Усложнения след ваксинация: колко често се срещат?

Усложненията след ваксинации се интерпретират както от специалисти, така и от голям брой хора без специални (а понякога дори медицински) познания, така че честотата на по-редките събития може да се установи надеждно само с помощта на постлицензионно епидемиологично наблюдение. Съвременните ваксини се оценяват в предрегистрационни тестове върху целеви групи от 20-60 хиляди, което ни позволява да идентифицираме усложнения, които се появяват с честота 1:10 000 и по-често.

По целия свят има антиваксиниращи групи. Техните аргументи напоследък се отнасят до възможната връзка между ваксинацията и развитието на редки хронични заболявания, обикновено с неизвестна етиология. Като правило всички подобни обвинения се проверяват в големи популационни проучвания, които, за съжаление, рядко се отразяват в нашата преса.

Ясно е, че по-голямата част от усложненията са свързани с BCG ваксинацията; малко вероятно е сериозно усложнение от други ваксини да не бъде съобщено и разследвано.

Усложненията след ваксинации са изключително редки: повечето деца имат или предвидими реакции, или интеркурентни заболявания - най-често остри респираторни вирусни инфекции. Афебрилните гърчове имат честота 1:70 000 дози DPT и 1:200 000 дози ваксина срещу стомашно-чревния тракт, алергичните обриви и/или оток на Куинке - 1:120 000 ваксинации. Подобни данни предоставят и повечето други автори.

В проучване в САЩ (680 000 деца са получили DPT и 137 500 MMR) афебрилни гърчове изобщо не са наблюдавани, а честотата на фебрилните гърчове е 4-9% след DPT и 2,5-3,5% след MMR. Тромбоцитопенична пурпура се наблюдава с честота 1:22 300 дози MMR. Менингит практически не се наблюдава при използване на ваксината срещу паротит от щам Jeryl Lynn (1:1 000 000), от щам LZ - в изолирани случаи.

Статистиката на смъртните случаи в постваксиналния период в СССР преди 1992 г. и по-късно в Русия показва, че само 22% от тях са свързани с ваксинация, като в половината от случаите - с генерализиран БЦЖ-ит при деца с имунодефицити. От 16-те деца, починали от поставаксинални усложнения, 3 са имали анафилактичен шок, който е предотвратима причина за смърт. Очевидно е, че някои от децата, починали от други причини, са могли да бъдат спасени с правилна диагноза; това се отнася предимно за менингит и пневмония.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Усложнения, за които не е потвърдено, че са свързани с ваксината

Развитието на тежко заболяване в постваксиналния период, особено с неизвестна етиология, често служи като причина да се обвини ваксинацията. И въпреки че подобна връзка е само временна, може да бъде много трудно да се докаже липсата на причинно-следствена връзка. Въпреки това, през последните години се появиха изследвания, които показват възможността за доказване на липсата на такава връзка.

Тъй като обвиненията най-често се отнасят до автоимунни заболявания, познаването на фоновата им честота позволява да се изчисли рискът от развитието им в периода след ваксинацията. Подобна работа е проведена в Съединените щати във връзка с въвеждането на ваксината Gardasil в календара.

Брой автоимунни заболявания (на 100 000), които се очаква да възникнат случайно във връзка с масова ваксинация (0-1-6 месеца) на юноши и млади жени

Време след очакваното приложение на ваксината	1 ден	1 седмица	6 седмици
Консултации в спешно отделение - юноши
Астма	2.7	18.8	81.3
Алергия	1.5	10.6	45.8
Диабет	0,4	2.9	12.8
Хоспитализация - тийнейджърки
Възпалително заболяване на червата	0.2	1.0	4.5
Тиреоидит	0,1	0.9	4.0
Системен лупус еритематозус	0,1	0,5	2.0
Множествена склероза, слухов неврит	0,0	0.2	1.0
Консултации в спешно отделение - Млади жени
Астма	3.0	21.2	91.5
Алергия	2.5	17.4	75.3
Диабет	0.6	3.9	17.0
Хоспитализация - млади жени
Възпалително заболяване на червата	0.3	2.0	8.8
Тиреоидит	2.4	16.6	71.8
Системен лупус еритематозус	0.3	1.8	7.8
Множествена склероза, слухов неврит	0.1	0.7	3.0

