Злокачествен невролептичен синдром: спешна помощ, профилактика

Хората, които се лекуват с невролептични, антиконвулсанти или антидепресанти, имат висок риск от развитие на опасно състояние, като например невролептичен синдром. Синдромът може да се появи по време на курса на лечение - например, с увеличаване на дозата на лекарството или с рязко спиране на лечението - след определен период от време.

Поява на невролептичен синдром е трудно да се предскаже. Неговото лечение изисква спешна медицинска намеса, защото смъртоносният изход на синдрома не е необичаен.

[1], [2], [3], [4]

Епидемиология

Първото споменаване на невролептичния синдром е датирано от 60-те години на миналия век. Днес лекарите разпознаха този синдром като една от най-неблагоприятните вероятни последици от приемането на антипсихотици. Леталността на пациентите със синдрома, според различни данни, може да бъде 3-38%, а през последните години този процент е значително намален.

Честотата на невролептичния синдром, според чуждестранни периодични медицински публикации, е до 3.23% от общия брой пациенти, подложени на терапия с невролептици. През последните няколко години честотата на синдрома е намаляла значително.

Най-често невролептичният синдром се диагностицира при пациенти на средна възраст. Мъжете са по-склонни да развият синдром, около 50%.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Причини невролептичен синдром

Най-често отбележи невролептичен синдром развитие при получаване на прекомерни дози невролептични лекарства силно действие (например, Ftorfenazin), по-специално медикаменти с разширен (продължително) собственост.

Това обаче не винаги се случва: невролептичният синдром може да се развие с употребата на някакво невролептично лекарство, но по-рядко.

Синдромът може да бъде открит след рязко увеличение на дозировката, като едновременно с това се приемат две или три антипсихотични средства, при комбинация от невролептици и лекарства на основата на литий.

Наследствените случаи на развитие на невролептичен синдром не са фиксирани, поради което тази теория не се разглежда.

Синдромът често се проявява при пациенти с предварително диагностицирани нарушения на психиката: с шизофрения, засяга, неврози, с умствено изоставане и т.н.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Рискови фактори

За да се ускори възникването на невролептичен синдром, може:

• органично увреждане на мозъка;
• дехидратация на тялото;
• анорексия, тежко изтощение на тялото;
• дълги периоди на глад или недохранване;
• малокровие;
• след раждането.

Дори незначителен на пръв поглед мозъчно увреждане, получен преди няколко години, може да повлияе на чувствителността към лечение с невролептици. По тази причина пациентите с перинатална травма, краниоцеребрална травма, мозъчни инфекциозни заболявания, дегенеративни мозъчни лезии и алкохолици могат да бъдат включени в рисковата група.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Патогенеза

Патогенните признаци на невролептичния синдром не са напълно разбрани. Много експерти предполагат, че синдромът възниква от блокадата на допаминергичните структури в хипоталамуса и базалните ганглии, а не в резултат на интоксикация с невролептици.

Някои учени обясняват, че повишаването на температурата - основният признак на синдрома - се проявява поради възникващата скованост на мускулите и интрамускулния хиперметаболизъм, което води до повишено производство на топлина.

В момента има общо мнение сред учените, че при развитието на невролептичен синдром важна роля играят имунните нарушения с по-нататъшно автоимунно увреждане в централната нервна система и висцералните органи. Хомеостатичните разстройства се превръщат в основни причини за тежки нарушения на кръвообращението и съзнанието, които могат да доведат до смъртта на пациента.

В допълнение, експертите са установили, че патогенетичният механизъм на синдрома е свързан със симпатореалната и серотониновата хиперактивност.

[30], [31], [32]

Симптоми невролептичен синдром

Невролептичният синдром се характеризира със следните симптоми, които се наричат "tetrad" (четири признака):

• повишаване на температурата (повече от 37 ° C);
• обща мускулна слабост;
• замъглено виждане (възможно развитие на кома);
• смущения в автономната нервна система (обилно изпотяване, сърцебиене и аритмия, капки кръвно налягане, кожата бледност, повишено слюноотделяне, респираторни и пикочните).

Повече от една четвърт от пациентите показват дистонична мускулна контракция и всеки втори пациент има тремор в пръстите и / или крайниците. В допълнение, могат да се наблюдават симптоми като а или хипокинезия, нистагъм, нарушения на говора, тъга, тоничен спазъм на дъвкателната мускулатура, нарушения на поглъщането, опистотен.

При по-малък брой пациенти се наблюдават миоклонични спазми, хиперкинеза, епилептични припадъци.

