Сублуксации, дислокации и фрактурни дислокации на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб: причини, симптоми, диагноза, лечение

Сублуксациите на лумбалните прешлени са рядкост. Клинично те често се проявяват под прикритието на „натъртвания“ на гръбначния стълб или „разтягане“ на неговия лигаментен апарат. Лесно се репозират в положение на умерено разгъване на гръбначния стълб и като правило не се откриват рентгенологично до приемането на пострадалия в болница.

За разлика от шийния отдел на гръбначния стълб, чистите луксации на лумбалните и долните гръдни прешлени също са изключително редки в клиничната практика. Техните клинични прояви, симптоматика, диагностика и лечение имат много общо с фрактуро-дислокациите на тази локализация, поради което е препоръчително да се разглеждат заедно. Разграничаването на чиста луксация от фрактуро-дислокация е възможно само въз основа на рентгенографски данни.

Лумбалната и долната гръдна част на гръбначния стълб са най-честите места за фрактури-дислокации. Фрактурите-дислокации в гръдния отдел на гръбначния стълб са много редки поради анатомичните и функционалните особености на гръдния гръбнак.

Фрактурно-дислокационните травми са най-тежките травми на лумбалната и долната гръдна част на гръбначния стълб. Те възникват под въздействието на масивно насилие, съпроводени са със съпътстващи травми, тежък шок и почти винаги са комбинирани с увреждане на съдържимото на гръбначния канал.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Какво причинява фрактури и луксации на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб?

Механизъм. Фрактуро-дислокациите възникват поради флексионно-ротационния механизъм на насилие, но могат да възникнат и при флексионно насилие, когато насилието, преодолявайки силата на предните отдели на прешлена, причинява фрактура на тялото и, продължавайки да действа, нарушава целостта на задния опорен комплекс. В по-редки случаи е възможно възникване на фрактуро-дислокации и при екстензионния механизъм на насилие. Най-типичният обаче е флексионно-ротационният механизъм. Фрактуро-дислокациите често възникват поради падания, автомобилни и влакови катастрофи.

Симптоми на фрактури и луксации на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб

Анамнестични данни, които ни позволяват да изясним обстоятелствата около нараняването, непосредствените материални причини, причинили нараняването, и механизма на насилието, предполагат наличието на фрактура-дислокация.

Оплакванията на пострадалия зависят от общото му състояние, степента на травматичен шок, наличието или отсъствието на усложнения от гръбначния мозък и неговите елементи, наличието или отсъствието на съпътстващи увреждания на други органи. Сътресението или натъртването на мозъка може да доведе до ретроградна амнезия и да затрудни изясняването на анамнезата. Пострадалият може да е в безсъзнание, което прави още по-трудно установяването на оплакванията и обстоятелствата около травмата.

Най-типичните оплаквания са болка в областта на травмата, която се усилва при опит за възпроизвеждане на определени движения, оплаквания от коремна болка, различна степен на нарушение на чувствителността и ограничаване или загуба на активни движения под мястото на травмата. Оплакванията до голяма степен зависят от времето, изминало от настъпването на травмата. В по-късен етап пострадалият се оплаква от невъзможност за самостоятелно уриниране (при усложнени фрактури и луксации с тазова дисфункция), болка в областта на бъбреците, обща слабост и др. При тежки степени на травматичен шок пострадалият може да не предявява никакви оплаквания, той е апатичен, не реагира на околната среда.

