Жлъчнокаменна болест - патогенеза

Състав на жлъчката

В жлъчката холестеролът се намира в свободна, неестерифицирана форма. Концентрацията му не зависи от нивото на серумния холестерол. Тя се влияе слабо от запасите от жлъчни киселини и скоростта на тяхната секреция.

Жлъчни фосфолипидиса неразтворими във вода и включват лецитин (90%) и малко количество лизолецитин (3%) и фосфатидилетаноламин (1%). Фосфолипидите се хидролизират в червата и не участват в ентерохепаталната циркулация. Жлъчните киселини регулират отделянето им и стимулират синтеза. Жлъчни киселиниса трихидроксихолова и дихидроксихенодезоксихолова киселини. Те се свързват с глицин и таурин и под влияние на чревната микрофлора се разграждат до вторични жлъчни киселини - дезоксихолова и литохолова. Холовата, хенохоловата и дезоксихоловата киселини се абсорбират и преминават през ентерохепатална циркулация (до 6-10 пъти на ден). Литохоловата киселина се абсорбира слабо, следователно присъства в жлъчката в малки количества. Пулът на жлъчни киселини обикновено е 2,5 g, а дневното производство на холова и хенодезоксихолова киселини е средно около 330 и 280 mg, съответно.

Регулацията на синтеза на жлъчни киселини е сложна и може да се осъществи чрез механизъм на отрицателна обратна връзка с количеството жлъчни соли и холестерол, постъпващи в черния дроб от червата. Синтезът на жлъчни киселини се потиска от приема на техните соли и се засилва от прекъсване на ентерохепаталната циркулация.

Фактори, влияещи върху образуването на холестеролни камъни:

Образуването на холестеролни камъни се влияе от три основни фактора: пренасищане на чернодробната жлъчка с холестерол, утаяване на холестерол монохидрат под формата на кристали и дисфункция на жлъчния мехур.

Промени в състава на чернодробната жлъчка

Жлъчката е 85-95% вода. Холестеролът, който е неразтворим във вода и обикновено се разтваря в жлъчката, се секретира от каналикуларната мембрана под формата на еднослойни фосфолипидни везикули. В чернодробната жлъчка, която не е наситена с холестерол и съдържа достатъчно количество жлъчни киселини, везикулите се разтварят, образувайки липидни мицели със смесен състав. Последните имат хидрофилна външна повърхност и хидрофобна вътрешна повърхност, съдържаща холестерол. С включването на фосфолипиди в стените на мицелите се получава техният растеж. Тези смесени мицели са способни да задържат холестерола в термодинамично стабилно състояние. Това състояние се характеризира с нисък индекс на насищане с холестерол, който се изчислява от моларното съотношение на холестерола, жлъчните киселини и фосфолипидите.

При висок индекс на насищане с холестерол (с пренасищане на жлъчката с холестерол или намаляване на концентрацията на жлъчни киселини), холестеролът не може да се транспортира под формата на смесени мицели. Излишъкът му се транспортира във фосфолипидни везикули, които са нестабилни и могат да агрегират. В този случай се образуват големи многослойни везикули, от които се утаяват кристали холестерол монохидрат.

Процесът на агрегация и сливане на мехурчетата и факторите, които му влияят, както и кристализацията на холестерола, остават неясни. Значението на тези процеси се подчертава от факта, че необходимото условие за образуването на жлъчни камъни - пренасищането на жлъчката с холестерол - не е единствената връзка в патогенезата. Жлъчката често е пренаситена с холестерол дори при липса на холестеролни камъни.

Въпреки това, в западните страни почти всички пациенти с холелитиаза имат пренасищане на жлъчната течност с холестерол поради повишаване на съотношението холестерол/жлъчна киселина. При повечето пациенти основното нарушение е намаляване на секрецията на жлъчна киселина от черния дроб, което се дължи на намаляване на общия им пул. По-интензивната ентерохепатална циркулация на жлъчните киселини потиска техния синтез.

Урсодезоксихоловата киселина, освен че намалява насищането на жлъчката с холестерол, също така увеличава времето за утаяване, което може да се използва за предотвратяване на рецидив на жлъчнокаменна болест.

Билирубинът се намира в центъра на холестеролните камъни, което ни позволява да мислим за възможността за отлагане на холестеролни кристали в жлъчния мехур върху протеиново-пигментни комплекси.

Утаяване на холестерол

Утаяването на кристали холестерол монохидрат от многослойни везикули е ключово звено в образуването на жлъчни камъни. Способността на жлъчката да активира или потиска утаяването играе по-голяма роля от нейното пренасищане с холестерол. Времето, необходимо за утаяване (време за утаяване) при пациенти с жлъчни камъни, е значително по-малко от това при липса на жлъчни камъни, а при множество камъни е по-малко, отколкото при единични камъни. Взаимодействието на факторите, водещи до утаяване на холестерол, е сложно. Литогенната жлъчка има повишена концентрация на протеини.

Протеините, които ускоряват утаяването (пронуклеатори), включват жлъчен муцин, N-аминопептидаза, киселинен ot1-гликопротеин, имуноглобулин и фосфолипаза C. Аспиринът намалява производството на слуз от жлъчния мехур, така че подобно на други нестероидни противовъзпалителни лекарства, инхибира образуването на жлъчни камъни.

Факторите, които забавят утаяването (инхибитори), включват аполипопротеини AI и A2 и гликопротеин с молекулно тегло 120 kDa. Ролята на взаимодействието на pH и концентрацията на калциеви йони при образуването на камъни in vivo все още не е установена.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]