Язва на стомаха и дванадесетопръстника - Лечение с лекарства

Основата на съвременното лечение на язвена болест е медикаментозното лечение. Трябва да се отбележи, че няма разлики в медикаментозното лечение на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника.

Преди да закупите (и особено преди да приемете) каквото и да е лекарство, трябва внимателно да прочетете инструкциите за неговата употреба, като обърнете внимание не само на показанията и дозировката, но и на противопоказанията и възможните странични ефекти. Ако това лекарство е противопоказано за вас, купете друго лекарство след консултация с Вашия лекар. Познаването на страничните ефекти ще Ви помогне да разберете появата на някои нови усещания и да ги лекувате правилно.

Има няколко основни групи лекарства, използвани за лечение на пептична язва:

• антисекреторни лекарства,
• препарати, съдържащи бисмут,
• антибиотици и антипротозойни средства (от протозои - протозои),
• прокинетика (от kinetikos - привеждане в движение),
• антиацидни лекарства.

Антисекреторните лекарства инхибират стомашната секреция и намаляват агресията на стомашния сок. Групата на антисекреторните лекарства е хетерогенна, тя включва инхибитори на протонната помпа, блокери на H2-хистаминовите рецептори, M1-антихолинергици.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Инхибитори на протонната помпа

• Омепразол (син.: зероцид, лосек, омез) се предписва по 20 mg 1 или 2 пъти дневно.
• Париет (син.: рабепразол) се предписва по 20 mg 1 или 2 пъти дневно.
• Езомепразол (син.: Нексиум) се предписва по 20 mg 1 или 2 пъти дневно.

Инхибиторите на протонната помпа, в сравнение с други антисекреторни лекарства, най-силно намаляват стомашната секреция и инхибират образуването на солна киселина и производството на пепсин (основният стомашен храносмилателен ензим). Омепразол в доза от 20 mg може да намали дневното образуване на солна киселина с 80%. Освен това, на фона на действието на инхибиторите на протонната помпа, антибиотиците потискат по-ефективно жизнената активност на Helicobacter pylori. Препоръчително е инхибиторите на протонната помпа да се приемат 40-60 минути преди хранене.

Блокери на H2-хистаминовите рецептори

• Ранитидин (син.: хистак, зантак, зоран, ранигаст, ранисан, рантак) се предписва по 150 mg 2 пъти дневно (след закуска и през нощта) или 1 път - 300 mg през нощта.
• Фамотидин (син.: блокацид, гастрозидин, квамател, улфамид, улцерон, фамонит, фамосан) се предписва по 20 mg 2 пъти дневно (след закуска и през нощта) или 1 път - 40 mg през нощта.

Блокерите на H2-хистаминовите рецептори инхибират производството на солна киселина и пепсин. Понастоящем от групата на блокерите на H2-хистаминовите рецептори за лечение на пептична язва се предписват главно ранитидин и фамотидин. Ранитидин в доза от 300 mg може да намали дневното образуване на солна киселина с 60%. Смята се, че фамотидинът действа по-дълго от ранитидин. Циметидинът в момента практически не се използва поради странични ефекти (при продължителна употреба може да причини намаляване на сексуалната потентност при мъжете). Блокерите на H2-хистаминовите рецептори (като инхибиторите на протонната помпа) създават по-благоприятна среда за действието на антибиотиците върху Helicobacter pylori; те се приемат независимо от приема на храна (преди, по време и след хранене), тъй като времето на прием не влияе върху тяхната ефективност.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

M1-антихолинергици

Пирензепин (син.: гастрозепин, пирен) обикновено се предписва по 50 mg 2 пъти дневно преди хранене.

Това лекарство намалява секрецията на солна киселина и пепсин, понижава тонуса на стомашните мускули. M1-антихолинергичният платифилин като самостоятелно лечение на пептична язва понастоящем не се използва.

Препарати, съдържащи бисмут

• Викалин (1-2 таблетки) се разтваря в 1/2 чаша вода и се приема след хранене 3 пъти дневно.
• Викаир се приема по 1-2 таблетки 3 пъти дневно 1-1,5 часа след хранене.
• Основният бисмутов нитрат се приема по 1 таблетка 2 пъти дневно след хранене.
• Де-нол (син.: бисмутов субцитрат) се предписва или 4 пъти дневно - 1 час преди закуска, обяд, вечеря и вечер, или 2 пъти дневно - сутрин и вечер.