Обективните данни до голяма степен зависят от характера на травмата. Като правило, пострадалият е в принудително положение. Кожата и лигавиците са бледи. В областта на раменния пояс или лопатката може да има следи от натъртване под формата на ожулвания, синини, отоци. Откриването на тези данни ни позволява да потвърдим флексионно-ротационния механизъм на насилие и да подозираме наличието на нестабилна травма. Възможно е да няма следи от натъртване на типични места, ако травмата е възникнала при падане, автомобилна или влакова катастрофа. В тези случаи натъртванията и ожулванията са локализирани в различни области на тялото на пострадалия. При сложни травми, които са почти правило за фрактури и луксации, се наблюдават симптоми на увреждане на гръбначния мозък или неговите коренчета. Характерът на сензорното разстройство и нарушаването на активните движения, степента на тяхната тежест и обхват, наличието или отсъствието на тазови нарушения, разпространението на пареза или парализа зависят от нивото на увреждане на гръбначния мозък или конската опашка, характера и степента на тяхното увреждане. Неврологичните прояви трябва да се идентифицират въз основа на подробен и квалифициран неврологичен преглед. Най-типичният локален симптом на фрактура-дислокация е нарушаване на дължината на линията, прокарана през върховете на спинозните израстъци. При наличие на странично изместване на черепния сегмент на гръбначния стълб, линията, прокарана през върховете на спинозните израстъци, придобива байонетна форма - от нивото на фрактурата тя се отклонява под прав ъгъл към страната, в която се е изместил черепният сегмент на гръбначния стълб. При предно изместване спинозните израстъци на прешлените, разположени непосредствено над мястото на нараняване, сякаш падат напред и се палпират по-слабо ясно от подлежащите. По-често изместването е комбинирано - настрани и напред, което се изразява в промяна в линията на спинозните израстъци. На това място обикновено се отбелязва локална болка и подуване, разпространяващи се в лумбалната и периреналната област. Торсът на пострадалия може да бъде деформиран поради изместване на прешлените и локално подуване на меките тъкани вследствие на кръвоизлив.

От предната коремна стена, като правило, се откриват симптоми на перитонеум, което е свързано с наличието на ретроперитонеален хематом и увреждане на коренчетата на гръбначния мозък, което може да симулира клиничната картина на „остър корем“.

За да се изясни естеството на увреждането на съдържимото на гръбначно-мозъчния канал, ако е показано, се извършва спинална пункция с последващо изследване на цереброспиналната течност (наличие на кръв, цитоза, протеин). По време на спиналната пункция се извършват ликворни динамични тестове на Quekenstedt и Stuckey, за да се определи наличието или отсъствието на субарахноидален блок. Частичният или особено пълният субарахноидален блок показва компресия на гръбначния мозък и е индикация за спешна ревизия на съдържимото на гръбначно-мозъчния канал. Липсата на обструкция на субарахноидалното пространство не е гаранция за благополучие в гръбначно-мозъчния канал.

Диагностика на фрактури и луксации на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб

Спондилографията се извършва в две типични проекции. Тъй като фрактурата-дислокация е нестабилно увреждане, рентгеновото изследване трябва да се извърши с всички предпазни мерки, за да се предотврати допълнително изместване на прешлените или увреждане на съдържимото на гръбначния канал. Директната и профилната спондилограма трябва да се извършват без промяна на позицията на пострадалия, поради възможността от вторична травма.

Възможните варианти на увреждане и изместване на прешлените са описани от нас в класификацията, дадена по-горе.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Консервативно лечение на луксации и фрактури-луксации на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб

Консервативното лечение на луксации и фрактури-луксации на лумбалния, долния гръден и гръдния отдел на гръбначния стълб, според нашите данни, е неефективно. Основанието за това твърдение е следното:

• консервативното лечение не осигурява надеждна ранна стабилизация на увредения участък на гръбначния стълб, което е толкова необходимо в тези случаи;
• затворената репозиция на взаимосвързани едностранни или двустранни дислокации или фрактури-дислокации, възникващи в тази област, като правило се оказва неефективна;
• съпътстващото увреждане на гръбначния мозък или неговите елементи, което често се случва при тези наранявания, често е индикация за ревизия на съдържанието на гръбначния канал, което може да се извърши само хирургично;
• Сложната равнина на разделяне (дислокация, фрактура) на прешленните елементи, която често възниква при тези наранявания, прави невъзможно адаптирането на разместените фрагменти.

Принудителната едноетапна репозиция при тези наранявания е противопоказана.

