Увреждания на гръдния междупрешленен диск: причини, симптоми, диагноза, лечение

Увреждането на гръдните междупрешленни дискове е по-рядко срещано от увреждането на лумбалните и шийните дискове. Според наблюденията те са по-чести при млади хора, особено спортисти, но се срещат и при по-възрастни хора. Относителната рядкост на тези пострадали, слабата запознатост на лекарите с подобни увреждания и значителните трудности при поставянето на правилна диагноза водят до факта, че в острия период на травмата пострадалите се лекуват не за увреждане на гръдния междупрешленен диск, а по-често за натъртвания, предполагаеми фрактури или сублуксации на прешленния край на ребрата, „разтягания“ на лигаментния апарат и др.

Едва много месеци и дори години след травмата, след като са изпробвали множество и най-разнообразни методи на лечение, които не са им донесли никаква полза, такива пациенти постъпват в специализирани заведения, където се поставя правилната диагноза. При някои от оперираните пациенти моментът на предишното нараняване е бил 4-7 години или дори по-отдалечен от момента на хирургическата интервенция.

Следователно, на практика човек често се сблъсква не с пресни увреждания на гръдните междупрешленни дискове, а със стари увреждания или техните последици.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми на увреждане на междупрешленните дискове в гръдния кош

Оплакванията на пострадалите в последните случаи обикновено се свеждат до локална болка, която се усилва при движение, дълбоко дишане, смях и др. Тези оплаквания не са специфични и не дават основание да се подозира увреждане на гръдния междупрешленен диск.

В по-късен етап след травмата оплакванията са по-специфични и позволяват да се подозира увреждане на диска. Те могат да се сведат до наличието на постоянна болка в мястото на съединяване на реброто с напречния израстък на съответния прешлен. Пациентът описва тези болки като болезнени и гризащи, измъчващи го в покой и по време на движения. Характерни симптоми на увреждане на гръдните междупрешленни дискове - в началото на движенията или при промяна на позицията, тези болки напускат пациента за кратък период, а след това се връщат със същата интензивност. Болките могат да изчезнат, след като пострадалият заеме много странна поза, в която не може да остане дълго време. Болките могат да придобият парещ оттенък, усилващ се при преглъщане, вдишване, хранене. По-рядко те придобиват характера на междуребрена невралгия. Тези постоянни болки водят до факта, че съвсем младите хора стават много раздразнителни, не вярват във възможността за възстановяване, лесно се възбуждат или, обратно, апатични, страдат от безсъние.

Оплакванията от болка с различни нюанси и интензитети могат да бъдат съпроводени с оплаквания от слабост в ръката и крака или слабост в двата крака, затруднено уриниране и други оплаквания, характерни за дразнене, компресия на антеролатералните части на гръбначния мозък или неговата исхемия.

Обективният преглед обикновено не разкрива никакви локални специфични симптоми, освен локална болезненост и неубедително ограничение на движенията. В случаи, съпроводени със засягане на гръбначния мозък или неговите елементи, се разкриват по-отчетливи обективни промени под формата на промени в чувствителността, често съпроводени с хиперпатичен оттенък, наличие на субатрофия и атрофия, симптоми на радикуларна компресия или симптоми, характерни за спастична те- или парапареза. При някои от нашите пациенти са наблюдавани прояви на амиотрофична латерална склероза.

Следователно, симптомите на увреждания на гръдните междупрешленни дискове нямат типични и специфични данни за това увреждане, въз основа на които би могла уверено да се постави клинична диагноза. Във всички такива случаи е необходимо провеждането на най-внимателна диференциална диагноза с чисто неврологични или неврохирургични заболявания, които могат да имат сходни симптоми.

Диагностика на увреждания на междупрешленните дискове в гръдния кош

Рентгеновото изследване също не разкрива надеждни данни. При по-младите пострадали в най-добрия случай е възможно да се открие известно, понякога много неубедително, намаляване на височината на междупрешленния диск, локална артроза в реберно-вертебралната става и наличие на малък остеофит. При по-възрастните индивиди се наблюдават възрастови промени, характерни за инволюционно-дегенеративни промени в гръбначния стълб, които допълнително затрудняват разпознаването на локалните увреждания. Специфичността на гръдните междупрешленни дискове и целия гръден отдел на гръбначния стълб не позволява прибягването до функционална спондилография.

Откриването на единична калцификация на nucleus pulposus на увредения диск върху общи спондилограми улеснява диагнозата.

Предната пневмомиелография понякога може да разкрие деформация на предната стена на гръбначния канал. Контрастната дискография може да бъде полезна само при изследване на долните гръдни дискове.

Клиничният ход на увреждането на гръдните междупрешленни дискове може да се прояви в два основни варианта. Първият вариант се характеризира с увреждане на един междупрешленен диск, клинично проявено със синдром на болка със или без компресия на гръбначномозъчните елементи.

При втория вариант има увреждане на няколко диска, обикновено проявяващо се със синдром на болка, функционална недостатъчност на гръбначния стълб, наличие или отсъствие на симптоми от гръбначния мозък или неговите елементи.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечение на травми на междупрешленните дискове в гръдния кош

Консервативно лечение на увреждания на междупрешленните дискове в гръдния кош

Консервативното лечение на травмите на гръдните междупрешленни дискове е подобно на описаното консервативно лечение на травми на лумбалните междупрешленни дискове. Като правило, всички пресни травми на гръдните междупрешленни дискове се лекуват консервативно, преди всичко защото най-често не се диагностицират и протичат под прикритието на натъртвания, „разтягане“ и др. Ако неврологични симптоми се появят в острия период, тогава появата им се отдава на кръвоизливи, натъртвания, сътресения. Въпросът за хирургичното лечение се повдига много по-късно, когато под влияние на различни консервативни методи на лечение не настъпва излекуване за дълъг период от време.

