскопични микрокалцинати на изместваща се структура, този процес е класифициран като подозрителен за злокачественост.

Цветното доплерово картографиране може да се използва за диференциране на кръвоносните съдове от каналите, тъй като и двете имат формата на тубуларни хипохимоидни структури.

Нодуларни форми на рак с експанзивен модел на растеж (добре очертан)

Нодуларните форми на добре очертани раци включват медуларни, муцинови, папиларни и някои дуктални ракови заболявания и саркоми (които представляват малък процент злокачествени тумори на гърдата). Въпреки че тези тумори стискат околните тъкани по време на растежа си, те практически не предизвикват или причиняват минимални фиброзни промени в околните тъкани. Някои тумори показват дистална армировка. С помощта на ехография е невъзможно да се разграничат тези добре очертани раци от доброкачествени твърди образувания.

Медуларните и муцинозни (колоидни) ракови заболявания могат да наподобяват комплекс от кисти с хипоехогенно съдържание. Медуларните раци имат кръгла или лобуларна форма на муковисцидоза, са добре обособени от заобикалящите ги тъкани, нямат капсула. Тъй като ракът на медулата расте, появяват се безгръбначни зони на некроза с организирани и свежи кръвоизливи. Често се идентифицира анемичен ръб, който според морфологичното оценяване съответства на зоната на активен туморен растеж. Дисталното укрепване се дължи на преобладаването на твърд компонент на тумора с по-малко съдържание (по-малко от 25%) на структурите на съединителната тъкан. С увеличаване на размера на тумора пред формата може да се появи широк ръб на повишена ехогенност. В големи размери туморът е фиксиран към предната част на гръдната стена, може да се разболее. Малкият тумор клинично напомня на фиброаденома. Медуларните видове рак са изключително редки след менопаузата.

Колоидните ракови заболявания са редки, бавно нарастващи тумори, чиито клетки произвеждат лигавична тайна. Тези тумори се появяват на възраст 50-60 години. Когато ехографията, формата им може да бъде кръгла или овална, границите - от добро диференциране до дифузно. Може да се определят калцинати. Вторичните промени не са типични. Хеморагичните промени във вътрешната структура са нетипични.

Кистичният или интрававитарният рак е рядка форма на злокачествен тумор на млечната жлеза. Хистологично това е папиларен рак, който се появява от кистата. Ултразвуковото изображение може да бъде представено от комплекс от кисти със сгъстени стени или с твърди израстъци, които се простират в кухината на кистата. Вторият вариант на кухината на раковата форма е представен от картина на киста, чиято стена се деформира отвън поради инфилтрация от страна на нарастващия тумор. И в двата случая кистите могат да имат ехогенно съдържание. Цитологичното изследване на аспиратите дава повече информация, когато се получава от място, съдържащо твърд компонент, тъй като количеството на туморните клетки в течното съдържание може да бъде много малко. Кухината, подобно на солиден папиларен карцином, е по-честа при по-възрастните жени. При ехографията тези тумори не могат да бъдат добре диференцирани с техните доброкачествени аналози.

Въпреки че ракът обикновено се характеризира с появата на хипоекоични образувания, ултразвуковите находки могат да бъдат ограничени само до хетерогенни нарушения на архитектоника без очевидно формиране.

Дифузна форма на рак на гърдата (оток-инфилтриращ)

Остео-инфилтриращата форма на рак е следствие от инфилтрацията на лимфните съдове на гърдата от туморните клетки. Клинично, едем-инфилтриращата форма се проявява чрез зачервяване и удебеляване на кожата, което става като лимонова кора. Когато определя ехография удебеляване на кожата, повишаване ехогенността бъде мазнини и визуализира мрежа hypoechoic паралелно и перпендикулярно на кожата на тръбни структури (разширен и инфилтриран лимфните съдове). Други ехографски промени се характеризират с повишена паренхим ехогенност млечната с невъзможността на диференциация на неговите съставни части. Дисталните акустични сенки могат да маскират предметите, които трябва да бъдат образовани. Едематозни-инфилтрационна форма на рак на гърдата не е специфичен ехографски или мамографските характеристики, които не могат да се диференцират доброкачествена негов аналог - дифузна форма на мастит.