От съществуващите методи за консервативно лечение може да се използва тракция по наклонена равнина или с помощта на аксиларна тракция или скелетна тракция по З. В. Базилевская. Тези методи обаче, като правило, не успяват да елиминират съществуващото разместване на фрагментите. Според нас, тези методи могат да се използват в случаите, когато фрактура-дислокация или луксация, по някаква причина, не могат да бъдат репонирани и стабилизирани хирургично, т.е. когато има абсолютни противопоказания за хирургическа интервенция и когато тази хирургическа интервенция е по-опасна от съществуващото нараняване.

При фрактуро-дислокации от типа "травматична спондилолистеза" в долната лумбална област, при липса на абсолютни индикации за ревизия на съдържимото на гръбначния канал, може да се направи опит за репозиция на изместеното тяло на лумбалния прешлен по метода на Джонсън. Пострадалият се поставя по гръб. Поставя се анестезия. Главата, раменете и гръдната област на тялото опират на масата, а лумбалната област на тялото и тазът висят свободно. Краката са свити под прав ъгъл в коленните и тазобедрените стави и в това положение, заедно с таза, се издърпват нагоре и се фиксират в това положение на по-висока маса. Провисването на лумбалните прешлени и едновременното издърпване на таза заедно със сакрума нагоре улесняват репозицията на тялото на прешлена, който се е изместил напред. В позиция на постигната репозиция се поставя гипсов корсет с уловени бедра. Никога не сме успявали да постигнем репозиция по този начин.

Опит за намаляване на „травматичната спондилолистеза“ може да се направи чрез постепенно скелетно сцепление. За целта пострадалият се поставя на легло с твърда дъска в легнало положение по гръб. И двата крака се поставят върху стандартни шини на Бьолер. Скелетно сцепление се прилага към епикондилите или туберкулите на пищяла с помощта на щифтове. Сцеплението се извършва с големи тежести по оста на бедрените кости. Този метод рядко е успешен.

[ 9 ], [ 10 ]

Хирургично лечение на луксации и фрактури-луксации на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб

Тъй като луксациите и фрактурите-луксациите на гръбначния стълб са най-нестабилните от всички известни гръбначни травми, е особено важно те да бъдат стабилизирани възможно най-бързо и надеждно. Това се отнася както за неусложнените фрактури-луксации, така и за фрактури-луксации, усложнени от увреждане на гръбначномозъчните елементи. В първия случай това е важно, тъй като значителната подвижност на прешлените в областта на увреждането може да доведе до вторично увреждане на гръбначномозъчните елементи. Най-малкото невнимателно движение, по-рязко завъртане в леглото, невнимателно движение при поставяне на подлогово судно или смяна на спално бельо може да доведе до катастрофа. Във втория случай това е важно, за да не се влошат съществуващите увреждания на гръбначномозъчните елементи и да се създадат условия за лечение на трофични нарушения и декубитални рани. Надеждната и добра стабилност се постига чрез вътрешна фиксация с помощта на метални пластини, завинтени заедно с болтове.

Показания за операция на вътрешна фиксация на гръбначния стълб с метални пластини и болтове са фрактури и луксации на лумбалната, лумбално-гръдната и гръдната локализация.

Целта на хирургическата интервенция е стабилизиране на увредения участък на гръбначния стълб. При наличие на сложна фрактура-дислокация е необходимо едновременно да се оцени състоянието на елементите на гръбначния мозък.

Оптималното време за интервенция е ранна, ако няма абсолютни жизненоважни противопоказания. Ако състоянието на пострадалия е тежко, трябва да се използва изчаквателен подход за известно време.

Предоперативната подготовка се състои от най-внимателно прехвърляне на пациента на операционната маса, симптоматично лекарствено лечение и бръснене на хирургичното поле.

Използва се ендотрахеална анестезия. Въвеждането на мускулни релаксанти значително улеснява намаляването на фрактурата-дислокацията.