Лекарствата, съдържащи бисмут, инхибират активността на Helicobacter pylori, образуват филм, който предпазва язвата от действието на стомашния сок, увеличават образуването на стомашна слуз, предпазваща язвата, подобряват кръвоснабдяването на лигавицата и повишават устойчивостта на стомашната лигавица към фактори на стомашна агресия. От основно значение е препаратите, съдържащи бисмут, инхибиращи активността на Helicobacter pylori, да не променят свойствата на стомашния сок. Лекарствата, съдържащи бисмут, оцветяват изпражненията в черно.

Ранитидин бисмутов цитрат е комплексно средство (съдържа ранитидин и бисмутов препарат), има стягащо и антиацидно действие, а също така потиска активността на Helicobacter pylori.

Сукралфат (Venter) се предписва като самостоятелно лекарство

Алуминийсъдържащото противоязвено лекарство сукралфат (син.: вентер) покрива язвата със защитен слой и предотвратява разрушителното действие на солната киселина и пепсина. Освен това, вентер намалява активността на пепсина и действа като слаб антиацид.

Антибиотици и антипротозойни лекарства

• Амоксицилин се предписва по 1000 mg 2 пъти дневно (с интервал от 12 часа) половин час преди хранене или 2 часа след хранене.
• Кларитромицин (син.: клацид) се предписва по 500 mg 2 пъти дневно (12-часов интервал) по време на хранене.
• Метронидазол (син.: Трихопол) се предписва по 250 mg 4 пъти дневно (или 500 mg 2 пъти дневно). Лекарството трябва да се приема през равни интервали (6 или 12 часа) след хранене.
• Тетрациклин се предписва по 500 mg 4 пъти дневно след хранене.
• Тинидазол (син.: фазижин) се приема по 500 mg 2 пъти дневно (с интервал от 12 часа) след хранене.

Антибиотици и антипротозойни лекарства се предписват за потискане на активността на Helicobacter pylori.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Прокинетика

• Координакс (син.: цисаприд) се предписва по 5-10 mg 3-4 пъти дневно преди хранене.
• Мотилиум (син.: домперидон) се предписва по 10 mg 3-4 пъти дневно 15-30 минути преди хранене и през нощта.
• Церукал (син.: метоклопрамид) се предписва по 10 mg 3 пъти дневно 30 минути преди хранене.

Прокинетиците, подобрявайки двигателната функция на стомаха, премахват гаденето и повръщането, са показани при киселини, чувство на тежест и пълнота в стомаха, ранно засищане и премахват дискомфорта. Тези лекарства са противопоказани при стеноза (стесняване) на пилора - изхода на стомаха. Прокинетиците нямат противоязвен ефект и не се предписват като самостоятелно средство за лечение на язвена болест.

Антиацидни лекарства

• Алмагел се предписва по 1 чаена лъжичка 4 пъти на ден.
• Алмагел А се предписва по 1-3 мерителни лъжички 3-4 пъти на ден.
• Алмагел се предписва по 1 саше или 2 мерителни лъжички 4 пъти дневно 1 час след хранене и вечер преди лягане.
• Гастал се предписва 4-6 пъти дневно 1 час след хранене.
• Гелусил (гелусил лак) се предлага под формата на суспензия, таблетки и прах. Гелусил се предписва 3-6 пъти дневно 1-2 часа след хранене и 1 час преди лягане. Суспензията не се разтваря, прахът се разтваря в малко количество вода, таблетките се смучат или дъвчат.
• Маалокс се предписва по 1-2 сашета (или 1-2 таблетки) 4 пъти дневно 1-1,5 часа след хранене.
• Фосфалугел се предписва по 1-2 сашета 4 пъти дневно.

Антиацидите се предписват симптоматично, те бързо премахват киселините и болката (или намаляват интензивността им) поради киселинно-неутрализиращия ефект, а също така имат стягащ и адсорбиращ ефект. Антиацидите могат успешно да се използват „при поискване“ като спешно средство за премахване на киселините. Тези лекарства не трябва да се приемат повече от 2 седмици подред поради възможността за развитие на странични ефекти. Антиацидите нямат противоязвен ефект и не се използват като самостоятелно средство за лечение на язвена болест.

