Зашиване на перикарда

Зашиването на перикарда се отнася до хирургическа процедура, насочена към зашиване на краищата на разкъсан или повреден перикард. Най-често тази процедура се налага в случай на травматично увреждане или разкъсване на перикардната кухина. Индикацията за процедурата за зашиване на перикарда е нарушение на анатомичната цялост на перикардната мембрана, която обгражда сърцето. Това е едно от най-сериозните състояния, при което пациентът трябва да бъде лекуван възможно най-скоро. Жертвата трябва да бъде отведена възможно най-скоро в травматологично или хирургично отделение за по-нататъшна операция за зашиване, тъй като в противен случай изходът ще бъде фатален.

Основната причина за разкъсване е травма на перикарда. Може да бъде причинено и от нарушение на храненето на мускулната тъкан, в резултат на исхемия, инфаркт, некроза на околните тъкани. След механично разкъсване на тъканта, нейното увреждане, настъпва тъканна некроза. Именно той е водещото звено в патогенезата. Често разкъсването на перикарда е следствие от инфаркт. След инфаркт доста често се наблюдава разкъсване. В същото време може да се случи както директно по време на атаката, така и веднага след нея и дори след определен период от време (така нареченото забавено разкъсване). Ето защо пациентите след инфаркт трябва да останат поне една седмица в отделението под наблюдението на специалисти, дори ако здравето им се е нормализирало.

Зашиването на перикарда може да се наложи и при развитието на дистрофични процеси, на фона на които има изчерпване на перикардните стени. Това състояние възниква в резултат на дефицит на определени вещества, в нарушение на трофичните процеси. В редки случаи разкъсването може да бъде следствие от наскоро прехвърлени инфекциозни и възпалителни процеси.

В момента въпросът за необходимостта от пункция преди процедурата за зашиване е много остър. По този начин е известно, че руптурата често се развива на фона на остра сърдечна тампонада, която е придружена от интензивно натрупване на голямо количество течност в перикардната кухина. Следователно в този случай мненията на експертите се различават. Някои твърдят, че преди да започнете зашиването, е препоръчително да извършите пункция и да изпомпвате натрупаната течност. Други са в полза на факта, че зашиването може да се извърши без предварително дрениране на кухината или пункция. Както показва практиката, решаващият фактор при избора на тактика на лечение е не толкова фактът на образуване на ексудат в кухината, колкото скоростта на неговото натрупване. По този начин, при бързо натрупване на течност (поне 300-400 ml), смъртта настъпва почти веднага. Ето защо е естествено, че в този случай е необходимо първо да се изпомпва течността, след което самият перикард да бъде зашит. При бавно натрупване на течност, например при прободни рани на перикарда, предсърдията, остра тампонада не се развива. Следователно в този случай е възможно да се извърши зашиване без предварително дрениране на кухината. Трябва също така да се отбележи, че в случай на нестабилна хемостаза и развитие на тампонада е препоръчително първо да се дренира перикардната кухина. Възможно е да се извърши зашиване на перикарда без предварително дрениране на кухината, ако хирургът не е извършвал често тази процедура и не е сигурен, че може да я извърши точно и точно. Загубата на време може да има огромна цена, до точката, в която пациентът умира. Трябва също така да се има предвид, че пункцията се извършва при локална анестезия, което ще се отрази негативно на по-нататъшното зашиване. Също така не си струва да се прибягва до пункция, ако пациентът има проблеми с кръвното налягане и съсирването. В перикарда могат да се образуват съсиреци. Те могат да блокират иглата по време на пункцията. И търсенето на течна кръв без съсиреци в перикардната кухина може да бъде опасно, защото може да доведе до развитие на ятрогенно увреждане на перикарда.

Алгоритъмът на действията по време на зашиване на перикарда е приблизително следният: първо се отваря сърдечната торбичка и след това се зашиват ръбовете на перикардната рана. Веднага след отваряне на сърдечната торбичка лекарят прилага разширители на раната, което позволява лесно манипулиране на краищата на раната. Също така е важно да се евакуират кръвта и други течности от плевралната кухина. За тази цел се използва електрическо изсмукване. В повечето случаи кръвта се използва по-късно за реинфузия. С повишено внимание е необходимо да се извършват манипулации в случай на цианоза (ако тъканите са придобили син оттенък), тъй като в такова състояние в тях се нарушава трофиката, развиват се хипоксия и хиперкапния. Поради това тъканите лесно се увреждат. При нараняване на сърцето хирургът и неговият екип трябва да извършват всички манипулации с изключително внимание, тъй като съществува висок риск от увреждане на ствола на диафрагмалния нерв. Понякога за защита на нерва се прилагат специални държачи с кръстосване. Често по време на операцията е необходимо да се сблъскате с развитието на тромб в перикардната кухина. В този случай трябва да се отстрани и да се провери за наличие на други чужди тела, остатъци от кръв. Трябва също така да се има предвид, че при отстраняване на тромб или чуждо тяло има рязко кървене, така че трябва да бъде спряно и този ход на събитията трябва да бъде подготвен предварително. Също така си струва да се отбележи, че по време на зашиване някои чужди тела не подлежат на отстраняване. Така например малки фрагменти от нож, куршуми, фиксирани в перикарда, не трябва да се отстраняват, тъй като не причиняват вреда. Освен това, ако бъдат отстранени, те могат да причинят сериозно кървене. Малки чужди тела, които лежат свободно в дебелината на перикарда, подлежат на забавено отстраняване. В повечето случаи се използва изкуствено кръвообращение. За спиране на кървенето често се използва такава техника като затягане на вена. Тази техника обаче изисква разширяване на достъпа чрез напречна стернотомия. Понякога се използва дясна торакотомия. Има отделна техника за зашиване на миокарда. В този случай се използват специални подложки. Единият шев се поставя вертикално близо до коронарната артерия. За зашиване на раната се използва възел. Използват се U-образни конци. Зашиването се извършва с 3/0 нерезорбируеми синтетични конци. За зашиване се използва кръгла атравматична игла. В този случай пункцията се прави на дълбочина приблизително 0,6-0,8 cm от ръба на раната. Перикардът се зашива през цялата му дебелина. Лигатурите се затягат, докато изтичането на кръв не спре напълно. В същото време не е позволено да се прорязват конците. Често след зашиване нишките не се режат, те се използват като държачи. По време на следващите инжекции и пункции тези конци се изтеглят нагоре. Трябва да се използва фин материал за зашиване. Препоръчва се използването на цикателарен шев. последната Luer скоба се поставя върху раната на ухото и нерезорбируем шев се поставя директно под ухото.

