Ваксинация при здравословни състояния

Неврологични заболявания

Прогресивната неврологична патология - декомпенсирана хидроцефалия, невромускулни дистрофии, дегенеративни заболявания и лезии на ЦНС при вродени метаболитни дефекти - са противопоказания за прилагането на DPT поради риска от гърчове, но могат да се разглеждат от гледна точка на ваксинация с Infanrix или ADS, когато процесът е стабилизиран. Деца с хидроцефалия могат да бъдат ваксинирани 1 месец след компенсация на процеса (постигната консервативно или хирургично). За да се определи прогресията на заболяването, детето се насочва към невролог на 1-2 месеца от живота си, но въпросът за ваксинацията се решава от педиатъра. В съмнителни случаи освобождаването се отнася само до коклюшния компонент, като IPV, ADS и HBV се прилагат своевременно. DPT е противопоказана и при анамнеза за афебрилни гърчове; Тези деца се изследват за откриване на епилепсия и им се поставят ваксинации след изясняване на диагнозата на фона на антиконвулсивна терапия.

Пациентите с множествена склероза се ваксинират по време на периода на ремисия с инактивирани ваксини (с изключение на ваксината срещу хепатит B).

Деца с анамнеза за фебрилни гърчове се ваксинират с DPT едновременно с парацетамол (15 mg/kg 3-4 пъти дневно в продължение на 1-2 дни). Децата, чието състояние е обозначено като „конвулсивна готовност“, се ваксинират както обикновено, евентуално на фона на терапия със седативи и дехидратация (виж по-долу).

Стабилни и регресиращи неврологични симптоми (синдром на Даун, церебрална парализа, последствия от травми и др.): при липса на афебрилни гърчове, децата се ваксинират съгласно календара, включително на фона на терапия, предписана от невролог. Деца, които са получавали диуретици (Триампур, Диакарб) за т.нар. хипертензивно-хидронефичен синдром, могат да бъдат предписани отново 1 ден преди и 1-2 дни след ваксинацията.

При синдром на повишена нервна възбудимост, по време на ваксинационния период може да се предпише успокоително средство (валериана, смес с цитрал). Деца, прекарали менингококов менингит, се ваксинират не по-рано от 6 месеца след възстановяване. Деца с психични заболявания извън острия период, с умствена изостаналост, не се нуждаят от лекарствена подготовка за ваксинация.

Алергия

Мнението, че ваксините „алергенизират“, е погрешно, те практически не стимулират стабилно повишаване на нивото на IgE и производството на специфични IgE антитела. Всички ваксини, включени в Календара, съдържат много по-малко антигени, отколкото преди 30-40 години, поради по-доброто им пречистване. Някои хора имат алергия към компонентите на ваксината, което може да причини незабавни реакции:

• Аминогликозиди - ваксини срещу морбили, рубеола, паротит;
• Белтък от пилешки яйца - ваксини срещу морбили и паротит, произведени от чуждестранни производители, ваксини срещу грип, ваксина срещу жълта треска;
• Желатин - ваксина срещу варицела;
• Хлебна мая - ваксини срещу хепатит B.

При събиране на анамнеза се изяснява не само наличието на реакции, но и техният характер; опасно е да се ваксинират (с чужда ваксина против морбили и триваксина, произведена върху клетъчни култури от пилешки ембриони) само деца, които дават анафилактична реакция, т.е. почти незабавно развитие на шок или ангиоедем на Куинке (например, дете развива шок, подуване на устната или ларинкса веднага след първото захапване от продукт, съдържащ яйце). Други деца със свръхчувствителност към яйца се ваксинират по обичайния начин, но само в поликлинични условия. Руската ZIV и ZPV се приготвят върху японски пъдпъдъчи яйца, кръстосаните реакции с пилешки протеин са редки, макар и възможни.

Ваксините срещу морбили, паротит и рубеола не се прилагат на хора с тежки алергични реакции към аминогликозиди, което трябва да се обсъди преди ваксинация, въпреки че тези реакции са редки.