Хирургично лечение на травми на междупрешленните дискове в гръдния кош

Показания за хирургично лечение: болков синдром; единично увреждане на гръдния междупрешленен диск, придружено от симптоми на компресия на гръбначния мозък; единично увреждане на гръдния междупрешленен диск без симптоми на компресия на гръбначния мозък или неговите елементи, но със симптоми на тежка функционална недостатъчност на гръбначния стълб; множествени увреждания на гръдните междупрешленни дискове със болков синдром и функционална недостатъчност на гръбначния стълб при млади хора.

Целта на хирургическата интервенция е да се елиминират явленията на компресия на гръбначния мозък или неговите елементи, да се облекчи болката на пострадалия и да се стабилизира гръбначният стълб.

В зависимост от наличието на увреждане на един гръден междупрешленен диск или на няколко диска, техническата задача се решава по различен начин. В първия случай интервенцията се извършва като тотална дискектомия и корпородеза, във втория - като множествена дискектомия и предна спондилодеза. На практика се налага да се справяме със случаи, когато е възможно да се локализира увреденият междупрешленен диск само приблизително. В такива случаи използваме множествена дискектомия в областта на предполагаемото увреждане на диска.

Хирургичната интервенция се извършва под ендотрахеална анестезия.

Предоперативната подготовка на тези пациенти се състои от мерките, описани по-горе при описанието на интервенции на гръдния кош с трансплеврален достъп.

Позицията на пациента е подобна на тази, която се дава на пациента по време на трансплеврален достъп.

Техника на хирургична интервенция при единична травма на гръдния диск

Засегнатият диск се разкрива чрез десен трансплеврален достъп, съответстващ на нивото на лезията. Характеристиките и детайлите на техниката за разкриване на предните отдели на гръдните прешлени са описани по-горе. Този диск лесно се идентифицира по намаляване на височината му. В съмнителни случаи трябва да се използва контролна рентгенография с маркиране. С помощта на тънко и остро длето се извършва пълна резекция на засегнатия диск заедно с крайните пластини на съседните тела на прешлените. Задните отдели на междупрешленния диск се отстраняват с костна лъжица. В междупрешленния дефект се вкарва гъбеста автотрансплантация, взета от гребена на илиачното крило. Тъй като височината на междупрешленния дефект обикновено е незначителна в гръдната област, е необходимо допълнително да се отстрани част от контактните повърхности на съседните тела на прешлените, така че да се образува правоъгълен жлеб с дълбочина 2/3 от предно-задния диаметър на телата на прешлените. Ширината му е равна на 1/3 от ширината на тялото на прешлените, височината е 1-1,5 см. Размерът и формата на автотрансплантата съответстват на размера и формата на този жлеб. Предната надлъжна връзка се зашива. Раната на гръдната стена се зашива слой по слой. В плевралната кухина се оставя дренаж. Следоперативният период не се различава от следоперативните грижи за пациенти с интервенции върху телата на гръдните прешлени поради увреждане на телата на прешлените. След 3-4 месеца се поставя гипсов корсет за период от 3-6 месеца. До този момент обикновено настъпва костно срастване на блокираните прешлени.

Техника на хирургическа интервенция при множествено увреждане на гръдните дискове

За да се оголи предната част на гръбначния стълб до необходимата степен, се използва десностранен трансплеврален достъп, съответстващ на нивото на увреждане. Предната надлъжен лигамент се дисектира под формата на клапан и се сгъва наляво върху лявата основа. Определя се нивото на увреждане и нивото на необходимата стабилизация на гръбначния стълб. Това ниво обикновено се установява чрез стеснени дискове, намаляване на височината на вентралните отдели на телата на прешлените и наличие на костни коракоидни израстъци. При затруднения при определяне на нивото на стабилизация се използва рентгенография с маркировка. По предната повърхност на телата на прешлените се изрязва жлеб с ширина до 2-2,5 см и дълбочина 1,5-2 см през съответните тела и междупрешленните дискове на цялото ниво, подлежащи на остеопластична фиксация с помощта на длето. Задължително условие е жлебът да завършва в областта на телата на прешлените, разположени над и под най-външните увредени дискове. Останките от всички оголени дискове се отстраняват през образувания жлеб с костна лъжица. В образувания жлеб се поставя костно-гъбест автотрансплантат, взет от горната метафиза на пищяла, чиято дължина, ширина и дебелина съответстват на размерите на жлеба. Поради факта, че гръдният отдел на гръбначния стълб обикновено е в кифотично положение, дълбочината на жлеба в крайните му части трябва да бъде малко по-голяма, отколкото в средния му участък. Тогава трансплантатът ще бъде равномерно потопен в жлеба и ще приляга равномерно към стените му по цялата му дължина. Върху жлеба се поставя ламбо от предния надлъжен лигамент и се зашива. Раната на гръдната стена се зашива слой по слой.

Следоперативният период се провежда по същия начин, както при интервенции за единична травма на гръдния диск.