В допълнение към гореспоменатите основни групи лекарства, при пептична язва могат да се използват някои болкоуспокояващи (например баралгин, кеторол), спазмолитици (например но-шпа, дроверин) и лекарства, които подобряват храненето на стомашната и чревната лигавица (например биогенни лекарства като солкосерил, актовегин, витамини от група В). Гастроентеролозите (или терапевтите) предписват тези лекарства по определени схеми. Схемите за лечение се разработват и периодично актуализират от водещи гастроентеролози под формата на стандарти. Лекарите от лечебните заведения са задължени да се ръководят от тези стандарти в ежедневната си практика.

Медикаментозното лечение на пептична язва се основава на това дали в стомашната лигавица на пациента е открит Helicobacter pylori или не. Ако те бъдат открити, говорят за пептична язва, асоциирана (от асоциация - свързвам) с Helicobacter pylori, ако отсъстват - за пептична язва, несвързана с Helicobacter pylori.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лечение на пептична язва, несвързана с Helicobacter pylori

Преди въвеждането на инхибиторите на протонната помпа (омепразол, париет, езомепразол и др.), основното средство за лечение на пептична язва са били блокерите на H2-хистаминовите рецептори (ранитидин, фамотидин и др.). Още по-рано (преди изобретяването на блокерите на H2-хистаминовите рецептори), основата за лечение на пептична язва са били бисмутови препарати (викалин, бисмутов субнитрат).

Основното, първично лечение на язвена болест се провежда с антисекреторни лекарства, бисмутови препарати или сукралфат. Продължителността на лечението с противоязвени антисекреторни лекарства е най-малко 4-6 седмици за дуоденална язва и най-малко 6-8 седмици за стомашна язва. Антиациди и прокинетици се предписват в допълнение към основната терапия като симптоматични средства за премахване на киселини и болка.

Употреба на блокери на H2-хистаминовите рецептори

• Ранитидин се приема по 300 mg дневно веднъж вечер (в 19-20 часа) или 150 mg 2 пъти дневно. Освен това, като симптоматични средства могат да се предписват антиацидни лекарства (маалокс, фосфалугел, гастал и др.) или прокинетици (мотилиум и др.).
• Фамотидин се приема по 40 mg дневно веднъж вечер (в 19-20 часа) или 20 mg 2 пъти дневно. Допълнително - антиацидно лекарство (Gastal и др.) или прокинетик (Motilium и др.).

Употреба на инхибитори на протонната помпа

• Омепразол (син.: омез) 20 mg на доза.
• Париет (син.: рабепразол) 20 mg на доза.
• Езомепразол (син.: Нексиум) 20 mg на доза.

Комбинираното лекарство ранитидин бисмут цитрат може да се предписва и като основно лечение на пептична язва. Лекарството се предписва по 400 mg 2 пъти дневно (при дуоденални язви се приема поне 4 седмици, при стомашни язви - 8 седмици).

Де-нол, препарат от бисмут, се приема по два възможни режима:

• 240 мг 2 пъти дневно 30 минути преди хранене или 2 часа след хранене;
• 120 мг 4 пъти дневно - преди закуска, обяд, вечеря и преди лягане.

Сукралфат (син.: venter) за лечение на пептична язва се предписва по 1 g 4 пъти дневно - 1 g 30 минути или 1 час преди хранене (преди закуска, обяд, вечеря) и вечер 2 часа след хранене или преди лягане; курсът на лечение е 4 седмици, след което, ако е необходимо, приемът на лекарството се продължава по 2 g на ден в продължение на 8 седмици.

Дневната доза, продължителността на лечението и необходимостта от включване на антиацид (Almagel и др.) или прокинетик (Motilium и др.) в режима на лечение се определят от лекаря.

Комбинираната употреба на основни противоязвени лекарства и антиациди (алмагел, маалокс, рутацид и др.), които могат бързо да неутрализират излишната солна киселина в стомашната кухина, бързо елиминира киселините и болката. В същото време е необходимо да се знае, че антиацидните лекарства забавят абсорбцията на други лекарства, така че те трябва да се приемат отделно: интервалът между приема на антиацид и друго лекарство трябва да бъде най-малко 2 часа.

Използвайки една или друга схема, е напълно възможно да се постигнат добри резултати от лечението, но изкуството на лекаря е да предпише индивидуална терапия на всеки пациент, за да постигне най-добри резултати с най-малки загуби (да постигне бърза и стабилна ремисия с минимум странични ефекти и минимални финансови разходи).

