Злокачествен невролептичен синдром: спешна помощ, превенция

Хората, лекувани с невролептични, антиконвулсивни или антидепресантни лекарства, са изложени на висок риск от развитие на опасно състояние, наречено невролептичен синдром. Синдромът може да се появи по време на лечението - например, когато дозата на лекарството се увеличи или когато лечението се прекрати внезапно - след определен период от време.

Началото на невролептичния синдром е трудно за предвиждане. Лечението му изисква спешна медицинска намеса, тъй като фаталният изход при синдрома не е рядкост.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Първите споменавания на невролептичен синдром датират от 60-те години на миналия век. Днес лекарите са разпознали този синдром като едно от най-неблагоприятните възможни последици от приема на невролептици. Смъртността на пациентите със синдрома, според различни източници, може да бъде 3-38%, като през последните години този процент е значително намален.

Честотата на невролептичния синдром, според чуждестранни медицински периодични издания, е до 3,23% от общия брой пациенти, лекувани с невролептици. През последните няколко години честотата на синдрома е намаляла значително.

Невролептичният синдром се диагностицира най-често при пациенти на средна възраст. Мъжете имат по-висок шанс да развият синдрома, с около 50%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини невролептичен синдром

Най-често развитието на невролептичен синдром се наблюдава при прием на прекомерни дози силни невролептични лекарства (например флуорофеназин) и особено лекарства с удължен (продължителен) ефект.

Това обаче не винаги се случва: невролептичен синдром може да се развие при употребата на всяко невролептично лекарство, макар и малко по-рядко.

Синдромът може да се открие след рязко увеличаване на дозата, при едновременен прием на два или три невролептика или при комбиниране на невролептици с лекарства на литиева основа.

Няма регистрирани наследствени случаи на невролептичен синдром, така че тази теория не се разглежда.

Синдромът най-често се среща при пациенти с предварително диагностицирани психични разстройства: шизофрения, афекти, неврози, умствена изостаналост и др.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Рискови фактори

Началото на невролептичния синдром може да бъде ускорено от:

• органично увреждане на мозъка;
• дехидратация на тялото;
• анорексия, тежко изтощение на тялото;
• продължителен период на гладуване или недохранване;
• анемия;
• следродилен период.

Дори привидно незначителни мозъчни увреждания, претърпени преди няколко години, могат да повлияят на чувствителността към невролептично лечение. Поради тази причина пациенти с перинатална травма, черепно-мозъчна травма, инфекциозни заболявания на мозъка, дегенеративни мозъчни лезии и злоупотребяващи с алкохол могат да бъдат включени в рисковата група.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Патогенеза

Патогенетичните особености на невролептичния синдром не са напълно проучени. Много специалисти предполагат, че синдромът възниква в резултат на блокиране на допаминергичните структури в хипоталамуса и базалните ганглии, а не в резултат на интоксикация с невролептици.

Някои учени обясняват, че повишаването на температурата – основният симптом на синдрома – се дължи на получената мускулна ригидност и интрамускулен хиперметаболизъм, което води до повишено производство на топлина.

В момента сред учените съществува консенсус, че имунните нарушения с последваща автоимунна недостатъчност в централната нервна система и висцералните органи играят важна роля в развитието на невролептичен синдром. Хомеостатичните нарушения се превръщат в основни причини за тежки нарушения на кръвообращението и съзнанието, които могат да доведат до смърт на пациента.

Освен това, експертите са открили, че патогенетичният механизъм на развитие на синдрома е свързан със симпатоадренална и серотонинова хиперактивност.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Симптоми невролептичен синдром

Невролептичният синдром се характеризира със следните симптоми, които се наричат „тетрада“ (четири признака):

• повишена температура (над 37°C);
• обща мускулна слабост;
• замъгляване на съзнанието (възможно е развитие на коматозно състояние);
• нарушения във функционирането на вегетативната нервна система (обилно изпотяване, учестен пулс и аритмия, скокове на кръвното налягане, бледа кожа, повишено слюноотделяне, дихателни и пикочни нарушения).

Повече от една четвърт от пациентите имат дистонична мускулна контракция, а всеки втори пациент има тремор в пръстите и/или крайниците. Освен това могат да се наблюдават симптоми като а или хипокинезия, нистагъм, нарушения на говора, заглушаване, тоничен спазъм на дъвкателните мускули, нарушения на преглъщането, опистотонус.

По-малък брой пациенти изпитват миоклонични припадъци, хиперкинеза и епилептични припадъци.

Първите признаци понякога могат да се проявят под формата на дехидратация - намален тургор, суха кожа, суха устна лигавица.

