Ушна кал при деца

Церуменната импакция при деца е гъсто натрупване на ушна кал и епителни остатъци във външния слухов канал, което частично или напълно запушва лумена и пречи на изследването на тъпанчето. При децата това състояние често е асимптоматично и се открива случайно по време на рутинни прегледи или преди аудиологичен скрининг. Важно е да се прави разлика между нормалния церумен, който предпазва кожата на ушния канал, и клинично значимото натрупване, което пречи на оценката на слуха или причинява оплаквания. [1]

Клинично значимото запушване на ушната кал се определя не от обема ѝ, а от последствията ѝ: ако натрупването възпрепятства визуализацията на тъпанчето или е свързано със симптоми като загуба на слуха, запушване, шум в ушите, болка или кашлица, дължащи се на стимулация на аурикуларния клон на блуждаещия нерв, тогава е необходимо лечение. Този подход помага да се избегнат ненужни интервенции и усложнения. [2]

При деца, процедурите за отстраняване на ушна кал трябва да вземат предвид възрастта, способността за сътрудничество, анатомичните особености и съпътстващите заболявания, като например наличието на тимпаностомични тръби, екзостози или предишна операция на ухото. Тези групи са с повишен риск от нараняване и инфекция, така че изборът на метод е особено внимателен. [3]

Домашните средства, като честа употреба на памучни тампони или вливане на готварски масла, остават често срещани, но тяхната ефективност и безопасност са ограничени. Настоящите насоки подкрепят използването на доказани омекотители и методи за отстраняване с помощта на изображения, както и обучение на семействата относно безопасна грижа за ушите. [4]

Епидемиология

Запушването на ушната кал е една от най-честите причини за консултации с оториноларинголози и е причина за значителен дял от посещенията при отоларинголози. Разпространението му при децата варира в различните проучвания, като се увеличава в групи със специфични структури на ушния канал, употреба на слухови апарати и кожни заболявания. [5]

Натрупването на ушна кал е честа причина за невъзможност за извършване на обстоен преглед на ухото и оценка на слуха при деца. Преди тимпанометрия и отоакустично емисионно изследване се препоръчва отстраняване на ушна кал, ако тя закрива гледката или може да повлияе на резултатите от теста. [6]

При организираните училищни и предучилищни скрининги, ушната кал е един от водещите предотвратими фактори за фалшиво положителни резултати за загуба на слуха и повторни посещения. Премахването на ушната кал преди тестването намалява броя на повторните посещения и разходите за здравна система. [7]

В някои кохорти честотата на повтарящо се запушване на ушна кал е повишена поради рискови фактори като тесен ушен канал, прекомерна секреция и употреба на тапи за уши или устройства. Това изисква превантивни стратегии, насочени към обучение и подходящ избор на продукти за грижа. [8]

Таблица 1. Очаквана разпространеност и влияние върху диагнозата при деца

Индикатор	Коментар
Делът на посещенията поради сяра в първичната медицинска помощ	Високо, една от честите причини за посещения
Въздействие върху изследването на тъпанчето	Често пречи на визуализацията при децата
Въздействие върху скрининга на слуха	Една от водещите предотвратими причини за фалшиво положителни резултати
Високорискови групи	Деца със слухови апарати, тесен слухов канал, кожни заболявания
Необходимо е отстраняване преди тестване	Препоръчва се при затваряне на прегледа или повлияване на теста
[9]

Причини

Нарушаването на естественото самопочистване на ушния канал е причината за натрупването на ушна кал. Обикновено епителните клетки мигрират от тъпанчето навън, носейки ушна кал със себе си. Този процес може да бъде нарушен от стесняване на канала, анатомични особености, възпаление на кожата или механично уплътняване по време на почистване с памучни тампони. [10]

Гъст, сух или, обратно, вискозен восък се образува, когато съставът на слузта и условията на околната среда се променят. Ниската влажност, прахът и честите опити за почистване могат да изострят проблема, правейки восъка по-плътен и по-труден за отстраняване. [11]

Изкуственото вкарване на ушна кал по-дълбоко в ушния канал с хигиенни продукти е водещата предотвратима причина за запушване на ушна кал. Пръчици и други предмети уплътняват ушната кал и нараняват кожата, увеличавайки риска от външен отит. [12]

За някои деца използването на слушалки, тапи за уши и слухови апарати играе роля. Тези устройства механично възпрепятстват естественото отстраняване на слузта и променят микроклимата в ушния канал. [13]

Рискови фактори

Рисковите фактори включват тесен и изкривен ушен канал, вродени аномалии, екзостози, дерматологични заболявания на кожата на канала и склонност към свръхпроизводство на ушна кал. Тези фактори нарушават миграцията на епитела и увеличават риска от рецидив. [14]

