Зашиване на перикарда

Перикардното зашиване е хирургична процедура, насочена към зашиване на краищата на разкъсан или увреден перикард. Най-често тази процедура се налага в случай на травматично увреждане или разкъсване на перикардната кухина. Показанието за процедурата по перикардно зашиване е нарушаване на анатомичната цялост на перикардната мембрана, която обгражда сърцето. Това е едно от най-сериозните състояния, при които пациентът трябва да бъде лекуван възможно най-скоро. Пострадалият трябва да бъде откаран възможно най-скоро в травматологично или хирургично отделение за по-нататъшно зашиване, тъй като в противен случай изходът ще бъде фатален.

Основната причина за руптура е травма на перикарда. Тя може да бъде причинена и от хранително нарушение на мускулната тъкан, в резултат на исхемия, инфаркт, некроза на околните тъкани. След механично разкъсване на тъканта, нейното увреждане, настъпва тъканна некроза. Именно той е водещото звено в патогенезата. Често руптурата на перикарда е следствие от инфаркт. След инфаркт руптурата се наблюдава доста често. В същото време тя може да се случи както директно по време на инфаркта, така и непосредствено след него и дори след определен период от време (т.нар. забавена руптура). Следователно, пациентите след инфаркт трябва да останат поне седмица в отделението под наблюдението на специалисти, дори ако здравословното им състояние се е нормализирало.

Зашиване на перикарда може да се наложи и при развитие на дистрофични процеси, на фона на които се наблюдава изчерпване на перикардните стени. Това състояние възниква в резултат на дефицит на определени вещества, при нарушение на трофичните процеси. В редки случаи руптурата може да е следствие от наскоро прекарани инфекциозни и възпалителни процеси.

В момента въпросът за необходимостта от пункция преди процедурата по зашиване е много остър. Така е известно, че руптурата често се развива на фона на остра сърдечна тампонада, която е съпроводена с интензивно натрупване на голямо количество течност в перикардната кухина. Следователно, в този случай мненията на експертите се различават. Някои твърдят, че преди започване на зашиването е препоръчително да се извърши пункция и да се изпомпа натрупаната течност. Други са в полза на факта, че зашиването може да се извърши без предварително дрениране на кухината или пункция. Както показва практиката, решаващият фактор при избора на тактика на лечение е не толкова фактът на образуване на ексудат в кухината, колкото скоростта на неговото натрупване. Така, при бързо натрупване на течност (поне 300-400 мл), смъртта настъпва почти веднага. Следователно е естествено, че в този случай е необходимо първо да се изпомпа течността, след което самият перикард може да бъде зашит. При бавно натрупване на течност, например при прободни рани на перикарда, предсърдията, остра тампонада не се развива. Следователно, в този случай е възможно да се извърши зашиване без предварително дрениране на кухината. Трябва също да се отбележи, че при нестабилна хемостаза и развитие на тампонада е препоръчително на първо място да се дренира перикардната кухина. Възможно е да се извърши перикардно зашиване без предварително дрениране на кухината, ако хирургът не е извършвал често тази процедура и не е сигурен, че може да я изпълни точно и прецизно. Загубата на време може да има огромна цена, до степен да доведе до смърт на пациента. Трябва да се вземе предвид и това, че пункцията се извършва под местна анестезия, което ще се отрази негативно на по-нататъшното зашиване. Също така не си струва да се прибягва до пункция, ако пациентът има проблеми с кръвното налягане и съсирването. Възможно е да се образуват съсиреци в перикарда. Те могат да блокират иглата по време на пункцията. А търсенето на течна кръв без съсиреци в перикардната кухина може да бъде опасно, защото може да доведе до развитие на ятрогенно увреждане на перикарда.

Алгоритъмът на действията по време на зашиване на перикарда е приблизително следният: първо се отваря сърдечната торбичка, а след това се зашиват краищата на перикардната рана. Веднага след отваряне на сърдечната торбичка, лекарят прилага разширители за раната, което позволява лесно манипулиране на краищата на раната. Важно е също така да се евакуира кръв и други течности от плевралната кухина. За тази цел се използва електрическа аспирация. В повечето случаи кръвта се използва по-късно за реинфузия. С повишено внимание е необходимо да се извършват манипулации в случай на цианоза (ако тъканите са придобили син оттенък), тъй като в такова състояние трофиката им е нарушена, развиват се хипоксия и хиперкапния. Следователно тъканите лесно се увреждат. При нараняване на сърцето, хирургът и неговият екип трябва да извършват всички манипулации с изключително внимание, тъй като съществува висок риск от увреждане на ствола на диафрагмалния нерв. Понякога се прилагат специални държачи с кръстосване, за да се защити нервът. Често по време на операцията е необходимо да се изправим пред развитието на тромб в перикардната кухина. В този случай той трябва да бъде отстранен и проверен за наличие на други чужди тела, остатъци от кръв. Трябва също да се има предвид, че при отстраняване на тромб или чуждо тяло има остро кървене, така че то трябва да бъде спряно и този ход на събитията трябва да бъде подготвен предварително. Също така е важно да се отбележи, че по време на зашиване някои чужди тела не подлежат на отстраняване. Така например, малки фрагменти от нож, куршуми, фиксирани в перикарда, не трябва да се отстраняват, тъй като не причиняват вреда. Освен това, ако бъдат отстранени, те могат да причинят сериозно кървене. Малките чужди тела, които лежат свободно в дебелината на перикарда, подлежат на забавено отстраняване. В повечето случаи се използва изкуствено кръвообращение. За спиране на кървенето често се използва техника като клампиране на вена. Тази техника обаче изисква разширяване на достъпа чрез напречна стернотомия. Понякога се използва дясна торакотомия. Съществува отделна техника за зашиване на миокарда. В този случай се използват специални подложки. Един от конците се поставя вертикално близо до коронарната артерия. За зашиване на раната се използва възлов шев. Използват се U-образни конци. Зашиването се извършва с неабсорбиращи се синтетични конци 3/0. За зашиване се използва кръгла атравматична игла. В този случай пункцията се прави на дълбочина приблизително 0,6-0,8 см от ръба на раната. Перикардът се зашива през цялата му дебелина. Лигатурите се затягат, докато изтичането на кръв не спре напълно. В същото време не се допуска прерязване на конците. Често след зашиване конците не се режат, а се използват като държачи. При следващите инжекции и пункции тези конци се издърпват нагоре. Трябва да се използва фин шевен материал. Препоръчително е използването на цикателарен шев. Върху раненото ухо се поставя финална луер скоба, а директно под ухото се поставя неабсорбиращ се шев.

