Ваксинация на лица с понижен имунитет

За всички хора с имунодефицит са опасни само живите ваксини, които могат да причинят заболяване. Диагнозата имунодефицит е клинична, въпреки че изисква лабораторно потвърждение.

Според класификацията на СЗО се разграничават следните видове имунодефицити:

• първичен (наследствен);
• имунодефицит, свързан с тежки заболявания (главно лимфопролиферативни и онкологични);
• имуносупресия, причинена от лекарства и лъчетерапия;
• придобита имунодефицитна болест (СПИН).

Имунодефицит трябва да се подозира при пациенти с тежки рецидивиращи бактериални, гъбични или опортюнистични инфекции. При деца без такива прояви - само въз основа на чести остри респираторни инфекции, обща астения и др., диагнозата имунодефицит е неоснователна, такива деца се ваксинират както обикновено. Термините „вторичен имунодефицит“, „намалена реактивност“ и др., които са станали широко разпространени в Русия и обикновено предполагат състояния след прекарана инфекция, не могат да се считат за еквивалентни на имунодефицитно състояние; такава „диагноза“ не може да служи като основание за освобождаване от ваксинация.

Лабораторното потвърждение на диагнозата „имунодефицит“ се основава на идентифициране на имунологични параметри извън нормалните граници (които са доста широки). При дете, което няма съответната клинична картина, обикновено се откриват отклонения в „параметрите на имунния статус“, които не достигат нивата, характерни за специфично имунодефицитно състояние. Такива промени сами по себе си не могат да служат като причина за отказ от ваксинация. Колебанията в нивата на имуноглобулините и броя на Т-клетките, промените в съотношението на лимфоцитните субпопулации, фагоцитозната активност и др. естествено се срещат при различни заболявания и състояния, без да достигат прагови нива и без клинични прояви. Тяхното патологично значение е съмнително; те най-често отразяват циклични колебания в много динамични имунологични параметри по време на заболяване. Огромните разходи за изготвяне на имунограми при деца без клинични прояви на имунодефицит не са оправдани, а „задълбочените“ заключения, базирани на тях, са сходни с хороскопите на астролозите.

Общи правила за ваксинация на лица с имунодефицит

При пациенти с имунодефицит инактивираните ваксини са напълно безопасни. Живите ваксини са противопоказани по принцип, въпреки че се прилагат на HIV-инфектирани пациенти.

Първични имунодефицитни състояния

Доказан е повишен риск от усложнения при тези пациенти при прилагане на живи ваксини. Това е ваксинално-асоцииран полиомиелит (ВАП) при прилагане на OPV и енцефалит в отговор на ваксината срещу морбили при лица с α- и хипогамаглобулинемия, генерализиран BCG-ит и BCG-остеит при деца с комбинирани форми на имунодефицит, с хронично грануломатозно заболяване и дефекти в интерферон-γ и интерлевкин 12 системите. Клиничните прояви на имунодефицит липсват при новородени при прилагане на BCG, а най-често на 3-месечна възраст, когато е приложен OPV (това се дължи на компенсиране на недостатъчността на майчините имуноглобулини от майчиния IgG); поради тази причина универсалният преглед на децата през първите месеци за наличие на имунодефицит не е информативен и практически нереалистичен.

Имунизация с живи ваксини на имунокомпрометирани лица

Вид имунодефицит	Време на приложение на живи ваксини
Първични имунодефицити	Не се прилагат живи ваксини, OPV се заменя с IPV.
Имуносупресивни заболявания (тумори, левкемия)	Живите ваксини се прилагат в ремисия в индивидуални периоди.
Имуносупресия, лъчетерапия	Не по-рано от 3 месеца след края на терапията
Кортикостероиди (дозите са дадени за преднизолон)
Перорално >2 mg/kg/ден (>20 mg/ден за хора с тегло над 10 kg) за повече от 14 дни	1 месец след завършване на курса
Същата доза за по-малко от 14 дни или доза по-малка от 2 mg/kg/ден (<20 mg/ден)	Веднага след завършване на лечението
Поддържаща грижа	На фона на провежданото лечение
Локална терапия (капки за очи, капки за нос, инхалации, спрейове и мехлеми, в ставата)	На фона на провежданото лечение
ХИВ инфекция
Асимптоматично - при липса на лабораторни признаци на имунодефицит	Морбили, паротит, рубеола - с мониторинг на антителата след 6 месеца и повторна ваксинация в случай на ниски нива
С признаци на имунодефицит	Защитата се осигурява от имуноглобулин