Деца с алергии към компоненти на ваксината трябва да бъдат ваксинирани, ако е възможно, с ваксини без причинителя на алергена. На деца без анафилактични реакции се предписват антихистамини; през първата година от живота от лекарства от 2-ро-3-то поколение се използва само Зиртек (цетиризин). Лица със склонност към такива реакции (например HBV при дете с алергия към хлебна мая) се ваксинират на фона на стероидна терапия (перорален преднизолон 1,5-2 mg/kg/ден).

При деца с алергии рискът от алергични реакции и серумна болест при прилагане на антитетанични или антидифтерийни серуми е много по-висок (до 15%), отколкото при активна имунизация с анатоксини, което е съществен аргумент в полза на навременната активна имунизация.

Атопичен дерматит (млечна коричка, нумуларен или интертригинозно обрив, пеленен дерматит, както и себореен дерматит, гнайс) - ваксинацията се провежда в периода на ремисия (пълна или частична), в подострото протичане на процеса. Въвеждането на ваксини причинява преходно повишаване на алергичните прояви в 7-15%, лесно отстраняващи се с антихистамини. Често появата на обрив след ваксинация е свързана с диетични грешки. Ваксинацията на тези деца се провежда изцяло на фона на хипоалергенна (обикновено безмлечна) диета, локално лечение (включително мехлеми със стероиди или пимекролимус - Elidel) и антихистамини 1-2 дни преди и 3-4 дни след ваксинацията.

Истинска екзема. Ваксинацията се провежда по време на ремисия след елиминиране на остри обриви, сълзене и кожна инфекция. Понякога са необходими няколко месеца за постигане на ремисия - пълна или частична, но такива деца могат да бъдат напълно ваксинирани, често още през първата година от живота си. Запазването на лихенификационни зони (невродермит) не пречи на въвеждането на ваксини (с изключение на някои кожни). Антихистамините се предписват 3-4 дни преди ваксинацията, локалното лечение се засилва (включително стероидни мехлеми) в продължение на 5-7 дни след ваксинацията. Същата тактика се прилага и при ваксиниране на по-големи деца с неактивен невродермит.

Деца с уртикария и оток на Куинке се ваксинират по време на периода на ремисия.

Респираторната алергия при деца от първите месеци от живота е маскирана от бронхиолит или обструктивен бронхит на фона на ARVI, те се ваксинират както след всяко остро заболяване в пълен размер. Ако леката обструкция продължава след 2-4 седмици, ваксинацията се провежда на фона на бета-агонисти (например, дозирани инхалации на салбутамол или Беродуал 1 доза 2-3 пъти дневно) или еуфилин перорално по 4 mg/kg 3 пъти дневно. Деца с 2-3 епизода на обструкция в анамнезата, особено ако родителите имат алергии, се ваксинират като пациенти с бронхиална астма.

Бронхиална астма. Ваксинациите се прилагат в ремисия, като е важна стабилността на състоянието, а не продължителността на пристъпа или степента на увреждане на дихателната функция. Основната терапия (включително инхалаторни стероиди) и бета-агонистите или теофилините могат да бъдат увеличени с 30-50% по време на ваксинационния период; децата, получаващи системни стероиди, се ваксинират съгласно правилата, посочени по-долу.

Пациентите със сенна хрема понасят добре ваксинациите; специфичната хипосенсибилизация след тях не влияе на нивото на специфични антитела.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Кардиопатии и заболявания на съединителната тъкан

Деца с вродени сърдечни дефекти и аритмии се ваксинират, когато се достигне минималният брой хемодинамични нарушения, включително на фона на сърдечни лекарства, деца с ревматизъм и други придобити кардиопатии - по време на периода на ремисия.