Пострадалият се поставя на операционната маса в легнало положение.

Металният фикератор, използван за стабилизиране на фрактури и луксации на лумбалния и гръдния отдел на гръбначния стълб, се състои от две метални пластини с отвори за болтове, изработени от неръждаема стомана с фабрична марка. Плочите са правоъгълни със заоблени ръбове. Комплектът включва пластини с три размера: 140, 160 и 180 мм. Ширината на всяка пластина е 12 мм, дебелината е 3 мм. На всеки 7 мм в пластините има отвори с диаметър 3,6 мм. Болтовете са с дължина 30 мм и диаметър 3,6 мм.

Хирургичен подход. Кожата, подкожната тъкан и фасцията се дисектират чрез линеен разрез по линията на спинозните израстъци. Разрезът на кожата се прави с изчисление за оголване на увредения прешлен - два надлежащи и два подлежащи прешлена. Увреденият прешлен трябва да се намира в средата на разреза. Оголват се върховете на спинозните израстъци, покрити от надгръбначния лигамент. Мястото на нараняване лесно се определя по разкъсаните надгръбначни и междугръбначни връзки, по изместването на надлежащия спинозни израстък, в зависимост от характера на изместването - настрани, нагоре или надолу. Тъй като антеролатералните луксации са по-чести, спинозният израстък се измества нагоре, настрани и напред. Междугръбначното пространство е увеличено. Ако е минало малко време от нараняването, паравертебралните тъкани се имбибират с кръв. Тораколумбалната фасция се дисектира от двете страни на спинозните израстъци. С помощта на вертебрални распатори и ножици мускулите се отделят от спинозните израстъци и дъгите. Отделените мускули се преместват встрани. Раната разкрива оголени спинозни израстъци, дъги и ставни израстъци на прешлените. След разместване на мускулите встрани, разкъсаните жълти връзки, счупените ставни израстъци и изместените дъги стават ясно видими. Твърдата мозъчна обвивка (dura mater) се вижда през разкъсаните жълти връзки. Тя може да се изследва през предното пространство. Наличието или отсъствието на цереброспинална течност може да се използва за преценка на наличието или отсъствието на увреждане на мембраните на гръбначния мозък. При индикация се извършва необходимата интервенция върху мембраните на гръбначния мозък и главния мозък.

Техника за регулиране и фиксиране на гръбначния стълб

Репозицията се извършва под визуален контрол. Гръбначният стълб се разтяга надлъжно с помощта на еластични винтови тракции, закрепени с кожени маншети на глезенните стави, главата и подмишниците. Разтягането се извършва внимателно, дозирано, бавно. Често такова разтягане е напълно достатъчно, за да се елиминира страничното и предно-задното изместване на прешлените. Репозицията може да бъде допълнена от хирурга, в раната с костни щипци за спинозните израстъци или дъгите на изместените прешлени. В редки случаи се налага прибягване до странични винтови тракции. Обикновено репозицията в пресни случаи се постига доста лесно. При преплетени луксации понякога се налага прибягване до резекция на ставните израстъци. След репозицията металните пластини на фиксатора се поставят по страничните повърхности на основите на спинозните израстъци, така че средата на дължината на фиксатора да попада върху мястото на нараняване. В зависимост от степента на изместване, размера на спинозните израстъци и силата на мускулите на пострадалия се фиксират 3 или 5 прешлена. В допълнение към изместения прешлен, на фиксация подлежат 1-2 надлежащи и 1-2 подлежащи прешлена. Фиксирането се извършва с болтове, вкарани през отвори в плочите и основата на съответния спинозен израстък. Минималното изместване на плочите в момента на вкарване на болта води до несъответствие на съответните отвори и усложнява вкарването на болтовете. За да се предотврати това, през отворите в плочите и основата на спинозните израстъци се вкарват шила с форма на байонет, които правят отвори и не позволяват на плочите да се изместят. Шилото се изважда последователно, болтът се вкарва и закрепва, следващото шило се изважда, болтът се закрепва и т.н. Болтовете се закрепват с два гаечни ключа. По-добре е първо да се закрепят болтовете, преминаващи през външните спинозни израстъци. Извършва се внимателна хемостаза. Прилагат се антибиотици. По краищата на раната се налагат слоести конци.