Състояния, които повишават вероятността от първичен имунодефицит (при лицето, което ще бъде ваксинирано, или при член на семейството), са:

• тежко, особено рецидивиращо гнойно заболяване;
• парапроктит, аноректална фистула;
• наличието на персистираща кандидоза на устната кухина (млечница), други лигавици и кожа;
• пневмоцистна пневмония;
• персистираща екзема, включително себорейна;
• тромбоцитопения;
• наличието на пациент с имунодефицит в семейството.

При деца с такива състояния е необходимо да се определи съдържанието на 3 класа имуноглобулини; имунодефицитът е вероятен, когато нивата на имуноглобулини от поне един клас са под долната граница на нормата. Намаляването на дела на γ-глобулините под 10% в протеиновите фракции на кръвта позволява да се подозира хуморален имунодефицит. Кожни тестове с туберкулин (при ваксинирани с BCG) и кандидин се използват за оценка на състоянието на Т-клетъчния дефицит; загубата на отрицателни тестове изисква допълнително изследване. Диагнозата хронично грануломатозно заболяване се потвърждава чрез тест с тетразолиев син или подобен.

BCG не се прилага на новородени в семейства, където има деца с някакви признаци на имунодефицит или деца, починали от недиагностицирана патология.

За предпазване на деца с първичен имунодефицит от морбили в случай на контакт с болни хора се използва човешки имуноглобулин (тези деца обикновено получават заместителна терапия с имуноглобулин, който ги предпазва от инфекция).

Децата с първичен имунодефицит се ваксинират с всички инактивирани ваксини, включително тези, на които е приложена имуноглобулинова заместителна терапия. Тъй като много от тях предизвикват намален имунен отговор, препоръчително е да се определят титрите на антителата след първичната ваксинационна серия и да се приложат допълнителни дози, ако е необходимо. Отговорът към дифтериен и тетаничен токсоид е напълно отсъстващ при деца със синдром на хипер-IgE и синдроми на антителен дефицит.

Ефект на имуносупресията върху нивата на антителата

Инфекция	Запазване на антитела
	Постинфекциозен	След ваксинация
Тетанус		Запазено
Дифтерия		Запазено
Полиомиелит		Запазено
Морбили		Намалено
Пневмококова		Запазени (лимфоми)
Варицела	Намалено
Хепатит В	Намалено
Грип	Намалено

Преходна хипогамаглобулинемия

Този така наречен „късен имунологичен старт“ обикновено преминава до 2-4 години, такива деца могат да бъдат ваксинирани с убити ваксини, а след нормализиране на имуноглобулините, могат да бъдат ваксинирани срещу морбили, рубеола и паротит. Тези деца обикновено понасят БЦЖ.

Имунодефицит, свързан със заболяване, и имуносупресивна терапия

Имунният отговор е потиснат при левкемия, лимфогрануломатоза и други лимфоми, и в по-малка степен при редица солидни тумори; това е противопоказание за прилагането на живи ваксини, особено след като тези деца обикновено получават имуносупресивна терапия. Въпреки че прилагането на убити ваксини при тях в острия период не е противопоказано, имунният отговор към редица ваксини често е намален:

• Отговорът на дифтерийния и тетаничния токсоиди е добър (към бустерната доза), по-лош към първичната серия.
• Hib ваксината обикновено дава добър отговор.
• Реакцията към Грипол не намалява, но в предучилищна възраст са необходими 2 дози.
• Ваксина срещу хепатит B - имунният отговор е изключително слаб.

Поради тази причина се препоръчва редица ваксини да се прилагат не по-рано от 4 седмици след края на терапията (при брой лимфоцити над 1000 в 1 μl). Живите ваксини се прилагат индивидуално, поне 3 месеца след края на имуносупресията.