Първите признаци понякога могат да се появят под формата на дехидратация - понижаване на тигъра, сухата кожа, сухота на устната лигавица.

Клиничната картина нараства и достига своя лимит за 1-3 дни, но в някои случаи процесът е по-интензивен - в продължение на няколко часа.

Поради значителната слабост на мускулите - включително респираторните - се развива диспнея. Изразеният спазъм на скелетната мускулатура е способен да провокира рабдомиолиза, която продължава с повишаването на съдържанието на креатин фосфокиназа в кръвния поток. Освен това се наблюдава миоглобинурия, остра бъбречна недостатъчност, метаболитна ацидоза и липса на кислород в тъканите. Тъй като усложненията могат да причинят аспирационна пневмония, инфаркт, септицемия, тромбоемболизъм, шок, белодробен оток, некроза на червата, парализа.

Етапи

Невролептичният синдром преминава през етапи, които при различни пациенти могат да бъдат повече или по-малко изразени:

1. Сцената на невролептичен паркинсонизъм се характеризира с треперене на крайниците, главата. Подвижните движения на пациента са ограничени, мускулния тонус се повишава: мускулите се съпротивляват на всички етапи на пасивното движение.
2. Остър дистротен стадий е едно от екстрапирамидни усложнения след приемане на антипсихотични лекарства. Сцената се проявява чрез неволеви движения под формата на контрастилни спазми на отделни мускулни групи в целия багажник.
3. Степента на акатизия се съпровожда от временно или непрекъснато вътрешно усещане за двигателно напрежение: пациентът чувства необходимостта от постоянно да прави движения или да променя положението на тялото си.
4. Степента на закъснялата дискинезия се характеризира с хиперкинеза, понякога включваща лицевите мускули. Има насилствена неволна двигателна активност (по-често при пациенти в старческа възраст).
5. Етап директно невролептичен синдром.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Форми

• Злокачествен невролептичен синдром.

Повечето експерти са на мнение, че злокачественият невролептичен синдром има предимно централна етиология. От това следва, че повечето от разстройствата се появяват в подкортекса на мозъка.

Независимо от това, значителна роля в процеса на игра и антипсихотични ефекти върху скелетните мускули, които биха могли да доведат до разпадането на миоцити (наречена рабдомиолиза) и блокиране на периферните допаминовите рецептори.

Невролептиците засилват блокадата на централните допаминови рецептори, което води до значителни нарушения на моторната активност, като такава важна особеност е мускулната ригидност.

Промяната в метаболизма на допамин, от своя страна, е механизъм за задействане на нарушаването на автономната нервна система и сърдечната дейност.

Едновременно с това се нарушават почти всички метаболитни процеси, пропускливостта на кръвно-мозъчната мембрана се променя. Реакциите на интоксикация започват, започва мозъчният оток. В резултат на това - появата на умствени разстройства и неуспехи на съзнателно ниво.

• Екстрапирамиден невролептичен синдром.

Екстрапирамидални невролептичен синдром е комбинация от неврологични симптоми, които се проявяват главно разстройства моторни в резултат на използването на невролептични лекарства. Този термин включва също смущения, които предизвика лечение с други лекарства, които се намесват в процесите на допаминергична активност: за такива лекарства включват антидепресанти, антиаритмици, холиномиметици, медикаменти на основата на литий, антиконвулсанти и антипаркинсоново средство.

Синдромът може да се придружава от екстрапирамидални разстройства :. Болест на Паркинсон, треперене на крайниците, дистония, хорея, тикове, миоклонични гърчове и т.н. Тези симптоми са комбинирани с всякакви психични разстройства.

• Синдром на невролептична недостатъчност.

Този синдром има много други имена - по-специално, той често се нарича невролептичен дефект или невролептичен синдром на дефицит. Развитието на синдрома често се заблуждава за шизофрения, поради подобни признаци:

• апатия;
• общо забавяне;
• забавено възпроизвеждане на речта;
• слабост;
• абуличен синдром;
• липса на мотивационни и проактивни фактори;
• изолация, оттегляне в себе си;
• невнимание и нарушаване на паметта;
• намалена емоционалност;
• безразличие, абсолютно спокойствие.

Често това състояние се усложнява от психотичните реакции под формата на деперсонализация и дереализация. В същото време има екстрапирамидни нарушения, депресивно състояние (депресия, лошо настроение), раздразнителност, нарушения на съня, фобии.

• Остър невролептичен синдром.

В сърцето на невролептичния синдром се крие остър допаминов дефицит - хода на това състояние винаги се увеличава и бързо. Клиничната картина нараства и достига своя лимит за 1-3 дни, но в някои случаи процесът е по-интензивен - в продължение на няколко часа.