В по-тежки случаи се използва техниката на Бек, при която ръбовете на перикарда се зашиват към големия гръден мускул, диафрагмата. При тази процедура не се използва синтетичен материал, тъй като рискът от гнойно-възпалителен и дори септичен процес се увеличава значително. Също така в такъв случай съществува риск от развитие на аротично кървене. По този начин кървенето завършва с фатален изход, тъй като е невъзможно да се спре. Трябва също така да се има предвид, че понякога се използва техниката на зашиване с байпас на коронарната артерия. Това значително намалява риска от развитие на ателектаза на белия дроб. В този случай проходимостта на левия бронх е рязко нарушена. Съществува риск белият дроб да попадне в раната, поради което става недостъпен за операция. Необходимо е достатъчно ниво на анестезия и също така е необходимо внимателно проследяване на хемодинамиката. Ако раната на задната повърхност на перикарда е зашита, е необходимо да се извърши операцията внимателно, силно без отклонение на сърцето. Това се дължи на факта, че неговата еверсия може да предизвика развитие на фатално усложнение - асистолия. В такъв случай, при възникване на това усложнение, е необходимо зашиването да се завърши възможно най-скоро и да се приложи директен сърдечен масаж. При необходимост се прилага дефибрилация. Рискът от фатален изход се увеличава при наличие на предишно кървене.

Струва си да се отбележи, че изборът на техника зависи от това какъв тип патологичен процес се развива. Изборът се прави от хирурга и често директно по време на операцията, тъй като степента на лезията и рискът от усложнения могат до голяма степен да бъдат разграничени и открити само по време на операцията. В зависимост от вида на тежестта на патологичния процес се развиват 3 вида руптура.

Първият тип разкъсване се характеризира с некроза на мускулния слой, която настъпва в рамките на 24 часа. В този случай е задължително по време на операцията да се отстранят некротизираните участъци. Това е едно от най-ранните усложнения на инфаркта на миокарда, което често се наблюдава при хора с изразени дистрофични процеси, обширни лезии на сърдечния мускул. Хирургичните манипулации трябва да се извършват в първите 3-6 часа от проявата на първите клинични симптоми.

Вторият тип разкъсване се характеризира с нарушение на анатомичната цялост на перикарда, при което тежестта на патологичните процеси нараства постепенно. В този случай е необходима спешна операция. При травма операцията се извършва незабавно, през първите 24 часа, тъй като в бъдеще ще има развитие на некроза и летален изход. Ако разкъсването е настъпило като усложнение на миокарден инфаркт или друг ревматичен и възпалителен процес. В този случай лечението е възможно, то трябва да започне не по-късно от 7 дни след появата на първите симптоми. Ако се появят първите признаци на разкъсване, лечението трябва да започне незабавно.

Третият тип включва такива форми на разкъсване, които са придружени от аортни лезии. Това състояние е най-опасното и практически не оставя шанс за възстановяване. Това състояние е абсолютно фатално. В този случай операцията е възможна (теоретично), но всъщност операцията е невъзможна поради факта, че просто няма време за провеждане. Леталният изход настъпва по-бързо.

Въпреки това, заслужава да се отбележи, че независимо от вида на патологията, към която принадлежи състоянието, е необходимо да се извърши спешно зашиване на перикарда. В този случай е необходимо да се действа възможно най-бързо, няма време за разработване на тактика за лечение.

Перикардна фенестрация

Перикардната фенестрация се отнася до сложна операция за зашиване на перикарда, неговите разкъсвания. Тази хирургична техника се използва широко при лечението на рани на сърцето и големите съдове. Показания за процедурата - образуване на ексудат, животозастрашаващи състояния, тампонада, натрупване на течност, въздух в перикардната кухина. Едно от основните показания за процедурата на перикардна фенестрация е образуването на гноен ексудат. Перикардната фенестрация се използва при заболявания, които са придружени от общо кръвообращение, кръвоизливи и некротични процеси.

Перикардна фенестрация се извършва и при сърдечна тампонада. Перикардната тампонада е патологично състояние, придружено от повишено съдържание на течност в перикардната кухина.