Инхибиторите на протонната помпа (омепразол и др.) в момента са най-мощното средство за потискане на факторите на стомашна агресия. Същевременно е установено, че не винаги е необходимо да се намали максимално нивото на солна киселина и пепсин в стомаха. В много случаи е достатъчно да се използва ранитидин или фамотидин (те са по-евтини от омепразол и париет). При необходимост лекарят може да увеличи дозата на ранитидин или фамотидин за 3-4 дни, което ускорява заздравяването на язвения дефект, но е невъзможно самостоятелно да се променя режимът на лечение поради повишения риск от странични ефекти. Възможно е да се използва омепразол в комбинация с ранитидин или фамотидин, но само опитен специалист може да предпише такъв режим.

При предписване на лекарствена терапия размерът на язвения дефект е важен: ако размерът на дуоденалната язва надвишава 9 мм, а размерът на стомашната язва надвишава 7 мм, тогава е по-добре да се използват по-силни лекарства (омепразол и др.).

Добър ефект може да се постигне и чрез употреба на бисмутови препарати или чрез прием на сукралфат. Де-нол (колоиден бисмут субцитрат) може да се предписва по две схеми: или 240 mg два пъти дневно (12-часов интервал) 30 минути преди закуска и вечеря; или 120 mg четири пъти дневно - преди закуска, обяд, вечеря и преди лягане.

Сукралфат (Вентер) се приема 4 пъти дневно: 1 г преди закуска, обяд, вечеря и вечер. Лечението с де-нол или вентер е препоръчително при малки, неусложнени язви, с леки симптоми (предимно болка и киселини). В същото време, при по-тежки симптоми - болка, киселини - или по-големи язвени дефекти, се препоръчва де-нол и вентер да се комбинират с ранитидин (или фамотидин).

При лечение на пациенти в напреднала възраст се вземат предвид свързаните с възрастта нарушения на кръвообращението в стомашните стени. За подобряване на кръвообращението в малките кръвоносни съдове на стомаха, сред противоязвените лекарства е показан колоиден бисмутов субцитрат (де-нол). Освен това е препоръчително възрастните хора да приемат актовегин, който подобрява метаболитните процеси в тъканите на организма, и солкосерил, който има заздравяващ рани ефект.

Лечение на пептична язва, свързана с Helicobacter pylori

При стомашни язви Helicobacter pylori се открива в 80-85% от случаите, а при дуоденални язви - в 90-95% от случаите. Когато стомашната лигавица на пациента е инфектирана с Helicobacter pylori, се провежда курс на ерадикационна терапия - това е името на лечението за освобождаване на лигавицата от Helicobacter. Ерадикационната терапия трябва да се провежда независимо от фазата на язвената болест - обостряне или ремисия, но на практика, извън обостряне на язвена болест, изследване на стомашната лигавица за наличие на Helicobacter pylori най-често не се провежда.

Показанието за ерадикационна терапия (при наличие на H. pylori) е стомашна или дуоденална язва в остра фаза или фаза на ремисия, включително усложнена пептична язва.

В момента, в съответствие с решенията на Консенсусната среща от Маастрихт-3 (2005 г.), като терапия от първа линия се препоръчва стандартизирана комбинация от три лекарства - най-ефективният режим на ерадикация.

Инхибитор на протонната помпа в двойна доза (рабепразол - 20 mg 2 пъти дневно, или омепразол в доза 20 mg 2 пъти дневно, или езомепразол в доза 40 mg 2 пъти дневно, или лансопразол - 30 mg 2 пъти дневно, или пантопразол - 40 mg 2 пъти дневно).

• Кларитромицин - 500 мг 2 пъти дневно.
• Амоксицилин - 1000 мг 2 пъти дневно.

Този режим се предписва само ако степента на резистентност на щамовете на H. pylori към кларитромицин в даден регион не надвишава 20%. Ефективността на 14-дневен курс на ерадикация е с 9-12% по-висока от 7-дневния курс.

В случай на неусложнена дуоденална язва, не е необходимо продължаване на антисекреторната терапия след курса на ерадикация. В случай на обостряне на стомашна язва, както и в случай на обостряне на дуоденална язва, възникнало на фона на съпътстващи заболявания или с усложнения, се препоръчва продължаване на антисекреторната терапия с помощта на едно от антисекреторните лекарства (по-ефективни инхибитори на протонната помпа или блокери на H2-хистаминовите рецептори) в продължение на 2-5 седмици за ефективно заздравяване на язвата.

