Видове операции на костиците на пръстите на краката

Кост на стъпалото, която причинява болка и дискомфорт, може да се оперира по повече от 200 начина. Не всички от тях са щадящи, така че след всяка операция е необходим различен период на рехабилитация. Нека разгледаме най-често срещаните методи за хирургическа интервенция, ако неприятна кост е разположена на палеца на крака.

Какви операции има за отстраняване на костта?

За да премахнете бунион, е необходимо да коригирате отклонението на палеца на крака, който при деформация започва да гледа навън, а не навътре. Това е целта на всяка операция, след която искаме да видим краката си красиви и добре поддържани. И дори отново да стоим на ток.

Тези операции условно се разделят на следното.

Антеропостериорни и странични изгледи, показващи различни хирургични възможности за корекция на халукс валгус.

Показани са остеотомия на Акин (оранжево), метатарзофалангеално сливане (зелено), дистална шевронна остеотомия (жълто), скалпова остеотомия (черно), проксимална клиновидна остеотомия на форамена (червено), проксимална полумесецова остеотомия (лилаво) и модифицирана тарзометатарзална остеотомия (TMT) (Lapidus; синьо).

Хирургия на меките тъкани

Модифицираната процедура на McBride е дистална процедура на меките тъкани, която се използва предимно като допълнение към други операции за корекция на hallux valgus, като проксимална остеотомия и процедура на Lapidus. Тази процедура включва освобождаване на аддукторния мускул на hallux и латералния сезамоиден суспензорен лигамент. Описани са два хирургични подхода: единият метод включва медиален трансартикуларен достъп, а другият включва разрез в първото дорзално пространство. Най-често срещаният подход е през първото дорзално пространство поради по-добрата визуализация и по-лесния достъп до страничните меки тъкани. При умерени до тежки деформации модифицираната протеза McBride може да се използва като допълнение към метатарзалната остеотомия. Съобщава се за отлични нива на удовлетвореност на пациентите и значителни подобрения в AOFAS резултатите при комбиниране на модифицирания метод на McBride с дистална шевронна остеотомия. Модифицираната техника на McBride обаче не трябва да се използва изолирано за лечение на hallux valgus, тъй като данните показват по-лоши резултати и високи нива на рецидив, когато се използват изолирано, в сравнение с дисталната метатарзална остеотомия.[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Остеотомията на Акин е затваряща клиновидна остеотомия на първата проксимална фаланга с медиална основа. Остеотомията на Акин обикновено се извършва като допълнение към други процедури, като например дисталната шеврон остеотомия, когато валгусният интерфалангеален (HVI) ъгъл е > 10 градуса. Прави се надлъжен медиален разрез по протежение на първата проксимална фаланга и се отстранява малък клин от кост. Важно е да се запази целостта на страничния кортекс; в противен случай съществува риск от дестабилизиране на остеотомията.[ 4 ]

Дистална метатарзална остеотомия

Дисталната шевронна остеотомия е показана при лек до умерен hallux valgus. Тази процедура се извършва чрез създаване на V-образен разрез в дисталната метатарзална глава/шийка с латерално изместване на дисталния фрагмент. Предимството на тази процедура е присъщата ѝ устойчивост на дорзална флексия и минимално скъсяване на метатарзалната кост. В литературата са съобщени благоприятни резултати с дистална шевронна остеотомия, особено при леки деформации [ 5 ].

Бипланарната шевронна остеотомия може едновременно да коригира лека халукс валгус и да намали дисталния ъгъл на метатарзалната става (DMAA). (DMAA е ъгълът на дисталната метатарзална става, измерен в предно-задната проекция, и е ъгълът, образуван между дисталната ставна повърхност и надлъжната ос на първата метатарзална кост.) Разрезите се правят подобно на стандартната дистална шевронна остеотомия; обаче се отстранява повече кост от дорзомедиалните и плантарните медиални крайници. Освен това се изрязва кос медиален клин. Това позволява странично движение на главата на метатарзалната кост и също така възстановява конгруентността на първата метатарзофалангеална става. [ 6 ] Доказателствата в подкрепа на тази процедура са ограничени, въпреки че удовлетвореността на пациентите и функционалните резултати са благоприятни. [ 7 ], [ 8 ]

Диафизна метатарзална остеотомия

Шал остеотомията се използва често за лечение на умерен до тежък халукс валгус. Процедурата се извършва с помощта на 3 отделни остеотомични разреза. Първият разрез включва надлъжен кос плантарен разрез на проксималната и дисталната диафиза на метатарзалните кости. След това се извършва шевронна остеотомия дистално в дорзалната кора и проксимално в плантарната кора с латерално изместени фрагменти на главата. Добри до отлични резултати са получени с помощта на шал остеотомия. [ 9 ], [ 10 ]

Проксималната метатарзална остеотомия обикновено се използва за пациенти с умерен до тежък халукс валгус. Най-често срещаните проксимални остеотомии включват проксимален шеврон, проксимален отварящ или затварящ клин и проксимален полумесец клин. Дистална процедура на меките тъкани, като например модифицираната процедура на Макбрайд, често се използва като допълнение към проксималната остеотомия.