Клиничната картина се засилва, достигайки своя предел в рамките на 1-3 дни, но в някои случаи процесът протича по-интензивно - в продължение на няколко часа.

Поради значителна мускулна слабост, включително дихателна слабост, се развива диспнея. Тежкият спазъм на скелетните мускули може да провокира рабдомиолиза, която се проявява с повишаване на нивата на креатин фосфокиназата в кръвния поток. След това се наблюдават миоглобинурия, остра бъбречна недостатъчност, метаболитна ацидоза и тъканен кислороден дефицит. Усложненията могат да включват аспирационна пневмония, инфаркт, сепсис, тромбоемболизъм, шок, белодробен оток, чревна некроза и парализа.

Етапи

Невролептичният синдром протича на етапи, които могат да бъдат повече или по-малко изразени при различните пациенти:

1. Стадият на невролептичен паркисонизъм се характеризира с треперене на крайниците и главата. Движенията на пациента са ограничени, мускулният тонус се повишава: мускулите се съпротивляват равномерно на всички етапи на пасивно движение.
2. Острата дистонична фаза е едно от екстрапирамидните усложнения след прием на антипсихотични лекарства. Стадият се проявява с неволеви движения под формата на контрактилни спазми на отделни мускулни групи в цялото тяло.
3. Стадият на акатизия е съпроводен от временно или непрекъснато вътрешно усещане за двигателно напрежение: пациентът изпитва нужда постоянно да прави някакви движения или да променя позицията на тялото си.
4. Стадият на тардивна дискинезия се характеризира с хиперкинеза, понякога с участието на лицевите мускули в процеса. Наблюдава се принудителна неволна двигателна активност (по-често при пациенти в напреднала възраст).
5. Самият етап на невролептичния синдром.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Форми

• Невролептичен малигнен синдром.

Повечето експерти са съгласни, че невролептичният малигнен синдром има предимно централна етиология. Това означава, че повечето нарушения се появяват в подкорката на мозъка.

Въпреки това, ефектът на антипсихотичните лекарства върху скелетните мускули също играе съществена роля в процеса, което може да доведе до разрушаване на миоцитите (т.нар. рабдомиолиза) и блокиране на периферните допаминови рецептори.

Невролептиците потенцират блокадата на централните допаминови рецептори, което води до значителни нарушения на двигателната активност, с такъв важен симптом като мускулна ригидност.

Промените в метаболизма на допамина, от своя страна, са спусък за нарушаване на автономната нервна система и сърдечната дейност.

В същото време се нарушават почти всички метаболитни процеси, променя се пропускливостта на кръвно-мозъчната мембрана. Задействат се реакции на интоксикация, започва мозъчен оток. В резултат на това се появяват психични разстройства и сривове на съзнателно ниво.

• Екстрапирамиден невролептичен синдром.

Екстрапирамидният невролептичен синдром е комбинация от неврологични симптоми, които се проявяват предимно като двигателни нарушения, дължащи се на употребата на невролептични лекарства. Този термин включва и нарушения, провокирани от лечение с други лекарства, които пречат на процесите на допаминергична активност: такива лекарства включват антидепресанти, антиаритмични лекарства, холиномиметици, лекарства на литиева основа, антиконвулсанти и антипаркинсонови лекарства.

Синдромът може да бъде съпроводен от всички екстрапирамидни разстройства: паркинсонизъм, тремор на крайниците, дистония, хорея, тикове, миоклонични припадъци и др. Такива симптоми се комбинират с някои психични разстройства.

• Синдром на невролептичен дефицит.

Този синдром има много други имена - по-специално, често се нарича невролептичен дефект или синдром на невролептично-индуциран дефицит. Развитието на синдрома често се бърка с шизофрения, поради подобни симптоми:

• апатия;
• обща летаргия;
• бавно възпроизвеждане на речта;
• слабост;
• абуличен синдром;
• липса на мотивационни и проактивни фактори;
• изолация, затваряне в себе си;
• невнимание и нарушения на паметта;
• намалена емоционалност;
• безразличие, абсолютно хладнокръвие.

Често това състояние се усложнява от психотични реакции под формата на деперсонализация и дереализация. Едновременно с това са налице екстрапирамидни разстройства, депресивно състояние (потиснатост, лошо настроение), раздразнителност, нарушения на съня, фобии.

• Остър невролептичен синдром.

Невролептичният синдром се основава на остър допаминов дефицит - протичането на такова състояние винаги е нарастващо и бързо. Клиничната картина се засилва, достигайки своя предел в рамките на 1-3 дни, но в някои случаи процесът протича по-интензивно - в рамките на няколко часа.