Ето защо помощта за невролептичен синдром трябва да бъде осигурена възможно най-скоро и по-бързо - защото зависи не само от здравето, но и от живота на пациента.

Така нареченият хроничен невролептичен синдром включва период дискинезии, която се проявява при приблизително 20% от пациентите, които се подлагат редовно лечение с невролептици, както и 5% от пациентите, които приемат тези лекарства в продължение на година. С други думи, хроничният ход на синдрома включва тези заболявания, които нямат тенденция да се понижават в продължение на шест месеца след края на лечението с невролептици.

[39], [40], [41], [42]

Усложнения и последствия

Късните признаци на невролептичен синдром могат да се почувстват след дълъг период от време - такива закъснели прояви обикновено са "фиксирани" за пациента за дълго време, а понякога и за цял живот.

Такива прояви са съвсем типични. Най-често това е:

• забавяне на движенията, жестове;
• инхибиране на естествените реакции;
• поход на робота;
• несигурни, нестабилни движения;
• забавяне на имитичните реакции;
• забавяне на умствените процеси;
• влошаване на когнитивните процеси.

Степента на социализация на човек е рязко намалена. Често наблюдавани хиперкинетични обсесивни движения, които се дължат на промяна в мускулния тонус.

В най-неблагоприятните случаи невролептичният синдром е сложен:

• оток на мозъка;
• оток на белите дробове;
• недостатъчна функция на сърдечно-съдовата система;
• остра бъбречна и чернодробна дисфункция.

Тези усложнения могат да доведат до фатален изход.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Диагностика невролептичен синдром

Диагнозата често е закъсняла, тъй като в много случаи не се отчита възможността за развитие на невролептичен синдром. Правилната диагноза може да бъде направена въз основа на клиничните признаци на заболяването, а допълнителните лабораторни тестове ще помогнат за установяване на тежестта на състоянието и наблюдение на динамиката на патологията.

Кръвни тестове показват повишено съдържание на белите кръвни клетки, в някои случаи (10-40 m / L.) - лявата преминаването лейкоцитарна формула, увеличението на СРК активност, мускулна лактат дехидрогеназа и други ензими. Има признаци на повишено кръвосъсирване и наличие на азот в кръвта, по-рядко - повишена активност на чернодробните ензими, повишено съдържание на калций в кръвта, симптоми на метаболитни нарушения.

Анализът на цереброспиналната течност не е информативен.

Анализът на урината показва миоглобинурия.

Инструменталната диагностика при невролептичен синдром в по-голямата част от случаите не се провежда, тъй като няма клинично значима значимост. Само в изключително трудни ситуации, когато диагнозата е трудна поради външни причини, както и с подозрение за увреждане на мозъка, лекарят може да прибегне до магнитно резонансно изображение или компютърна томография.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56]

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се извършва:

• с доброкачествен невролептичен екстрапирамиден синдром (пристъпи без разстройство на съзнанието, без повишаване на температурата);
• с фебрилна форма на кататония (развива се без предшестващо лечение с антипсихотици);
• с менингит, менингоенцефалит, кръвоизлив в субарахноидното пространство (се установява промяна в анализа на цереброспиналната течност);
• с термичен шок (постъпва без повишено потене и мускулна хипертония);
• с злокачествена хипертермия (патологията предхожда анестезия с газообразно вещество или инжектиране на сукцинилхолин);
• с трескаво състояние с инфекция или интоксикация;
• с алкохолен делириум.

Лечение невролептичен синдром

Невролептичният синдром изисква спешно лечение с поставянето на пациента в интензивното отделение на болницата. Терапевтично действие е спешно премахване на антипсихотични или други предизвикателни средства за премахване на хиповолемия и дехидратация, за предотвратяване на дихателната функция недостатъчност, в превенцията на остра бъбречна недостатъчност, както и в непосредствена коригиране на телесната температура.

За елиминиране на мускулната слабост се назначават Амантадин, бромокриптин, лекарства на базата на Levodopa.

Също така е уместно да се използват бензодиазепинови серии лекарства - по-специално, Relanium.

Ако пациентът развие остра бъбречна недостатъчност, може да бъде показана хемодиализа.

Електроконвулсивното лечение е от голямо значение за елиминирането на невролептичния синдром. Процедурите се извършват по лек метод, като едновременната употреба на препарати за миорелаксиране и седативно действие. Възможно е да се използва краткотрайна анестезия.

