Външна филтрация и глаукома

Външната филтрация се развива с малък отвор в стената на филтрационната възглавница, което води до изтичане на вътреочна течност с директна комуникация между външната повърхност и вътрешната кухина на възглавницата. Рисков фактор за развитието на външна филтрация е интраоперативното приложение на антиметаболитни лекарства.

Механизмът на развитие на външна филтрация: исхемичната филтрационна подложка се разтяга и е обградена от масивна белегова тъкан, която ограничава потока на вътреочната течност отвъд нейните граници. Филтрационната подложка локално се разширява. Когато тъканта се разтегне отвъд максимално възможния праг, се образува тракционен отвор.

Външната филтрация се определя най-добре чрез нанасяне на флуоресцеин върху повърхността ѝ и изследване под шпалт лампа със син кобалтов филтър. Положителният тест на Зайдел се индикира от промяна в цвета на багрилото в зелено-жълт, когато вътреочната течност изтича от отвора. Понякога външната филтрация може да се открие само чрез леко натискане на очната ябълка.

Външната филтрация увеличава риска от инфекциозни усложнения и ендофталмит, така че е необходимо ранно откриване и лечение на това състояние. Внимателните хирургични действия са много важни за намаляване на риска от външна филтрация по време на операцията. Особено внимание трябва да се обърне на техниката на трабекулектомия, зашиване на конюнктивата, времето, зоната на приложение и отмиването на антиметаболитите, както и внимание по време на лазерно лизиране на конците.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Третиране на външна филтрация

Консервативно лечение

Предимството на методите, които подобряват репаративните процеси, е, че предпазват пациента от хирургическа интервенция. Недостатъците им включват възможността за повторна поява на филтрация, ако са неефективни. Тези методи на лечение не са хирургични интервенции, но всеки от тях има свои собствени рискови фактори.

• Употреба на меки контактни лещи с диаметър 18 мм в продължение на 2 седмици.
• Използва се бутирилметакрилатно лепило и силиконов диск.
• Въвеждане на автогенна кръв във филтрационната подложка.
• Прилагане на компресионни конци.

Хирургично лечение

Възможни са следните опции.

• Репозиционирането на конюнктивата е доказано високоефективна техника. Пациенти с късно начало на външна филтрация, лекувани с репозициониране на конюнктивата, са имали по-добри крайни резултати и по-малко тежки вътреочни инфекции в сравнение с пациентите, лекувани по-консервативно.
• Свободна конюнктивална присадка. Трансплантацията на свободна конюнктивална автоложна присадка е безопасен и ефективен метод за намаляване на филтрационната подложка и възстановяване на нейната функция.

Пациентите трябва да са наясно, че след ревизия може да се наложи медикаментозно лечение или операция за контрол на вътреочното налягане в следоперативния период. Амниотична мембрана. Присаждането на амниотична мембрана е алтернативен вариант за лечение, ако хирургът смята, че наличната конюнктивална тъкан е ограничена (напр. поради изтъняване или белези) или ако вече има известна птоза. Техниката, описана по-долу, се различава леко от тази на Budenz et al. При тази техника присадката се сгъва, оставяйки основния слой отвън, а стромалния слой отвътре.

Техника на зашиване на амниотичната мембрана.

• Конюнктивата, обграждаща исхемичната филтрационна подложка, се отделя.
• Старата исхемична филтрационна подложка се отстранява.
• Те вземат донорската амниотична мембрана и я сгъват.
• Предните ръбове на присадката се зашиват в ъглите към роговичната част на лимбуса с найлон 9-0.
• Задният ръб на околоплодната мембрана се поставя под свободната, отделена предна част на конюнктивата.
• Присадката се зашива здраво към предния ръб на свободната конюнктива на пациента с течащ викрилен шев 8-0.
• В лимбалната област, върху предния ръб на присадката се поставя компресионен шев от найлон 9-0.
• Цялата площ се проверява за външна филтрация с флуоресцеинови ленти.
• Предният компресионен шев може да бъде отстранен след 1 месец.

Вариации на тази техника могат да се използват и за трансплантация на свободна конюнктива, като се добавят само стъпките за отстраняване на тъкан от целевата област, а не на сгъване на свободната присадка. Баденс и др. в проучване на трансплантация на амниотична мембрана не предлагат ефективна алтернатива на трансплантацията на конюнктива за корекция на филтрационни подложки при глаукома. Натрупаните данни за времето на преживяемост на присадката на амниотична мембрана са 81% на 6 месеца, 74% на 1 година и 46% на 2 години. През целия период на наблюдение общата преживяемост на трансферираната конюнктива е 100%. Баденс и др. в своето проучване установяват, че трансплантацията на амниотична мембрана е по-малко ефективна от стандартната трансплантация на конюнктива. Резултатите им обаче показват, че използването на амниотична мембрана може да бъде успешно в определени ситуации, което предполага съществуването на алтернативен метод за лечение на външна филтрация при специфични обстоятелства. Освен това, ако трансплантацията на амниотична мембрана се провали, винаги има възможност за трансплантация на конюнктива. Възможни са дори модификации на хирургическата техника, което влияе върху крайните резултати. Последното твърдение изисква доказателство в рандомизирано клинично проучване, което да се сравни с данните на Баденс и др. и, разбира се, теста на времето.