При деца с остра лимфобластна левкемия, при контакт с варицела (или херпес зостер, който често се влошава при съседи по отделението, прекарали варицела), е необходимо прекъсване на курса на химиотерапия, профилактично приложение на ацикловир, като е възможно и интравенозен човешки имуноглобулин. По-надеждна защита се постига чрез ваксинация, препоръчана от СЗО и широко използвана в света: тя предотвратява заболяването при 85% от пациентите, докато при останалите инфекцията протича в лека форма. При преболедувалите преди това, ваксинацията, действайки като бустер, намалява честотата на обострянията на херпеса. Пациентите с левкемия се ваксинират след 1 година ремисия на фона на поддържаща терапия с брой на лимфоцитите най-малко 700 в 1 μl и тромбоцити над 100 000 в 1 μl. Ваксинацията е ефективна и при реципиенти на трансплантации на костен мозък и солидни органи.

Пациентите с левкемия имат висок риск от хепатит B поради многократни кръвопреливания. Понастоящем тези пациенти са защитени от инфекция с хепатит B чрез прилагане на специфичен имуноглобулин, обикновено в комбинация с активна имунизация на по-късен етап от лечението.

Пациентите с лимфогрануломатоза се ваксинират съгласно горепосочените правила. Предвид особената им чувствителност към инфекции, причинени от капсулни микроорганизми, се препоръчва да им се приложи и Hib ваксина, а на възраст над 2 години - ваксини срещу пневмококови и менингококови А и С инфекции. Ваксинацията трябва да се извърши 10-15 дни преди началото на следващия курс на терапия или 3 месеца или повече след неговото завършване. Същата тактика се използва при деца с аспления и неутропения, които имат повишен риск от бактериемична инфекция с капсулни микроорганизми.

Имуносупресията намалява нивата на антителата, така че след ремисия е показана ваксинация (или реваксинация) срещу дифтерия и тетанус, морбили (дори след 1 или 2 ваксинации), рубеола и паротит, грип, хепатит B и варицела.

Децата след трансплантация на костен мозък се ваксинират с убити ваксини не по-малко от 6 месеца по-късно, с живи ваксини - два пъти след 2 години (интервал 1 месец).

Имунни дефекти, които причиняват повишена чувствителност към инфекции от капсулни патогени (пневмококи, H. influenzae тип b, менингококи). Те включват пациенти с аспления (дефект в образуването на IgM антитела), които имат висок риск от пневмония (честота 226 на 100 000 пациенти, OR 20,5), която персистира десетилетия след отстраняване на далака. При сърповидно-клетъчна анемия (функционална аспления) при пациенти под 5-годишна възраст честотата на пневмококова инфекция (6,9 на 100 човеко-години) е 30-100 пъти по-висока от честотата на общата популация. При пациенти с диабет пневмококовата инфекция, въпреки че се среща не по-често, отколкото при здрави хора, е тежка, със смъртност от 17-42%.

Рецидивите на менингококова инфекция са чести при лица с дефицит на пропердин, С3 и редица последващи компоненти на комплемента; препоръчва се ваксинация с полизахаридна ваксина на всеки 3 години.

Задължително е да се наблюдават резултатите от ваксинацията на лица с имунодефицит и имуносупресия чрез определяне на титрите на съответните антитела.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Кортикостероидна терапия

Стероидите причиняват значителна имуносупресия само когато се използват високи дози (преднизолон >2 mg/kg/ден или >20 mg/ден за дете >10 kg) за повече от 14 дни. Инактивирани ваксини се прилагат на такива деца в обичайното време след възстановяване, живи ваксини се прилагат не по-рано от 1 месец след края на лечението. Живи и инактивирани ваксини се прилагат по обичайния начин на лица, получаващи стероидни лекарства под формата на:

• краткосрочни курсове (до 1 седмица) във всякакви дози;
• курсове до 2 седмици в ниски или средни (до 1 mg/kg/ден преднизолон) дози;
• дългосрочно в поддържащи дози (например 10 mg преднизолон през ден);
• заместителна терапия в ниски (физиологични) дози;
• локално: върху кожата, чрез вдишване, под формата на капки за очи, вътре в ставата.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]