Следоперативно лечение на фрактури и луксации на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб

След възстановяване на спонтанното дишане се извършва екстубация. Пострадалият се поставя по гръб в легло, оборудвано с две балкански рамки и дървена дъска. За отпускане на мускулите и задържане на гръбначния стълб в положение на леко разгъване, под увредения участък на гръбначния стълб се поставя платнена хамака, като за краищата ѝ се окачват тежести от 3-5 кг. Краката се поставят в положение на умерено сгъване в коленните и тазобедрените стави.

Провежда се симптоматично медикаментозно лечение, прилагат се антибиотици. На 7-8-ия ден се свалят конците. От първите дни на пострадалия се разрешават активни движения на долните крайници, масаж. Дихателни упражнения, движения на ръцете са задължителни от първите часове след интервенцията. Пострадалият прекарва 3-4 седмици на легло. В някои случаи, след този период, се поставя гипсов корсет за 1,5 г - 2 месеца.

Като правило, до края на 5-6-та седмица пострадалият се изписва за амбулаторно лечение. Ретейнерът трябва да се отстрани не по-рано от 1 година след операцията.

Вътрешната фиксация с метален фиксатор при фрактури-дислокации и луксации в лумбалната, лумбално-гръдната и гръдната част на гръбначния стълб може да се комбинира с остеопластична фиксация по типа на задна спондилодеза. За целта се отстранява компактна кост от арките и задните повърхности на ставните израстъци, докато се оголи кървящата гъбеста кост. В подготвеното легло се поставят костни присадки (авто- или хомобост). Поради тежкото състояние на пострадалия, автопластичната хирургия е нежелателна.

Фиксацията може да се извърши само с костни присадки, използвани вместо метални пластини и фиксирани, подобно на металните пластини, с болтове към основите на спинозните израстъци. При извършване на остеопластична фиксация, кортикалната кост трябва да се отстрани от спинозните израстъци и съседните части на дъгите.

Отрицателните страни на този метод са голямата продължителност и травматичност на интервенцията, известно отслабване на здравината на спинозните израстъци и задължителното допълнително, по-дълго външно обездвижване с корсет. При използване само на костни присадки с болтове, силата на фиксация е много относителна.

Ранната вътрешна фиксация при фрактури-дислокации на гръдния, тораколумбалния и лумбалния отдел на гръбначния стълб позволява незабавно наместване на разместените прешлени, прехвърляне на травмата от нестабилна към стабилна и надеждно предотвратяване на вторични увреждания на съдържимото на гръбначния канал. Грижите за пострадалия са значително улеснени.

Хирургична интервенция върху съдържанието на гръбначния канал при затворени усложнени фрактури на гръбначния стълб

Не е наша задача да описваме подробно всички тънкости на интервенциите върху съдържимото на гръбначния канал при сложни затворени травми на гръбначния стълб. Хирургът-травматолог, оказващ помощ на пострадал с травма на гръбначния стълб, трябва да има представа за техниката на хирургическа интервенция върху гръбначния мозък, неговите коренчета и мембрани, необходимостта от която може да възникне по време на интервенцията.

Нарушаването на активната функция на гръбначния мозък при сложни затворени гръбначни травми може да зависи от сътресение и контузия на гръбначния мозък, екстра- и субдурален кръвоизлив, кръвоизлив в мозъчното вещество (хематомнелия), различна степен на увреждане на гръбначномозъчното вещество до пълното му анатомично разкъсване, компресия на гръбначния мозък от фрагменти от увредени прешлени, увреден междупрешленен диск и деформиран гръбначен канал.

