Жлъчнокаменна болест - Лечение с лекарства

Оралната литолитична терапия е единственият ефективен консервативен метод за лечение на холелитиаза.

При пациенти с холелитиаза се наблюдава намаляване на пула на жлъчни киселини. Този факт послужи като стимул за проучване на възможността за разтваряне на жлъчни камъни чрез перорално приложение на жлъчни киселини, резултатите от което бяха успешни. Механизмът на литолитичното действие не е повишаване на съдържанието на жлъчни киселини, а намаляване на нивото на холестерола в жлъчката. Хенодеоксихоловата киселина инхибира чревната абсорбция на холестерол и неговия синтез в черния дроб. Урсодеоксихоловата киселина също намалява абсорбцията на холестерол и инхибира нормалното компенсаторно активиране на биосинтеза на холестерол. При лечение с тези лекарства секрецията на жлъчни киселини не се променя значително, но намаляването на секрецията на холестерол води до десатурация на жлъчката. Освен това, урсодеоксихоловата киселина увеличава времето за утаяване на холестерола.

Показания

Пероралната терапия с жлъчна киселина обикновено се предписва, когато пациентите не са кандидати за операция или не са съгласни с нея. Пациентът трябва да отговаря на критериите за допустимост и да е готов да се подложи на дългосрочно (поне 2 години) лечение. Критериите за допустимост включват леки до умерени симптоми (не се предписва лечение за „тихи“ камъни), рентгенопрозрачни камъни, особено „флотиращи“ и малки, с диаметър до 15 mm, за предпочитане по-малки от 5 mm, и отворен кистичен канал.

За съжаление, няма образни методи, които могат точно да определят състава на камъните. В тази връзка, компютърната томография (КТ) е по-показателна от ултразвука, така че предвид високата цена на лечението с жлъчни киселини, използването ѝ е оправдано. Камъните с коефициент на затихване под 100 единици на Хаунсфийлд (ниско съдържание на калций) са по-склонни към разтваряне.

Противопоказания за прилагането на консервативна терапия за холелитиаза:

1. Усложнена холелитиаза, включително остър и хроничен холецистит, тъй като пациентът изисква бърза санация на жлъчните пътища и холецистектомия.
2. Прекъснат жлъчен мехур.
3. Чести епизоди на билиарна колика.
4. Бременност.
5. Тежко затлъстяване.
6. Отворена язва на стомаха или дванадесетопръстника.
7. Съпътстващи чернодробни заболявания - остър и хроничен хепатит, чернодробна цироза.
8. Хронична диария.
9. Карцином на жлъчния мехур.
10. Наличието на пигментирани и калцифицирани холестеролни камъни в жлъчния мехур.
11. Камъни с диаметър по-голям от 15 мм.
12. Множество камъни, заемащи повече от 50% от лумена на жлъчния мехур.

Хенодеоксихолова киселина

При хора, които не са със затлъстяване, хенодезоксихоловата киселина се използва в доза от 12-15 mg/kg на ден. При тежко затлъстяване се наблюдава повишаване на съдържанието на холестерол в жлъчката, поради което дозата се увеличава до 18-20 mg/kg на ден. Най-ефективно е вечерното приложение на лекарството. Тъй като страничен ефект от терапията е диарията, дозата се увеличава постепенно, като се започва с 500 mg/ден. Други странични ефекти включват дозозависимо повишаване на AST активността, която обикновено впоследствие намалява. Необходимо е проследяване на AST активността чрез определянето ѝ ежемесечно през първите 3 месеца и след това 6, 12, 18 и 24 месеца след началото на лечението.

Урсодезоксихолова киселина

Изолиран е от жлъчката на японската кафява мечка. Представлява 7-β-епимер на хенодезоксихолова киселина и се използва в доза от 8-10 мг/кг на ден, като се увеличава в случаи на тежко затлъстяване. Лекарството напълно и по-бързо от хенодезоксихоловата киселина разтваря около 20-30% от рентгенопрозрачните камъни. Няма странични ефекти.

По време на лечението повърхността на камъните може да се калцира, но това изглежда не влияе на ефективността му.

Комбинирана терапия

Комбинацията от хенодезоксихолова и урсодезоксихолова киселини, предписвана в доза 6-8 mg/kg на ден, е по-ефективна от монотерапията с урсодезоксихолова киселина и избягва страничните ефекти, свързани с монотерапията с хенодезоксихолова киселина във високи дози.

Резултати

Пероралната терапия с жлъчна киселина е ефективна в 40% от случаите, а при внимателен подбор на пациентите - в 60%. „Плаващите“ камъни с диаметър до 5 мм се разтварят по-бързо (пълно изчезване в 80-90% от случаите в рамките на 12 месеца), по-големите тежки („потъващи“) камъни изискват по-дълги курсове или изобщо не се разтварят. КТ може да определи степента на калцификация и да избегне неиндикирана терапия с жлъчна киселина.

Разтварянето на жлъчните камъни може да се потвърди чрез ултразвук или орална холецистография. Ултразвукът е по-чувствителен метод, позволяващ визуализация на остатъчни малки фрагменти, които не се виждат по време на холецистография. Тези фрагменти могат да служат като ядро за образуване на нови камъни.

Продължителността и тежестта на ефекта от пероралната терапия с жлъчни киселини варират. Рецидиви се развиват при 25-50% от пациентите (10% годишно) с най-висока вероятност през първите две години и най-ниска вероятност през четвъртата година след завършване на курса на лечение в по-отдалечени периоди.

Съобщава се за намаляване на честотата на рецидивиране на камъни при профилактично приложение на урсодеоксихолова киселина в ниски дози (200-300 mg/ден). Рецидивирането е по-често при пациенти с множество камъни преди лечението.

Най-благоприятните условия за резултата от оралната литотрипсия са:

• в ранните стадии на заболяването;
• при неусложнени случаи на холелитиаза, редки епизоди на билиарна колика, синдром на умерена болка;
• при наличие на чисти холестеролни камъни („изплуване“ по време на орална холецистография);
• при наличие на некалцифицирани камъни в пикочния мехур (коефициент на затихване на КТ по-малък от 70 единици на Хаунсфийлд);
• при камъни не по-големи от 15 мм (в комбинация с ударно-вълнова литотрипсия - до 30 мм), най-добри резултати се наблюдават при камъни с диаметър до 5 мм; при единични камъни, заемащи не повече от 1/3 от жлъчния мехур; със запазена контрактилна функция на жлъчния мехур.

Строгите критерии за подбор на пациенти правят този метод достъпен за много малка група пациенти с неусложнено заболяване - приблизително 15% с жлъчнокаменна болест. Високата цена също ограничава използването на този метод.

Продължителността на лечението варира от 6 до 24 месеца с непрекъснато приложение на лекарства. Независимо от ефективността на литолитичната терапия, тя намалява тежестта на болковия синдром и намалява вероятността от развитие на остър холецистит. Лечението се провежда под контрола на състоянието на камъните според ултразвукови данни на всеки 3-6 месеца. След разтваряне на камъните, ултразвукът се повтаря след 1-3 месеца.

След разтваряне на камъните се препоръчва прием на урсодеоксихолова киселина в продължение на 3 месеца в доза от 250 mg/ден.

Липсата на положителна динамика според ултразвукови данни след 6 месеца прием на лекарствата показва неефективността на неоралната литолитична терапия и показва необходимостта от нейното прекратяване.

Антибактериална терапия. Показан при остър холецистит и холангит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]