Факторите на експозиция включват навика за почистване на ушите с предмети, редовното използване на слушалки или тапи за уши и носенето на слухови апарати. Колкото по-честа е механичната интервенция, толкова по-голяма е вероятността от запушване. [15]

Предишни интервенции на ушите, анамнеза за перфорации, наличие на тимпаностомични тръби и едностранна функция на ухото ограничават техниките за отстраняване и увеличават риска от усложнения при иригация.[16]

Рецидивиращото образуване на ушна кал е по-често срещано при деца с атопичен дерматит и екзема на външния слухов канал. Лечението на тези пациенти изисква нежни методи, контрол на възпалението на кожата и внимателна превенция. [17]

Таблица 2. Основни рискови фактори за образуване на ушна кал при деца

Категория	Фактори
Анатомичен	Тесен или извиващ се проход, екзостози, вродени аномалии
Поведенчески	Почистване с пръчици, честа употреба на тапи за уши и слушалки
Медицински	Слухови апарати, дерматози на кожата на канала
Медицинска история	Перфорации, операции, тимпаностомични тръби
Специални условия	Едно функциониращо ухо
[18]

Патогенеза

Запушването на ушната кал се образува от комбинация от хиперсекреция на апокринните и мастните жлези, нарушена епителна миграция и механично уплътняване. Съставът на ушната кал се променя с възрастта, диетата и кожната микробиота, което влияе върху нейния вискозитет и склонност към уплътняване. [19]

При продължителен контакт с кожата, гъстата маса причинява мацерация и микропукнатини, улеснявайки колонизацията от патогени и увеличавайки риска от външен отит. Всяка травма по време на опити за самостоятелно отстраняване засилва този процес. [20]

Промиването на невидима или незапечатана перфорация увеличава риска от навлизане на течност в средното ухо, което води до болка, замаяност и инфекция. Следователно, оценката на целостта на тъпанчето преди промиване е от съществено значение. [21]

При деца с тръби или едностранен слух, дори лека травма може да има непропорционални последици върху слуховата функция, което налага предпочитание към техники за директна визуализация и повишено внимание при иригация.[22]

Симптоми

Класическите оплаквания включват запушване на ушите, загуба на слуха, автофония, шум в ушите и понякога кашлица поради вагусово дразнене. При малки деца симптомите могат да включват раздразнителност, дърпане на ухото и намалена реакция на звук. [23]

Болката и сърбежът обикновено са свързани със съпътстващо възпаление на кожата на ушния канал. Силната болка, треската и отореята трябва да повдигнат съмнение за друг процес, като например остър външен отит или инфекция на средното ухо. [24]

Симптомите често се влошават след къпане, когато восъкът набъбва. При двустранно затваряне родителите могат да отбележат влошаване на говора и вниманието, особено при деца със забавяне на говора. [25]

Понякога запушалката е асимптоматична и се открива като находка, която пречи на изследването на тъпанчето или тимпанометрията и скрининга. В такива случаи е показано отстраняване, за да се гарантира диагнозата. [26]

Форми и етапи

Корковете се класифицират по консистенция като меки, вискозни или твърди. Това определя избора на омекотяващ агент и техническите трудности при отстраняването им. Агентите на маслена основа често са неефективни върху гъсти маси, докато карбамидният пероксид и водните алкални разтвори са по-ефективни. [27]

В зависимост от степента на запушване се разграничават частично и пълно затваряне на лумена. Пълното запушване по-често причинява загуба на слуха и изисква поетапен подход: предварително омекотяване, след което контролирано отстраняване. [28]

В зависимост от протичането на заболяването се разграничават първични и рецидивиращи запушалки. Рецидивите са типични за деца с дерматози и за потребители на слухови апарати, което налага редовна превантивна грижа. [29]

Случаи с перфорация, тимпаностомични тръби, предишни операции и едностранно функциониращо ухо се разглеждат отделно. В тези случаи се предпочитат визуално насочени методи и избягване на иригация. [30]

Усложнения и последствия

Ако не се лекува, гъстата запушалка може да доведе до възпаление на кожата на канала и да увеличи риска от външен отит, особено при контакт с вода. Това се проявява с болка, подуване, сърбеж и секреция. [31]

Неволното или неправилно отстраняване може да доведе до ожулвания, кървене, перфорация на тъпанчето, замаяност и дори увреждане на слуха от промивка под високо налягане. Рискът е по-нисък при ръчно отстраняване под визуален контрол от опитен специалист. [32]