В първите часове и дни след травмата не е лесно да се определи причината за дисфункцията на гръбначния мозък. Детайлният динамичен неврологичен преглед на пострадалия, висококачественото рентгеново изследване, използването на специални тестове за определяне на проходимостта на субарахноидалното пространство (ликвородинамични тестове на Pussep, Stuckey, Quekenstedt, дихателен тест на Ugryumov-Dobrotvorsky), контрастните рентгенови методи за изследване улесняват тази задача и помагат за определяне на причината за нарушението на проводимостта на гръбначния мозък. Естествено, ликвородинамичните тестове и простата спинална пункция трябва да се извършват само в легнало положение на пострадалия. Контрастните рентгенови методи за изследване трябва да се използват с повишено внимание и само когато е абсолютно необходимо.

Оптималното време за интервенция трябва да се счита за 6-7 дни от момента на нараняване. В случай на увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб, тези периоди се съкращават значително.

Показания

Повечето автори цитират следните индикации за ревизия на съдържанието на гръбначния канал при сложни затворени гръбначни травми:

• увеличаване на симптомите от гръбначния мозък под формата на пареза, парализа, загуба на чувствителност и тазови нарушения;
• нарушение на проходимостта на субарахноидалните пространства, определено с помощта на LPKvorodynamic тестове; В. М. Угрюмов подчертава, че поддържането на проходимостта на субарахноидалното пространство не е абсолютен признак за липса на интерес от страна на гръбначния мозък и неговите елементи;
• откриване на костни фрагменти в гръбначния канал по време на рентгеново изследване;
• Синдром на остро предно увреждане на гръбначния мозък.

В допълнение към обичайната предоперативна подготовка (лесно смилаема храна, общи хигиенни мерки, очистителна клизма, изпразване на пикочния мехур, общо укрепващо и седативно лечение и др.), трябва да се обърне сериозно внимание на обездвижването на гръбначния стълб при преместване и преместване на пострадалия. Трябва да се помни, че най-малкото невнимателно движение на самия пострадал или най-малката небрежност при преместването му към носилката или операционната маса, особено при нестабилни наранявания, ще причинят допълнително увреждане на гръбначния мозък. В случай на цервикална локализация на нараняването, това може да струва живота на пострадалия.

Позицията на пострадалия на операционната маса зависи от нивото и естеството на травмата. Пострадалият трябва да е в позиция, която няма да утежни разместването на фрагментите от увредения участък на гръбначния стълб и ще бъде удобна за интервенцията.

Трябва да се даде предимство на ендотрахеалната анестезия, която улеснява не само интервенцията, но и последващото намаляване и стабилизиране на увредения участък на гръбначния стълб. Ламинектомията може да се извърши и под локална инфилтрационна анестезия.