Ето защо помощта при невролептичен синдром трябва да се окаже възможно най-рано и бързо – в края на краищата от това зависи не само здравето, но и животът на пациента.

Така нареченият хроничен невролептичен синдром включва период на късни дискинезии, който се среща при приблизително 20% от пациентите, които редовно преминават курс на лечение с невролептици, както и при 5% от пациентите, които приемат тези лекарства в продължение на една година. С други думи, хроничният ход на синдрома включва онези нарушения, които не са склонни да регресират в рамките на шест месеца след края на лечението с невролептици.

[ 28 ], [ 29 ]

Усложнения и последствия

Късните признаци на невролептичен синдром могат да се проявят след дълъг период от време - такива късни прояви обикновено „се придържат“ към пациента дълго време, а понякога и за цял живот.

Такива прояви са доста типични. Най-често това са:

• забавяне на движенията, жестовете;
• инхибиране на естествените реакции;
• походка „на робот“;
• несигурни, нестабилни движения;
• забавяне на реакциите на лицето;
• забавяне на умствените процеси;
• влошаване на когнитивните процеси.

Степента на социализация на човека рязко намалява. Често се наблюдават хиперкинетични обсесивни движения, което се обяснява с промени в мускулния тонус.

В най-неблагоприятните случаи невролептичният синдром се усложнява от:

• мозъчен оток;
• белодробен оток;
• недостатъчна функция на сърдечно-съдовата система;
• остра дисфункция на бъбреците и черния дроб.

Изброените усложнения могат да доведат до смърт.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Диагностика невролептичен синдром

Диагнозата често е късно, тъй като в много случаи възможността за развитие на невролептичен синдром не се взема предвид. Правилната диагноза може да се постави въз основа на клиничните признаци на заболяването, а допълнителни лабораторни изследвания ще помогнат за установяване на тежестта на състоянието и проследяване на динамиката на патологията.

Кръвните изследвания показват повишен брой на белите кръвни клетки (10-40 t/mcl), в някои случаи - изместване на броя на белите кръвни клетки наляво, повишена активност на креатин фосфокиназата, лактат дехидрогеназата и други мускулни ензими. Наблюдават се признаци на повишено кръвосъсирване и наличие на азот в кръвта, по-рядко - повишена активност на чернодробните ензими, повишено съдържание на калций в кръвта, симптоми на нарушения в електролитния метаболизъм.

Анализът на цереброспиналната течност не е информативен.

Анализът на урината разкрива миоглобинурия.

Инструменталната диагностика за невролептичен синдром не се извършва в по-голямата част от случаите, тъй като не е клинично важна. Само в изключително трудни ситуации, когато диагнозата е трудна поради външни причини, както и при съмнение за мозъчно увреждане, лекарят може да прибегне до магнитно-резонансна томография или компютърна томография.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика се извършва:

• с доброкачествен невролептичен екстрапирамиден синдром (протича без нарушаване на съзнанието, без повишаване на температурата);
• с фебрилна кататония (развива се без предварително лечение с невролептици);
• с менингит, менингоенцефалит, кръвоизлив в субарахноидалното пространство (откриват се промени в анализа на цереброспиналната течност);
• с топлинен удар (възниква без повишено изпотяване и мускулна хипертоничност);
• със злокачествена хипертермия (патологията се предхожда от анестезия с газообразно вещество или инжектиране на сукцинилхолин);
• с трескаво състояние, дължащо се на инфекция или интоксикация;
• с алкохолен делириум.

Лечение невролептичен синдром

Невролептичният синдром изисква спешно лечение с настаняване на пациента в интензивното отделение на болницата. Терапевтичните действия се състоят в спешно спиране на антипсихотика или друг провокиращ агент, елиминиране на хиповолемия и дехидратация, предотвратяване на дихателна недостатъчност, предотвратяване на остра бъбречна недостатъчност и незабавна корекция на телесната температура.

За да се елиминира мускулната слабост, се предписват лекарства на базата на амантадин, бромокриптин и леводопа.

Подходящо е също така да се използват бензодиазепинови лекарства, по-специално Relanium.

Ако пациентът развие остра бъбречна недостатъчност, може да се наложи хемодиализа.

Електроконвулсивното лечение е от голямо значение за елиминирането на невролептичния синдром. Процедурите се извършват по щадящ метод, с едновременното приложение на мускулни релаксанти и седативни лекарства. Възможно е да се използва краткотрайна анестезия.