В по-тежки случаи се използва техниката на Бек, при която краищата на перикарда се зашиват към големия гръден мускул, диафрагмата. При тази процедура не се използва синтетичен материал, тъй като рискът от гнойно-възпалителен и дори септичен процес се увеличава значително. Също така в такъв случай съществува риск от развитие на аротично кървене. По този начин кървенето завършва фатално, тъй като е невъзможно да се спре. Трябва също да се има предвид, че понякога се използва техниката на зашиване с байпас на коронарната артерия. Това значително намалява риска от развитие на ателектаза на белия дроб. В този случай проходимостта на левия бронх е рязко нарушена. Съществува риск белият дроб да попадне в раната, във връзка с което той става недостъпен за операция. Необходимо е достатъчно ниво на анестезия, а също така е необходимо внимателно наблюдение на хемодинамиката. Ако се зашива раната на задната повърхност на перикарда, е необходимо операцията да се извърши внимателно, силно, без обръщане на сърцето. Това се дължи на факта, че неговата еверзия може да причини развитието на фатално усложнение - асистолия. В такъв случай, ако възникне това усложнение, е необходимо възможно най-скоро да се завърши зашиването и да се приложи директен сърдечен масаж. При необходимост се прилага дефибрилация. Рискът от фатален изход се увеличава при наличие на предходно кървене.

Струва си да се отбележи, че изборът на техника зависи от вида на развиващия се патологичен процес. Изборът се прави от хирурга и често директно по време на операцията, тъй като степента на лезията и рискът от усложнения могат до голяма степен да бъдат разграничени и открити само по време на операцията. В зависимост от тежестта на патологичния процес се развиват 3 вида руптура.

Първият вид руптура се характеризира с некроза на мускулния слой, която настъпва в рамките на 24 часа. В този случай е задължително отстраняването на некротизираните участъци по време на операцията. Това е едно от най-ранните усложнения на миокардния инфаркт, което често се наблюдава при лица с изразени дистрофични процеси, обширни лезии на сърдечния мускул. Хирургичните манипулации трябва да се извършват през първите 3-6 часа от проявата на първите клинични симптоми.

Вторият вид руптура се характеризира с нарушаване на анатомичната цялост на перикарда, при което тежестта на патологичните процеси се увеличава постепенно. В този случай е необходима спешна хирургическа намеса. При травма операцията се извършва незабавно, през първите 24 часа, тъй като в бъдеще ще има развитие на некроза и летален изход. Ако руптурата е възникнала като усложнение от миокарден инфаркт или друг ревматичен и възпалителен процес, в този случай лечението е възможно, като то трябва да започне не по-късно от 7 дни след появата на първите симптоми. Ако се появят първите признаци на руптура, лечението трябва да започне незабавно.

Третият тип включва такива форми на руптура, които са съпроводени с аортни лезии. Това състояние е най-опасното и практически не оставя шанс за възстановяване. Това състояние е абсолютно фатално. В този случай операцията е възможна (теоретично), но всъщност операцията е невъзможна поради факта, че просто няма време за провеждането ѝ. Смъртоносният изход настъпва по-бързо.

Въпреки това, заслужава да се отбележи, че независимо от вида патология, към която принадлежи състоянието, е необходимо да се извърши спешно зашиване на перикарда. В този случай е необходимо да се действа възможно най-бързо, няма време за разработване на тактика за лечение.

Перикардна фенестрация

Перикардната фенестрация е сложна операция за зашиване на перикарда и неговите разкъсвания. Тази хирургична техника се използва широко при лечението на рани на сърцето и големите съдове. Показания за процедурата - образуване на ексудат, животозастрашаващи състояния, тампонада, натрупване на течност, въздух в перикардната кухина. Едно от основните показания за процедурата на перикардна фенестрация е образуването на гноен ексудат. Перикардната фенестрация се използва при заболявания, които са съпроводени с общи нарушения на кръвообращението, кръвоизливи и некротични процеси.

Перикардна фенестрация се извършва и при сърдечна тампонада. Перикардната тампонада е патологично състояние, съпроводено с повишено съдържание на течност в перикардната кухина.