Техника на интервенция върху гръбначния стълб и съдържанието на гръбначния канал

Използва се заден медианен достъп. Прави се линеен разрез по линията на спинозните израстъци. Дължината му трябва да е такава, че да започва един прешлен по-горе и да завършва един прешлен под предвиденото ниво на ламинектомия. Може да се използва и полуовален кожен разрез по страничната основа. Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират слой по слой. Краищата на кожно-фасциалната рана се раздалечават с остри кукички. Надгръбначният лигамент, покриващ върховете на спинозните израстъци, се оголва. Надгръбначният лигамент се дисектира до костта строго по средната линия. Страничните повърхности на спинозните израстъци, сводът и областта на ставните израстъци се скелетират субпериостално. Особено внимание и грижа трябва да се внимава при отделянето на меките тъкани на мястото на увредените прешлени, тъй като подвижните фрагменти от счупената свод могат да причинят допълнително увреждане на гръбначния мозък при невнимателни манипулации. Кървенето от мускулната рана се спира чрез стегната тампонада с марлени компреси, навлажнени с горещ физиологичен разтвор. С помощта на ретрактор краищата на раната се раздалечават. В едно от междуспинозните пространства се пресичат надспинозните и междуспинозните връзки. В основите спинозните израстъци се отхапват с клещи Dyston по протежение на предвидената ламинектомия. Прерязаните спинозни израстъци се отстраняват заедно с връзките. В областта на едно от междуспинозните пространства се започва резекция на дъгите с ламинектомия. Отхапването се извършва от средата към ставните израстъци. Ако е необходима по-широка резекция, включваща ставните израстъци в отстранената част, трябва да се помни за евентуално кървене от вените. Резекцията на дъгите на шийните прешлени, странично на ставните израстъци, е изпълнена с възможност за нараняване на вертебралната артерия. При мащабиране на дъгите трябва да се внимава ламинектомът да не нарани подлежащите мембрани и съдържанието на дуралната торбичка. Броят на отстранените дъги зависи от естеството и степента на нараняване. След отстраняване на спинозните израстъци и дъгите, в раната се оголва епидуралната тъкан, съдържаща вътрешния венозен вертебрален плексус. Вените на този плексус нямат клапи и не са склонни към колапс, тъй като стените им са фиксирани към тъканта. Ако са увредени, настъпва значително кървене. Възможна е и въздушна емболия. За да се предотврати въздушна емболия, при увреждане на тези вени незабавно трябва да се извърши тампонада с влажни марлени ленти.

Арките се отстраняват нагоре и надолу, докато се оголи непокътнатата епидурална тъкан. Епидуралната тъкан се премества встрани с помощта на влажни марлени топчета. Твърдата мозъчна обвивка (ДУРА МАТЕРИАЛ) се оголява. Нормалната, непокътната ДУРА МАТЕРИАЛ е сивкава на цвят, леко лъскава и пулсира синхронно с пулса. Освен това, дуралната торбичка не вибрира в съответствие с дихателните движения. Увредената ДУРА МАТЕРИАЛ е по-тъмна на цвят, дори черешово-синкава, и губи характерния си блясък и прозрачност. Ако има компресия, пулсацията изчезва. Дуралната торбичка може да бъде разтегната и напрегната. Отстраняват се фибринови съсиреци, кръв, свободни костни фрагменти и остатъци от връзки. Наличието на цереброспинална течност показва увреждане на ДУРА МАТЕРИАЛ. Малки линейни руптури на ДУРА МАТЕРИАЛ могат да бъдат открити чрез повишаване на налягането в цереброспиналната течност чрез компресиране на югуларните вени.

При интервенция под местна анестезия това може да се установи чрез кашляне или напъване. Ако има руптура на твърдата мозъчна обвивка, последната се разширява. Ако остане непокътната, се прави тестов разрез с дължина 1,5-2 см по средната линия. Чрез този разрез се определя наличието или отсъствието на субдурален хематом.

Краищата на дисецираната твърда мозъчна обвивка се зашиват с временни лигатури и се раздалечават. При разширяване на разреза на твърдата мозъчна обвивка, той не трябва да достига до краищата на костната рана (неотстранените дъги) с 0,5 см. Ако се установи субарахноидален кръвоизлив, излятата кръв се отстранява внимателно. Ако арахноидалната обвивка е непроменена, тя е прозрачна и стърчи в разреза на твърдата мозъчна обвивка под формата на светло мехурче. Подлежи на отваряне при наличие на субарахноидално натрупване на кръв и увреждане на мозъчното вещество. Липсата на цереброспинална течност в раната след отваряне на арахноидалната обвивка и провеждане на флуидодинамика показва нарушение на проходимостта на субарахноидалното пространство. Изследват се задната и страничната повърхности на гръбначния мозък. По показания може да се изследва и предната му повърхност чрез внимателно преместване на гръбначния мозък с тясна мозъчна шпатула. Отстранява се мозъчен детрит. Внимателната палпация може да разкрие костни фрагменти в дебелината на мозъка. Последните подлежат на отстраняване. Изследва се предната стена на дуралната торбичка. Отстранява се пролабиралото вещество на увредения междупрешленен диск. Ако има деформация на гръбначния канал, тя се коригира чрез репозициониране на изместените прешлени. Твърдата мозъчна обвивка се зашива с непрекъснат херметичен шев. При наличие на значителен оток и подуване на гръбначния мозък, според някои автори (Schneider et al.), не е необходимо зашиване на твърдата мозъчна обвивка. При необходимост може да се извърши пластична операция на твърдата мозъчна обвивка.