При деца в предучилищна възраст, дългосрочната двустранна обструкция може да влоши резултатите от скрининга на слуха и да повлияе на развитието на речта и вниманието. Премахването на ушна кал възстановява условията за точна оценка на слуха и планиране на грижите. [33]

При наличие на тръбички или перфорации, промиването увеличава риска от инфекция на средното ухо и затова се избягва. В такива ситуации омекотяващите средства се използват внимателно и се предпочита контролирано механично отстраняване. [34]

Таблица 3. Най-честите усложнения и как да ги предотвратим

Усложнение	Типични причини	Превенция
Външен отит	Мацерация на кожата, проникване на вода	Нежна техника, подсушаване на прохода, нежни продукти
Кървене, ожулвания	Технология за грубо обработване на инструменти	Визуална проверка от опитен специалист
Перфорация	Иригация по време на перфорация, прекомерно налягане	Преглед преди напояване, избягвайте, ако има рискове
Замаяност, болка	Студена вода, струя с налягане	Топъл разтвор, ниско налягане
Фалшиво положителни резултати при скрининг	Препятствие на прохода	Премахване преди теста
[35]

Диагностика

• Отоскопията при добра визуализация потвърждава наличието на маса, степента на запушване и позволява оценка на кожата на канала. Прегледът трябва да предшества всяка интервенция. [36]
• Отоендоскопия или видео системи: полезни за документиране и обучение на родителите, подобряват точността и намаляват риска от травма по време на отстраняване. [37]
• Тимпанометрия и акустична рефлексометрия: извършват се след отстраняване, ако има съмнение за патология на средното ухо. Наличието на ушна кал преди теста може да изкриви резултатите. [38]
• Скрининг на слуха при деца: отоакустичните емисии и поведенческият скрининг са информативни след възстановяване на проходимостта. В случай на рецидив се планира превантивна грижа. [39]
• Оценка на рисковите фактори и противопоказанията за иригация: перфорация, тръби, предишни операции, едно функциониращо ухо, имунодефицит, дерматози. Това влияе върху избора на метод. [40]

Таблица 4. Кога не трябва да се извършва промиване на дете

Противопоказания	Обосновка
Известна или предполагаема перфорация	Опасност от попадане на вода в средното ухо
Наличие на тимпаностомични тръби	Повишен риск от инфекция на средното ухо
Единственото функциониращо ухо	Рискът от дори редки усложнения е неприемлив
Предишни операции на ушите, аномалии	Необичайната анатомия увеличава риска от нараняване
Активен външен отит	Повишено възпаление
[41]

Диференциална диагноза

Запушването на ушна кал се различава от чужди тела при малки деца. Чуждите предмети често имат визуално различен цвят и форма, могат да бъдат придружени от болка и секреция и изискват различни тактики за отстраняване. [42]

Важно е да не се пропусне остър външен отит, който се характеризира с непропорционална болка, чувствителност при аурикуларно опъване, подуване и оторея. В тези случаи първо се лекува възпалението, а ушната кал се отстранява внимателно и под наблюдение. [43]

Ако се подозира отит на средното ухо, отоскопското изследване след отстраняване на ушна кал се използва като ориентир. Самата ушна кал не причинява директно отит на средното ухо, но пречи на диагнозата и забавя лечението. [44]

Рядко епидермоиди, холестеатоми или тежки екзостози са скрити под маската на сярата. Ако масата изглежда нетипична, се появи кървене или се направят многократни неуспешни опити за отстраняване, детето се насочва към отоларинголог. [45]

Лечение

Целта на лечението е да се възстанови проходимостта и възможността за преглед, да се облекчат симптомите и да се сведе до минимум рискът от усложнения. Изборът между омекотяващи средства, контролирано механично отстраняване и иригация зависи от клиничната ситуация, съдействието на детето и противопоказанията. [46]

Омекотители, съдържащи сяра. Препарати на основата на карбамиден пероксид и някои водни алкални разтвори са показали най-голяма ефективност. Продуктите на маслена основа, включително зехтинът, са показали ограничена ефикасност като самостоятелен метод в проучвания. Страничните ефекти са редки и обикновено се ограничават до леко дразнене. [47]

Механично отстраняване под визуален контрол. Кюретаж или засмукване под микроскоп от специалист е предпочитаният метод, когато иригацията е противопоказана, има тръбички, перфорации и при деца с едно функциониращо ухо. При деца е необходим опит и понякога краткотрайна седация. Успехът е по-висок, отколкото при иригацията, със сравнима безопасност в опитни ръце. [48]