Протоколът за ерадикационна терапия изисква задължително наблюдение на нейната ефективност, което се провежда 4-6 седмици след края на приема на антибактериални лекарства и инхибитори на протонната помпа. Оптималният метод за диагностициране на H. pylori инфекция на този етап е дихателен тест, но ако той не е наличен, могат да се използват други диагностични методи.

Ако терапията от първа линия е неефективна, се препоръчва предписване на терапия от втора линия (четворна терапия), включваща:

Инхибитор на протонната помпа (омепразол, или лансопразол, или рабепразол, или езомепразол, или пантопразол) в стандартна доза 2 пъти дневно;

• бисмутов субсалицилат/субцитрат - 120 mg 4 пъти дневно;
• тетрациклин - 500 мг 4 пъти дневно;
• метронидазол (500 mg 3 пъти дневно) или фуразолидон (50-150 mg 4 пъти дневно) в продължение на поне 7 дни.

Освен това, като резервни режими за ерадикация може да се предпише комбинация от амоксицилин (750 mg 4 пъти дневно) с инхибитори на протонната помпа, рифабутин (300 mg/ден) или левофлоксацин (500 mg/ден).

При липса на H. pylori, на пациенти със стомашна язва се предписва основна терапия с инхибитори на протонната помпа, които са за предпочитане пред блокерите на хистаминовите H2-рецептори _. Различни представители на групата блокери на протонната помпа са еднакво ефективни. Използват се следните лекарства:

• рабепразол в доза от 20 mg/ден;
• омепразол в доза 20-40 mg/ден;
• езомепразол в доза 40 mg/ден;
• лансопразол в доза 30-60 mg/ден;
• пантопразол в доза от 40 mg/дневно.

Продължителността на курса на лечение обикновено е 2-4 седмици, ако е необходимо - 8 седмици (докато симптомите изчезнат и язвата заздравее).

Ланзопразол (EPICUR®)

Лансопразол е един от най-известните и използвани инхибитори на протонната помпа с мощен антиациден ефект в света. Доверието в това лекарство се основава на многобройни и надеждни данни за фармакодинамиката и фармакокинетиката, на добре проучен антисекреторен ефект. Във всички сравнителни проучвания на омепразол, пантопразол, лансопразол и рабепразол (по интрагастрално pH и време на pH > 4), най-добри показатели са за рабепразол и лансопразол в сравнение с пантопразол и омепразол. Лекарството се отличава с ранно начало на антисекреторен ефект. Доказана е антихеликобактерна активност. Поради добрата поносимост и безопасност, лансопразол може да се препоръча за продължителна употреба.

Показания, начин на приложение и дозировка: При стомашна язва и ерозивно-улцерозен езофагит - 30 mg/ден в продължение на 4-8 седмици; при необходимост - 60 mg/ден. При рефлуксен езофагит - 30 mg/ден в продължение на 4 седмици. Неулцерна диспепсия: 15-30 mg/ден в продължение на 2-4 седмици. За ерадикация на Hp - в съответствие с тези клинични насоки.

Противопоказания: стандартни за ИПП.

Опаковка: ЕПИКУР® - капсули от 30 мг № 14 съдържат микросфери с киселинно-устойчиво покритие, което предотвратява разрушаването им в стомаха. ЕПИКУР® принадлежи към категорията на достъпните лекарства.

_{Блокерите на хистаминовите H2} рецептори са по-малко ефективни от инхибиторите на протонната помпа. Предписват се следните лекарства:

• ранитидин в доза от 150 mg 2 пъти дневно или 300 mg през нощта;
• фамотидин в доза от 20 mg 2 пъти дневно или 40 mg през нощта.

Като симптоматични средства се използват допълнително антиацидни лекарства (алуминиево-магнезиеви антиациди или алуминиево-магнезиеви с добавяне на калциев алгинат 1,5-2 часа след хранене или при поискване, или алуминиево-магнезиеви антиацид с добавяне на симетикон и биологично активни вещества (прах от голи корени на женско биле), които усилват антиацидния ефект и образуването на слуз).

За предотвратяване на обостряния (особено ако пациентът има висок риск от рецидив на язва: например, ако има нужда от постоянна употреба на НСПВС), е показана поддържаща употреба на антисекреторни лекарства в половин дневни дози за дълъг период от време (1-2 години).