Проксимална шевронна остеотомия: Тази процедура включва медиален подход за създаване на V-образен разрез в проксималната метатарзална кост с латерално завъртане на метатарзалната кост. Проксималната шевронна остеотомия се счита за по-стабилна и по-малко технически сложна от другите проксимални метатарзални остеотомии.[ 11 ] Проучване от ниво I на 75 пациенти с умерена до тежка форма на халукс валгус, сравняващо проксимална отворена клиновидна остеотомия с проксимална шевронна остеотомия, не открива значителни разлики в рентгенографските резултати или оперативното време. Подобни клинични резултати по отношение на болка, удовлетвореност и функция са наблюдавани и при двете процедури. Проучването установява, че проксималната шевронна остеотомия скъсява първата метатарзална кост, докато проксималната отворена клиновидна остеотомия удължава първата метатарзална кост.[ 12 ]

Проксимална отваряща или затваряща клиновидна остеотомия. Проксималната отваряща клиновидна остеотомия е мощна техника за намаляване на HVA (hallux valgus), както и за увеличаване на дължината на първата метатарзална кост.[ 13 ] В зависимост от размера на клина, първата метатарзална кост може да бъде удължена с 2–3 мм. Поради това удължаване, отварящата клиновидна остеотомия може да доведе до стягане на медиалните меки тъкани и да предразположи към скованост.[ 14 ] Напоследък вниманието се измества към използването на отварящи клиновидни плочи поради по-ниския им профил.[ 15 ],[ 16 ] Затварящата основа проксимална клиновидна остеотомия е изпаднала в немилост поради опасения относно високите нива на рецидив, скъсяването на метатарзалните кости, нестабилността на остеотомията и лошото срастване на дорзалната кост.[ 17 ],[ 18 ]

Проксимална полумесеца остеотомия: Тази остеотомия включва създаване на полумесецаобразен разрез в костта на 1 см дистално от първата става с помощта на полумесеца трион, след което дисталният фрагмент се завърта странично и се фиксира с винтове, Киршнерови жици или дорзални пластини. Съобщава се за висока удовлетвореност на пациентите и отлични резултати със значително подобрение в HVA и IMA (интерметатарзален ъгъл на 1-ва и 2-ра кост) при пациенти с тежък hallux valgus.[ 19 ],[ 20 ] Трудността при тази процедура е постигането на стабилна фиксация на мястото на остеотомията, тъй като нестабилността може да доведе до неправилно срастване на дорзалната кост. Проучване от ниво I, сравняващо проксималната полумесеца остеотомия с проксимална шевронна остеотомия при умерен до тежък hallux valgus, не открива значителни разлики в корекцията на IMA или функционалните резултати между двете техники. По-кратко време за заздравяване е наблюдавано при проксимална шевронна остеотомия. В това проучване проксималната полумесеца остеотомия е довела до по-голямо скъсяване на метатарзалната кост и по-голяма недостатъчност на дорзално срастване.[ 21 ]

Артродеза

Първа тарзометатарзална артродеза (TMT) (модифицирана процедура Lapidus) Модифицираната процедура Lapidus традиционно се използва за лечение на умерена до тежка форма на hallux valgus при пациенти с хипермобилност на първия лъч, в допълнение към hallux valgus със съпътстващ pes planus артрит или първи тарзометатарзален артрит. Тази процедура включва сливане на първата става с корекция на ъгъла и обикновено се комбинира с дистална процедура на меките тъкани. Пациентите обикновено не се натоварват с тежест в продължение на няколко седмици, за да се предотврати елевация на първия лъч и несрастване, което се счита за недостатък на процедурата.

Артродеза на първа метатарзофалангеална става. Сливането на първа метатарзофалангеална става е показано за hallux valgus при пациенти с дегенеративни промени в първата метатарзофалангеална става, както и при пациенти с ревматоиден артрит като част от реконструкцията на предната част на стъпалото. Сливането на първа междупръстова става е и мощна коригираща мярка за възрастни пациенти с hallux valgus или като спасителна процедура след неуспешна предишна операция за hallux valgus.[ 22 ]

Ротационна остеотомия

Напоследък вниманието се обръща на техники, които отчитат триизмерния характер на hallux valgus, особено ротацията във фронталната равнина (пронация/супинация). Описани са различни ротационни остеотомии, включително ротационна шал остеотомия, остеотомия на Ludlow и остеотомия на проксималната дупка-клин.

Минимално инвазивна хирургия

Перкутанните и минимално инвазивни хирургични (МИХ) техники се появиха през последното десетилетие поради потенциалните ползи от по-малка травма на меките тъкани, намалено оперативно време и по-бързо възстановяване. Перкутанните техники обикновено се използват при пациенти с лека форма на халукс валгус. Описани са няколко техники, като минимално инвазивните процедури на Шеврон и Акин, артроскопски техники, техника на субкапитална остеотомия и простата, ефективна, бърза и евтина (SERI) техника. Техниката SERI включва фиксиране на остеотомията с Киршнерова тел. [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ] Въпреки че ранните клинични и рентгенографски резултати от МИС са обещаващи, повечето проучвания имат ниско ниво на доказателства и са необходими допълнителни дългосрочни сравнителни проучвания.

Физиотерапия

За укрепване на стъпалото и възстановяване на кръвообращението, за предотвратяване на застоя на мускулите, връзките и сухожилията, лекарят предписва терапевтична физкултура. Започват да я правят на четвъртия ден след операцията. Първо се премахва сцеплението на стъпалото, след което между пръстите на краката - първия и втория - се поставят марлени ролки, за да се коригира положението на пръстите.

Ортопедични обувки

Приблизително седмица след операцията и физиотерапията, на човек, претърпял операция по Шеде-Брандес, се препоръчва да носи обувки със специални ортопедични стелки, изработени по поръчка, като се вземат предвид особеностите на стъпалото. Те се изработват бързо - само за половин час. Стелката трябва да е с оформление на напречния свод и надлъжния свод на стъпалото. В същото време, за известно време (седмица или две) между пръстите, първия и втория, остават вложки, за да се коригира позицията им.