След като атаката на синдрома е напълно спряна и функциите на тялото са напълно възстановени, ако е необходимо, се разрешава възобновяване на лечението с невролептици, като задължителното преразглеждане на дозата.

Първа помощ

При първите признаци на развитие на невролептичен синдром, стомашната промивка е показана във възможно най-кратко време - колкото по-рано, толкова по-добре. Измиването се използва дори и в случаите, когато лекарството е било използвано преди няколко часа.

Когато измивате стомаха във вода, добавете натриев хлорид или солев разтвор. На пациента се дава солев лаксатив препарат и сорбент.

Кислородната терапия е задължителна.

С състояние collaptoid развитие на хидратация вземат мерки организма интравенозно прилагани течности и норепинефрин (лекарства като ефедрин или адреналин с невролептичен синдром противопоказано поради риска от парадоксално вазодилатация). В подкрепа на сърдечни аритмии и предотвратяването на използване лидокаин и фенитоин и диазепам с конвулсии е показано.

В допълнение към интензивната терапия се извършва интензивна диуреза без използване на алкализация на кръвта.

Медикаменти, които се използват за облекчаване на невролептичния синдром

	Дозиране и администриране	Нежелани симптоми	Специални инструкции
Миндан (Amantada)	Вземете 0.1 g орално три пъти дневно или като венозно капково в количество от 0.2 g до три пъти на ден.	Възможно е моторно вълнение, главоболие, понижаване на кръвното налягане, аритмия, нарушено храносмилане, нарушение на уринирането.	Лечението с лекарството не може да бъде спряно рязко. Амантадин е несъвместим с етилов алкохол.
Бромокриптин	Вземете 2,5-10 mg три пъти дневно.	Възможни нарушения на черния дроб, диспепсия, замаяност, халюцинации, понижаване на кръвното налягане, кожни обриви.	Лечението се извършва при редовен контрол на кръвното налягане и общото състояние на пациента.
Nakom (Levodopa, Carbidopa)	Вземете ½-1 таблетка три пъти дневно.	Понякога има дискинезии, блефароспазъм, депресия, гръдна болка, нестабилно кръвно налягане.	Не се препоръчва рязко да се премахне лекарството, тъй като е възможно да се развие състояние близко до НСА.
Диазепам	Задайте 10 mg под формата на интравенозно инжектиране и след това преминавайте към перорално приложение в количество 5-10 mg три пъти дневно.	Възможни нежелани реакции като сънливост, сухота в устата, инконтиненция на урината, понижаване на кръвното налягане.	Дозата на лекарството намалява постепенно. Не можете да комбинирате диазепам с етанол.

Предотвратяване

Предотвратяването на развитието на невролептичен синдром е много важно, тъй като лечението на тази патология е доста сложно. Препоръчва се да се прибегне до назначаването на антипсихотици, само когато това е наистина оправдано. Например, хората, страдащи от афективни разстройства или раздвоена личност, трябва да приемат невролептици само в екстремни случаи и за кратко време. Също така, не приемайте дългосрочно лечение с такива лекарства за хора с умствена изостаналост или органични патологии, както и за хора в старческа възраст.

Преди всеки случай на приемане на невролептици, пациентът трябва да бъде внимателно изследван - поне веднъж на всеки шест месеца, през целия период на такава терапия. Ако терапевтичният курс трябва да бъде априориден (поне една година), тогава е необходимо да се направят пробни дози от дози невролептици или дори тяхното постепенно отменяне.

Ако пациентът има подозрителни симптоми, показващи възможно бързо развитие на невролептичен синдром, тогава е необходимо да информира семейството си за възможните последици. Това ще позволи да се реши дали да се продължи лечението.

[57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Прогноза

Невролептичният синдром се допълва от смъртта на пациента в около 15% от случаите. Най-честите причини за смърт са тромбоза на белодробната артерия, остра сърдечна недостатъчност, недостатъчна бъбречна функция, усложнена аспирационна пневмония, респираторен дистрес синдром.

През последните няколко години смъртността е намалена благодарение на ранната диагностика на синдрома и усъвършенстването на спешната помощ и интензивното лечение.

В случай, че пациентът с невролептичен синдром остане жив, тогава в продължение на 7-14 дни симптомите постепенно избледняват. Когнитивните нарушения, нарушенията на равновесието и координацията на движенията, паркинсонизмът остават повече от 1-2 месеца и повече. По-тежък период на рехабилитация се наблюдава след лечение с невролептични лекарства, предразположени към натрупване, както и при пациенти, които преди това са били диагностицирани с шизофрения.

[65], [66], [67], [68]