Ваксинацията на деца със системни заболявания на съединителната тъкан в ремисия се препоръчва да се провежда на фона на терапия с НСПВС (2 седмици преди и 6 седмици след ваксинацията). Децата на поддържащи дози цитостатици, както и децата с ремисия повече от 1 година, се ваксинират без НСПВС. Децата от тази категория се нуждаят особено от ваксинации срещу пневмококова инфекция и грип, които понасят добре, въпреки опасенията относно въвеждането на ваксината Grippol с полиоксидоний.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хроничен хепатит

Пациенти с хроничен хепатит, включително тези с начална цироза, се ваксинират в ремисия или ниска активност (минимално постижима аминотрансферазна активност). Дори при кратка ремисия (1-6 месеца), те понасят добре DPT или ADS-M, а повишаване на чернодробните ензими, ако се наблюдава, е незначително и краткотрайно. Ваксинацията на тези пациенти е имунологично ефективна. Важно е пациенти с CHB и CHC да се ваксинират срещу хепатит А, а с CHC - и срещу хепатит B.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Бъбречни заболявания

Деца с пиелонефрит се ваксинират по време на периода на ремисия на фона на поддържаща антибактериална терапия. При продължителност на ремисия от 4 месеца, ADS-M не е причинил нежелани реакции и имунният отговор е бил адекватен.

Децата с хроничен гломерулонефрит трябва да бъдат ваксинирани на фона на ремисия с минимална активност на процеса (като се вземат предвид условията на имуносупресия), дори с ниска доза стероиди (1 mg/kg/ден преднизолон). При продължителност на ремисията 6 месеца. Не са наблюдавани признаци на обостряне след прилагане на ADS-M и имунният отговор е адекватен. HBV дори в по-ранен стадий е силно желателен, което позволява, ако е необходимо, да се осигури хемодиализа. При тези деца гладкото протичане на ARVI помага при определяне на възможността за ваксинация. Опитът с ваксинирането на деца с вродена бъбречна патология е малък, необходимо е, на първо място, да се съсредоточим върху степента на компенсация на бъбречните функции. Ваксинациите на деца с бъбречна патология срещу пневмококова инфекция и грип дават добри резултати, СЗО препоръчва също ваксинирането им срещу Hib инфекция и варицела.

Кистозна фиброза, хронични възпалителни белодробни заболявания

Ваксинацията на тези деца се извършва по пълната програма в период без обостряния, включително на фона на продължителна антибактериална и друга терапия (с изключение на имуносупресивна). На тези пациенти се препоръчва особено ваксинация срещу морбили и грип.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ендокринна патология

Пациентите с диабет са по-податливи на инфекции и имат редица имунологични особености. Ваксинираните преди проявата на диабета имат по-висок процент серонегативност към полиовирус тип 3, по-бързо намаляване на титрите към дифтерия, ниски титри на антитела към морбили и паротит. Дори при пациенти, преболедували морбили, антитела не се откриват в 11% от случаите. Забраната за ваксинация на пациенти с диабет, която съществуваше до началото на 90-те години (поради отделни случаи на некроза и инфекция на мястото на инжектиране и развитие на кетоацидоза с метаболитна нестабилност), е отменена, тъй като ваксинацията се е доказала като ефективна и безопасна във фазата на компенсация на диабета.

Ваксинацията на пациенти с диабет се извършва, като се взема предвид рискът от липодистрофия при:

• задоволително състояние, кръвна захар на гладно не по-висока от 10 mmol/l;
• минимална дневна глюкозурия (не повече от 10-20 g на ден);
• нормална диуреза, липса на кетонни тела в урината;
• мониторинг на параметрите на захарния метаболизъм в периода след ваксинация.

За пациенти с диабет е особено важна профилактиката на паротит, както и на хепатит А, грип и пневмококова инфекция, които протичат особено тежко.

Адреногенитален синдром. Заместителната терапия с преднизолон, а в сол-губещата форма - също с дезоксикортикостерон ацетат, която тези пациенти получават през целия си живот, не предизвиква имуносупресия и не пречи на ваксинацията с каквито и да е ваксини. При необходимост дозата на стероидите се увеличава.

Деца с хипотиреоидизъм, нарушения на половото развитие и други заболявания на ендокринните жлези, при липса на признаци на имунодефицит, се ваксинират с всички ваксини на фона на адекватна компенсация на ендокринните функции.

[ 20 ]

Заболявания на коагулационната система

Хемофилията не е съпроводена с дефекти на имунната система, опасността е свързана с възможността за кървене при интрамускулни инжекции. По отношение на кръвните инфекции (хепатит B), рискът от инфекция чрез кръвни продукти е многократно по-висок. За да се намали рискът от кървене, ваксините се прилагат подкожно - в задната част на ръката или крака, но при DPT, HBV, Hib ваксините това може да доведе до намаляване на имунния отговор. Затова те се прилагат интрамускулно в предмишницата; - на тези места инжекционният канал може да бъде добре механично компресиран.