След като атаката на синдрома е напълно спряна и функциите на организма са напълно възстановени, ако е необходимо, лечението с невролептици може да бъде възобновено - със задължителна корекция на дозата.

Спешна помощ

При първите признаци на развитие на невролептичен синдром е показана стомашна промивка възможно най-скоро - колкото по-рано, толкова по-добре. Промивката се използва дори в случаите, когато лекарството е било прието преди няколко часа.

При промиване на стомаха към водата се добавя готварска сол или физиологичен разтвор. На пациента се дава солено слабително и сорбент за пиене.

Кислородната терапия е задължителна.

При развитие на колапсно състояние се предприемат мерки за хидратиране на организма: течности и норепинефрин се прилагат интравенозно (лекарства като адреналин или ефедрин са противопоказани при невролептичен синдром поради риск от развитие на парадоксална вазодилатация). За подпомагане на сърдечната дейност и предотвратяване на аритмия се прилагат Лидокаин и Дифенин, а при конвулсии е показан Диазепам.

В допълнение към интензивната терапия, се извършва форсирана диуреза без използване на алкализиране на кръвта.

Лекарства, използвани за лечение на невролептичен синдром

	Начин на приложение и дозировка	Странични ефекти	Специални инструкции
Мидантан (Амантадин)	Приемайте по 0,1 g перорално три пъти дневно или като интравенозна капкова инфузия в количество от 0,2 g до три пъти дневно.	Възможни са двигателна възбуда, главоболие, понижено кръвно налягане, аритмия, диспепсия и нарушения на пикочните пътища.	Лечението с лекарството не трябва да се спира рязко. Амантадин е несъвместим с етилов алкохол.
Бромокриптин	Приемайте по 2,5-10 мг три пъти дневно.	Възможни са чернодробна дисфункция, диспепсия, замаяност, халюцинации, понижено кръвно налягане, кожни обриви.	Лечението се провежда под редовен контрол на кръвното налягане и общото състояние на пациента.
Наком (Леводопа, Карбидопа)	Приемайте по ½-1 таблетка три пъти дневно.	Понякога се наблюдават дискинезия, блефароспазъм, депресия, болка в гърдите и нестабилност на кръвното налягане.	Не се препоръчва внезапно спиране на лекарството, тъй като може да се развие състояние, подобно на НМС.
Диазепам	Предписват се по 10 mg под формата на интравенозни инжекции, след което преминават към перорално приложение в количество от 5-10 mg три пъти дневно.	Възможните странични ефекти включват сънливост, сухота в устата, уринарна инконтиненция и понижено кръвно налягане.	Дозата на лекарството се намалява постепенно. Диазепам не може да се комбинира с етанол.

Предотвратяване

Много е важно да се предотврати развитието на невролептичен синдром, тъй като лечението на тази патология е доста сложно. Препоръчително е да се прибягва до предписване на антипсихотични лекарства само когато това е наистина оправдано. Например, хора, страдащи от афективни разстройства или раздвоение на личността, трябва да приемат невролептици само в крайни случаи и за кратко време. Също така, хора с умствена изостаналост или органични патологии, както и възрастни хора, не трябва да се лекуват с такива лекарства за дълго време.

Преди всеки случай на прием на невролептици, пациентът трябва да бъде внимателно прегледан - поне веднъж на всеки шест месеца, през целия период на такава терапия. Ако терапевтичният курс априори трябва да бъде дългосрочен (поне една година), тогава е необходимо да се проведат пробни намаления на дозата на невролептиците или дори постепенното им спиране.

Ако пациентът има подозрителни симптоми, показващи вероятно бързо развитие на невролептичен синдром, е необходимо да се информира семейството му за възможните последици. Това ще позволи да се вземе решение относно целесъобразността на по-нататъшно продължаване на лечението.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Прогноза

Невролептичният синдром завършва със смърт на пациента в приблизително 15% от случаите. Смъртта най-често се причинява от белодробна артериална тромбоза, остра сърдечна недостатъчност, недостатъчна бъбречна функция, усложнена аспирационна пневмония и респираторен дистрес синдром.

Смъртността е намаляла през последните години благодарение на ранната диагностика на синдрома и подобренията в спешното и интензивно лечение.

Ако пациент с невролептичен синдром остане жив, симптомите постепенно изчезват в рамките на 7-14 дни. Когнитивните нарушения, нарушенията на равновесието и координацията на движенията, паркинсонизмът остават още 1-2 месеца или повече. По-тежък рехабилитационен период се наблюдава след лечение с невролептични лекарства, които имат склонност към натрупване, както и при пациенти, на които преди това е била поставена диагноза шизофрения.

[ 47 ]