Вентрикуларна тахикардия при деца: симптоми, диагноза, лечение

Камерната тахикардия заема специално място в аритмологията, тъй като има широка вариабилност на клиничните прояви и в някои случаи - висока вероятност за неблагоприятна прогноза. Много камерни тахикардии са свързани с висок риск от развитие на камерно мъждене и, следователно, внезапна сърдечна смърт. Камерната тахикардия е камерен ритъм със сърдечна честота 120-250 в минута, състоящ се от три или повече последователни камерни комплекса. Камерният комплекс обикновено е широк, деформиран, често се открива AV дисоциация, понякога ретроградна активация на предсърдията с проводимост 1:1. Най-неблагоприятният ход на камерната тахикардия се наблюдава при новородени, пациенти със синдром на удължен QT интервал, органични сърдечни заболявания. При липса на органична патология ходът на аритмията в повечето случаи е благоприятен за дълго време, но при продължително персистиране на камерната тахикардия в детска възраст се регистрира увеличаване на хемодинамичните нарушения, вторични на аритмията, което е свързано с развитието на кръвоносна недостатъчност и влошаване на прогнозата.

Епидемиология

За педиатричната популация камерната тахикардия е сравнително рядка аритмия. Разпространението ѝ в детска възраст не е проучено. Сред всички аритмии при деца, тя се среща с честота до 6%. Камерната тахикардия е свързана с SVT в съотношение 1:70.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини за камерна тахикардия

При децата камерната тахикардия често се причинява от органично сърдечно заболяване: дилатативна кардиомиопатия, миокардит, аритмогенна дисплазия на дясната камера, сърдечни тумори, исхемични лезии при пациенти с аномалии на произхода на коронарната артерия, анатомични причини след хирургична корекция на вродени сърдечни дефекти. Други причини за камерна тахикардия могат да включват феохромоцитом, предозиране на сърдечни гликозиди и антиаритмични лекарства. В повече от 70% от случаите камерната тахикардия при деца се счита за идиопатична.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми на камерна тахикардия

Тежестта на клиничните симптоми зависи от наличието или отсъствието на органично сърдечно заболяване, възрастта, клиничния вариант на камерната тахикардия и свойствата на електрофизиологичния субстрат на аритмията. При пациенти с органично сърдечно заболяване тахикардията обикновено е съпроводена със симптоми на кръвоносна недостатъчност; децата усещат прекъсвания в сърдечната област (непароксизмална камерна тахикардия). Пароксизмалната камерна тахикардия е съпроводена с усещания за сърдечен ритъм, дискомфорт в гърдите, често слабост, замаяност, чувство на страх; при продължителен пристъп се развиват симптоми на кръвоносна недостатъчност. В някои случаи пристъпът е съпроводен със загуба на съзнание. Новородените често демонстрират тахипнея, задух, бледност или цианоза на кожата, летаргия, слабост, увеличен черен дроб и оток. По-големите деца с идиопатична непароксизмална камерна тахикардия често са асимптоматични или имат минимални клинични прояви, въпреки наличието на непароксизмална устойчива камерна тахикардия. Висока честота на внезапна смърт в ранна възраст (под 40 години) е съобщена в семейства на деца с животозастрашаващи аритмии.

Класификация на камерната тахикардия

Електрофизиологичната класификация на камерната тахикардия включва локална локализация на аритмията (лява камера, дясна камера, фасцикуларна), нейния механизъм ( re-entry, ектопия, тригерна активност) и морфология (мономорфна, полиморфна, двупосочна). Според класификацията на Lown, камерната тахикардия трябва да се класифицира в IVB-V градации на камерните ритъмни нарушения. Клиничната и електрокардиографската класификация на камерната тахикардия включва разделяне на пароксизмална и непароксизмална; устойчива и нестабилна (камерната тахикардия с продължителност повече от 30 s се счита за устойчива, в педиатрията - повече от 10 s); полиморфна (няколко морфологии на камерния комплекс) и мономорфна; идиопатична (при липса на признаци на структурна сърдечна патология и клинични синдроми) и КТ, дължаща се на органично миокардно увреждане; относително хемодинамично стабилна и нестабилна; дясна и лява камера.

Камерната фибрилация е хаотично, асинхронно възбуждане на отделни мускулни влакна или малки групи влакна. Тази животозастрашаваща камерна аритмия води до спиране на сърдечната дейност и спиране на кръвообращението.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Диагностика на камерна тахикардия

Електрокардиографските признаци на камерна тахикардия са доста специфични. Ритъмът на тахикардията надвишава синусовия ритъм с поне 10%. Ширината на камерния комплекс при новородени и малки деца е 0,06-0,11 s, а при деца над 3 години - винаги повече от 0,09 s. Морфологията на QRS комплекса винаги се различава от тази при синусов ритъм с нормална проводимост към камерите и като правило съвпада с морфологията наQRS комплекса на камерните екстрасистоли. P вълната може да се открие в три варианта:

• отрицателна ретроградна, следваща QRS комплекса;
• не е дефинирано;
• нормален синус с честота, по-рядка от камерните комплекси. RR интервалът е редовен, но може да бъде нередовен при синусови "захващания".