Интрамускулното приложение на ваксини на пациент с хемофилия е безопасно, ако се приложи скоро след прилагането на фактора на кръвосъсирването. Това, разбира се, се отнася само за инактивирани ваксини, тъй като живите ваксини могат да бъдат инактивирани от антителата, съдържащи се в тези препарати. Живите ваксини се прилагат 6 седмици или повече след следващото приложение на фактора на кръвосъсирването.

Предвид повишения риск от инфекция с хепатит B чрез кръвни продукти, хемофилиците трябва да бъдат ваксинирани възможно най-скоро. Тъй като HBV е по-малко имуногенен при подкожно приложение, за предпочитане е да се приложи интрамускулно веднага след първото приложение на фактор на кръвосъсирването.

Имунната тромбоцитопенична пурпура (ИТП) често се развива през първата година от живота, което пречи на прилагането на първичната серия ваксинации; естествено, едва в стадия на стабилна ремисия възниква въпросът за тяхната допустимост.

Тъй като повече от 80% от децата с имунна тромбоцитопенична пурпура се възстановяват в рамките на 9-12 месеца и нямат последващи рецидиви, те могат да бъдат ваксинирани с инактивирани ваксини (ADS, ADS-M, VHBV) след стабилно нормализиране на броя на тромбоцитите (анализът трябва да се повтори преди ваксинация). Въпреки че имунната тромбоцитопенична пурпура обикновено не е посочена като противопоказание за живи ваксини, предвид възможността за развитие на тромбоцитопения след тяхното приложение (включително с появата на антитромбоцитни автоантитела), ваксинацията с тях трябва да се извършва с по-голямо внимание (след по-дълъг период от време), отколкото с инактивирани ваксини. В такива случаи се препоръчва предписването на противовъзпалителни и мембраностабилизиращи средства преди и след ваксинацията. Възможността за рецидивираща тромбоцитопения след приложение на моновалентна ваксина срещу морбили (след MMC) налага предпазливост при повторни ваксинации с живи ваксини при такива лица.

Въпросът за ваксинацията на деца с хронична имунна тромбоцитопенична пурпура се решава индивидуално.

Антикоагулантната терапия носи риск от кървене, особено при интрамускулно приложение на ваксини, така че препоръките, дадени за пациенти с хемофилия, се отнасят и за тези пациенти. Ваксинациите срещу холера и жълта треска могат да бъдат свързани с намалено кръвосъсирване, така че те трябва да се прилагат с повишено внимание при тази категория пациенти.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ваксинация и туберкулоза

Туберкулозата не е посочена като противопоказание. Някои местни автори препоръчват ваксиниране на деца с анормални туберкулинови проби и заразени след завършване на курс на химиопрофилактика, а тези с други форми на заболяването - на етапа на санаториално лечение на фона на противорецидивна терапия. Децата, заразени с туберкулоза, понасят добре всички календарни и пневмококови ваксини, така че отлагането на ваксинацията е оправдано само за острия (начален) период на заболяването. Одобрени са следните препоръки:

• Ваксините и токсоидите срещу хепатит B са ниско реактогенни при деца, заразени с туберкулоза, и могат да се използват дори в случаи на здравословни проблеми.
• Реваксинацията срещу морбили, паротит и рубеола при заразени с туберкулоза лица след завършване на химиотерапията е безопасна и ефективна.
• Прилагането на бустерна доза ADS-M токсоид на деца по време на лечение в туберкулозен санаториум не предизвиква странични ефекти и води до синтез на антитела във високи титри.
• Ваксинацията срещу грип с инактивирани ваксини при деца, заразени с туберкулоза, е безопасна и може да се проведе на всеки етап от лечението; комбинираното им приложение с ваксината Pneumo 23 намалява честотата на остри респираторни вирусни инфекции.
• Приемът на противотуберкулозни лекарства не повлиява развитието на специфичен имунен отговор и не е пречка за ваксинация.