Необходимо е фрактурата да се репонира и стабилизира, като се използва един от описаните по-горе методи, в зависимост от естеството и нивото на увреждането.

Надеждната стабилизация на увредения гръбначен стълб трябва да бъде последният етап от интервенцията при лечението на сложни гръбначни травми. Стабилизирането елиминира мобилността в областта на травмата, създава условия за срастване на фрактурата в анатомично правилна позиция, предотвратява възможността за ранни и късни усложнения и значително улеснява следоперативните грижи за пострадалия.

Раната се зашива слой по слой. Прилагат се антибиотици. По време на операцията кръвозагубата се възстановява внимателно и щателно.

Следоперативното управление на пострадалия се определя от нивото и естеството на травмата и метода на хирургично стабилизиране на увредения участък на гръбначния стълб. Подробностите за това са посочени по-горе в съответните раздели, посветени на хирургичното лечение на различни гръбначни травми.

При пациенти със сложни гръбначни травми, в следоперативния период трябва да се предприемат други специални мерки.

Сърдечно-съдовата и дихателната система изискват внимателно внимание в първите часове и дни след операцията. Венозното приложение на кръв и кръвни заместители се спира само след стабилно изравняване на показателите за артериално налягане. Систематичното наблюдение на артериалното налягане е изключително важно. Всичко в отделението трябва да е готово за незабавно кръвовливане, а при необходимост и за прилагане на артериална кръв и други реанимационни мерки. При дихателни нарушения се прилагат интравенозно лобелия или цититон. Подкожното приложение е неефективно. При засилване на дихателните нарушения е необходимо да се прибегне до налагане на трахеостомия и да се има готовност за преминаване към изкуствено дишане.

Тъй като пациентите със сложни гръбначни травми са предразположени към различни инфекциозни усложнения, трябва да се прилагат масивни и продължителни курсове на лечение с широкоспектърни антибиотици. Необходимо е да се определи чувствителността на микрофлората към антибиотици и да се използват такива, към които микрофлората на даден пациент е чувствителна.

Най-голямо внимание трябва да се обърне на превенцията на декубитални рани. Чисто бельо, гладки чаршафи без най-малки гънки, внимателно обръщане на пациента и внимателна грижа за кожата предотвратяват развитието на декубитални рани. Под сакрума се поставя гумен пръстен, а под петите - памучно-марлеви "топчета". Нагревателна подложка трябва да се използва с изключително внимание, като се има предвид, че тези пациенти може да имат нарушена чувствителност.

Трябва да се обърне сериозно внимание на изпразването на пикочния мехур и червата. В случаи на задържане на урина е необходимо урината да се отстранява с катетър 1-2 пъти на ден. В този случай е задължително стриктно спазване на правилата за асептика и антисептика. При персистиращо задържане на урина е показано налагането на системата на Монро и само в крайни случаи на надлобкова фистула. Препоръчва се налагането не на лабиална, а на тубулна фистула - когато лигавицата на пикочния мехур не е зашита към кожата. Тубулната фистула се затваря сама, когато вече не е необходима. Показание за затваряне на надлобкова фистула са признаци за възстановяване на уринирането. В тези случаи дренажната тръба се отстранява от фистулата и се поставя постоянен катетър за 6-10 дни.

Систематичното промиване на пикочния мехур с антисептични разтвори е задължително, като се препоръчва периодична смяна на вида антисептик. Задължително е общоукрепващо лечение, витаминна терапия и рационално хранене. В по-късен етап трябва да се прилагат масаж, лечебни упражнения и физиотерапия.