[6], [7], [8], [9], [10]

Други злокачествени процеси на млечните жлези

Метастазите в млечната жлеза са от 1 до 6% от всички злокачествени процеси на млечните жлези. Фокусът на първичния тумор може да бъде локализиран в белите дробове, стомашно-чревния тракт, тазовите органи, пикочния мехур или контралатералната млечна жлеза. Метастатичните тумори в млечната жлеза могат да бъдат единични, но много по-често многократни. Те могат да палят или не. Лезията може да бъде едностранна или двустранна, включваща или без лимфни възли. С ултразвук на млечните жлези се определя образуването на нееднородна структура, хипохиоична, закръглена с доста равномерни и ясни контури. Появата на хиперехогенна капсула (места за десмоплазия) е атипична.

За разлика от първичните тумори, метастазите обикновено се намират в подкожната зона. Метастазите могат да бъдат първото проявление на рак при пациент без основен фокус или се намират в млечната жлеза в късните стадии на заболяването. И в двата случая е необходима биопсия на аспирация, за да се установи диагноза, тъй като мамографските и ехографските открития не са специфични. С рентгеновата мамография са дефинирани добре дефинирани многобройни закръглени затъмнения, които не се отличават добре с кисти.

Меланомите, саркоми, лимфоми, левкемии, левкемии, миелом могат също да причинят увреждане на гърдите. В литературата има описания на плазмоцитома на млечната жлеза.

Саркомата е изключително рядко увреждане на млечната жлеза. То се появява най-често от мезенхимни елементи на доброкачествен тумор, като филоиден фиброаденом или от строма на млечната жлеза. Според литературата, липосаркома е 0.001 до 0.03% от злокачествените тумори на гърдата. Известен е единичен случай на остеогенен сарком на гърдата. Мамографският и ехографският модел не са специфични.

Доплерография на заболявания на гърдата

Ехографията, комбинирана с доплеров метод, може да открие новообразувани туморни съдове. Цветното доплерово картографиране и енергийната доплерография се считат за обещаващо допълнение към ехографията за диференциране на гръдната тъкан. С цветния Доплер, който се картографира около и в много злокачествени тумори, много по-голям брой съдове могат да бъдат идентифицирани, отколкото доброкачествени процеси. По данни на Morishima цветен доплер картиране на 50 рак в 90% от случаите се открива васкуларизация, цветни сигнали разположени периферно в 33.3% от случаите, централно - 17,8%, хаотичен - 48,9%. Съотношението между размера на площ и васкуларизация образуването на по-малко от 10% в 44.4% от случаите, най-малко 30% в 40% от случаите и повече от 30% в 11.6% от случаите. Средният размер на тумора, в който са били открити цветните сигнали, е 1,6 см, докато при тумор с големина от 1,1 см изобщо не е имало съдов запис. При анализа на 24 ракови заболявания на гърдата се отчита броят на полюсите на васкуларизация, които са средно 2,1 за злокачествени и 1,5 за доброкачествени образувания.

При опита за диференциална диагноза на доброкачествени и злокачествени процеси, използващи импулсна доплерография, трябва да се имат предвид следните фактори:

• големите пролиферативни фиброаденоми при млади жени са добре съдосвидени в 40% от случаите;
• малките видове рак, както и някои специфични видове ракови заболявания от всякакъв размер (като например мукоиден карцином) могат да бъдат неваскуларизирани;
• откриването на туморни съдове зависи от техническите възможности на ултразвуковото устройство да записва ниски честоти.

Ултразвуковия метод може да открива промени в лимфните възли в различни патологични процеси в млечните жлези, да определя техния размер, форма, структура и наличието на хипохогенен ръб. Откритите закръглени хипоекоични образувания с диаметър 5 mm могат да бъдат резултат от възпаление, реактивна хиперплазия, метастази. Закръглената форма, загубата на хипоекоичния ръб и намаляването на ехогенността на изображението на портала на лимфните възли предполагат инфилтрация от туморни клетки.

Ултразвукът на млечните жлези има по-висока чувствителност при откриването на аксиларни лимфни възли в сравнение с данните от палпацията, клиничната оценка и рентгенова мамография. Според Маджар, палпацията дава до 30% от фалшивите отрицателни резултати и същите фалшиви положителни данни за включването на лимфните възли. Ехографията разкрива 73% от метастазите на рак на гърдата в аксиларните лимфни възли, докато палпацията - само 32%.

[11], [12], [13], [14]