Иригация. Може да се използва след омекване, при условие че няма противопоказания и е потвърдено, че тъпанчето е непокътнато. Използва се топъл разтвор и ниско налягане. Този метод е ефективен, но е свързан с риск от болка, замаяност, външен отит и много рядко перфорация, което изисква информиране на родителите. [49]

Таблица 5. Сравнение на методите за отстраняване на ушна кал при деца

Метод	Ефективност	Основни предимства	Основни рискове и недостатъци	Кога е за предпочитане?
Омекотители	Умерено, по-високо от уреен пероксид	Простота, редки странични ефекти	Може да не се справи със стегнат щепсел	Подготовка за отстраняване, меки тапи
Механично отстраняване	Високо с опитно изпълнение	Контрол, подходящ при противопоказания за напояване	Изисква опит, понякога седация	Перфорация, тръбички, едно ухо
Напояване	Умерено	Достъпно, бързо с правилната техника	Болка, външен отит, редки перфорация	С непокътната мембрана и без рискове
[50]

Таблица 6. Серни омекотители: какво е известно за тяхната ефективност

Клас на продукта	Примери	Резултати от изследването
Карбамид пероксид	Урея пероксид	Потвърдена ефикасност и поносимост в последните данни, добра подготовка за отстраняване
Водни разтвори на бикарбонатни и урея-пероксидни състави	Натриев бикарбонат	По-ефективен от маслата, но доказателствата са противоречиви
Продукти на маслена основа	Зехтин и др.	В експерименти и прегледи те често са неефективни като монотерапия.
Натриев докузат	Докусат	Данните са противоречиви, ефект може да се появи при някои деца
[51]

Таблица 7. Практически стъпки за безопасно напояване при липса на противопоказания

Стъпка	Ключовият момент
Потвърдете целостта на тъпанчето	Отоскопия преди процедурата
Пригответе топъл разтвор	За да се избегне вестибуларната реакция
Използвайте ниско налягане	Намален риск от болка и нараняване
Спрете, ако почувствате болка или замаяност	Спрете незабавно и преоценете тактиките
Подсушете прохода след процедурата.	Профилактика на външен отит
[52]

Таблица 8. Кой трябва незабавно да бъде насочен към отоларинголог?

Ситуация	Причина
Тръби, перфорация, единично ухо	Рискът от усложнения е по-висок и е необходима специална техника.
Подозрение за чуждо тяло	Други тактики и инструменти
Многократни неуспешни опити за изтриване	Риск от нараняване и инфекция
Атипичен вид на масата, кръв, силна болка	Изключване на друга патология
[53]

Превенция

Обучението на родителите и децата относно безопасната грижа за ушите е от ключово значение. Не се препоръчва поставяне на каквито и да е предмети в ушния канал. За хигиена е достатъчно просто избърсване на ушната мида и входа на канала с мека кърпа. Ако рецидивът е проблем, лекарят може да препоръча периодична употреба на доказан омекотител, въз основа на индивидуализиран режим. [54]

Дългосрочната употреба на тапи за уши и слушалки трябва да се сведе до минимум, особено при деца с рецидиви. Потребителите на слухови апарати се възползват от рутинни прегледи и превантивно отстраняване на ушна кал преди отпечатъци и напасване, за да се избегне изкривяване на звука и повишен риск от обратна връзка. [55]

Прогноза

След правилно отстраняване, симптомите обикновено отшумяват бързо и способността за диагностициране на патологии на слуха и средното ухо се възстановява. Повечето деца не изпитват усложнения, ако се спазва техниката и се вземат предвид противопоказанията. [56]

При някои пациенти са възможни рецидиви. Ако са налице рискови фактори, индивидуален план за превенция, редовно наблюдение и избор на щадящи лечения са полезни. Обучението на семейството намалява необходимостта от спешни посещения и риска от усложнения. [57]

ЧЗВ

• Опасно ли е това за слуха на детето?

Опасността не се крие в самия восък, а в пълното затваряне на лумена и неумелите опити за отстраняването му. С правилната тактика прогнозата е благоприятна. [58]

• Възможно ли е да се капе зехтин у дома?

Проучванията показват, че маслата не са много ефективни като самостоятелно лечение. За предпочитане е да се използват доказани емолиенти, препоръчани от лекар. [59]

• По какво се различава напояването от инструменталното отстраняване?

Иригацията е по-достъпна, но носи риск от болка и външен отит и е противопоказана в случаи на перфорация. Механичното отстраняване под визуален контрол е по-безопасно при наличие на рискове, но изисква опит. [60]

• Винаги ли е необходимо да се премахва ушна кал?

Не. Премахването е показано, когато натрупването на ушна кал пречи на прегледа, пречи на слуховите тестове или причинява симптоми. В други ситуации интервенцията не е необходима. [61]