Силкс и Гарсън предлагат критерии за „преференциална“ диагноза на камерна тахикардия в детска възраст:

• наличието на AV дисоциация, която се наблюдава при повечето деца с камерна тахикардия;
• при наличие на ретроградна предсърдна активация 1:1, P вълната следва всеки QRS комплекс;
• периодично записвайте фузионни комплекси или синусови заснемания;
• Честотата на тахикардния ритъм е 167-500 в минута и не трябва да надвишава 250 в минута.

ЕКГ критериите за камерно мъждене са непрекъснати вълни с различна форма и амплитуда с честота 200-300 в минута (голямо-вълново мъждене) или 400-600 в минута (малко-вълново мъждене). Електрофизиологично миокардът при камерно мъждене е фрагментиран на множество зони, които са в различни фази на възбуждане и възстановяване на електрическата активност.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лечение на камерна тахикардия

Деца с хемодинамично нестабилна камерна тахикардия, персистираща пароксизмална камерна тахикардия и камерно мъждене се нуждаят от спешно лечение. Лидокаин се прилага интравенозно бавно в доза от 1 mg/kg на всеки 5 минути (максимум 3 приложения) или в разтвор от 20-50 mcg/kg на минута до настъпване на клиничен ефект. Използват се също амиодарон (интравенозно бавно, след това капково в доза 5-10 mg/kg) и магнезиев сулфат (интравенозно 25-50 mg/kg еднократно). Реанимационните мерки за предпочитане трябва да се извършват под контрола на ЕКГ данни.

В случаи на неефективност на спешна антиаритмична терапия на камерна тахикардия, нарастваща сърдечна недостатъчност, е показана кардиоверсия. При деца се извършва с начален разряд от 2 J/kg, ако пароксизмът продължава, разрядът се увеличава до 4 J/kg. След известно време разрядът от 4 J/kg може да се повтори.

Прокаинамид и пропранолол се използват за спиране на пароксизми на камерна тахикардия при деца. При деца с фасцикуларна камерна тахикардия, антиаритмичните лекарства от клас IV са ефективни за спиране на пароксизми на тахикардия. Деца с непароксизмална устойчива камерна тахикардия при липса на централни хемодинамични нарушения се нуждаят от продължителна антиаритмична терапия с лекарства от класове I-IV. В случай на мономорфна камерна тахикардия се използва монотерапия с едно от антиаритмичните лекарства за възстановяване на ритъма. Трябва да се има предвид, че в детска възраст честотата на странични ефекти и усложнения, включително проаритмични ефекти, е по-висока, отколкото при възрастни. Това диктува необходимостта от задълбочена оценка на показанията и прилагане на съпътстваща метаболитна и вегетотропна терапия. Показания за интервенционално лечение са наличието на клинични симптоми и признаци на миокардна дисфункция при пациента. В случаите, когато интервенционалното лечение не е възможно (повишен риск от интраоперативни усложнения), се предписват антиаритмични лекарства. При пароксизмални форми на камерна тахикардия, интервенционните методи на лечение са за предпочитане.

В случай на камерна тахикардия, развита в резултат на миокардит или автоимунно миокардно увреждане, се прилага еднократен курс противовъзпалителна/имуносупресивна терапия с преднизолон. Предписват се курсове на лечение с НСПВС, метаболитни лекарства и антиоксиданти. Антиаритмичната терапия се прилага подобно на лечението на мономорфна камерна тахикардия при деца без органично миокардно увреждане. За подобряване на хемодинамичните параметри при хронична кръвоносна недостатъчност се използват АСЕ инхибитори.

Ако камерната тахикардия е усложнена от развитието на белодробен оток, се провежда синдромна терапия и се предписват антикоагуланти.

Развитието на синкопални пристъпи по време на терапия, критична синусова брадикардия, ограничаваща възможностите за последваща антиаритмична терапия, както и персистирането на висок риск от внезапна сърдечна смърт по време на лечението (оценен от концентрацията на индивидуалните рискови фактори) изискват интервенционно лечение.

Прогноза за камерна тахикардия

Прогнозата за деца с мономорфна камерна тахикардия при липса на органична патология е относително благоприятна. При наличие на органични промени в сърдечно-съдовата система, прогнозата на камерната тахикардия зависи от резултатите от лечението на основното заболяване и контрола на аритмията. При полиморфна камерна тахикардия дългосрочната прогноза се оценява като неблагоприятна, но въвеждането на интервенционални методи на лечение в практиката позволява увеличаване на резервите на терапията. При деца с CYMQ-T прогнозата зависи от молекулярно-генетичния вариант на заболяването и ефективността на комплексната терапия по отношение на намаляване на броя и тежестта на модифицируемите рискови фактори за синкоп и внезапна сърдечна смърт.