Беше показано, че през 2005 г., преди началото на ваксинацията, броят на посещенията от момичета в юношеска възраст за имунно-свързани заболявания е бил 10,3% от всички посещения, най-често за астма. Посещенията за неатопични заболявания са достигнали 86 на 100 000, предимно за диабет. Петдесет и три момичета и 389 млади жени са били хоспитализирани за автоимунни заболявания (на 100 000); най-честата диагноза е автоимунен тиреоидит; сред момичетата честотата на хоспитализация за полиневропатия е била 0,45, за множествена склероза и оптичен неврит - 3,7, сред младите жени съответно 1,81 и 11,75.

Смята се, че ако се проведе масова ваксинация по схемата 0-1-6 месеца с 80% покритие, значителен брой ваксинирани биха потърсили помощ за тези заболявания в резултат на просто съвпадение във времето. Тъй като рискът от хоспитализация за редица заболявания е много по-висок за младите жени, отколкото за подрастващите момичета, трябва да се даде предимство на ваксинацията (по-специално срещу HPV инфекция) в юношеска възраст.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ваксинация срещу енцефалит и магарешка кашлица

Паническа вълна от страх от енцефалит през 70-те години на миналия век намали обхвата на ваксинацията срещу коклюш, което доведе до епидемии в няколко страни с голям брой сериозни усложнения. Британското проучване на енцефалопатията (отчитащо всички случаи в рамките на 1 месец след ваксинацията срещу дифтерия, коклюш и пертусис), проведено през 1979 г., даде несигурни, статистически незначими резултати; през следващите 10 години то не разкри разлики в честотата на сериозните остатъчни промени при ваксинираните деца и при контролната група. Тези и други факти хвърлят съмнение върху възможността за връзка между енцефалита и ваксинацията срещу коклюш. От 1965 до 1987 г. наблюдавахме само 7 случая на енцефалит, оценени като последица от ваксинацията срещу дифтерия, коклюш и пертусис; някои от тези деца бяха ретроспективно диагностицирани с вирусно или дегенеративно увреждане на ЦНС. В следващите години изследването на всички заболявания, за които се предполага, че са заподозрени в енцефалит, не разкри никаква връзка с ваксинацията срещу дифтерия, коклюш и пертусис, но беше идентифицирана специфична патология.

В САЩ въпросът за връзката на ваксинациите с персистиращи промени в ЦНС беше преразгледан (чрез метода „случай-контрола“) върху контингент от 2 милиона деца на възраст 0-6 години в продължение на 15 години (1981-1995). Не беше открита връзка между ваксинациите (в рамките на 90 дни след DPT или MMR) и патологията на ЦНС. При изключване на деца със заболявания на ЦНС с известна етиология, относителният риск от развитие на увреждане на ЦНС в рамките на 7 дни след DPT е бил 1,22 (CI 0,45-3,1), а в рамките на 90 дни след MMR - 1,23 (CI 0,51-2,98), което показва липса на причинно-следствена връзка. Очевидно дискусията по тази тема трябва да се счита за приключена.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Енцефалопатия в периода след ваксинация

Природата на енцефалопатията е разгадана наскоро: генетичен анализ е извършен на 14 пациенти с енцефалопатия в рамките на 72 часа след ваксинация с ваксина с коклюшен компонент (конвулсии, в половината от случаите с продължителност повече от 30 минути, предимно клонични, в половината от случаите на фона на температура под 38°). Впоследствие е диагностицирана тежка миоклонична епилепсия в детска възраст (СМЕ) при 8 деца, граничната ѝ форма при 4 и синдром на Lennox-Gastaut при 2.

ТМЦЕ се характеризира с al мутация в субединицата на гена за невронните натриеви канали (SCN1A). Мутацията е открита при 11 от 14 пациенти с енцефалопатия (при всички деца с ТМЦЕ и при 3 от 4 деца с граничната му форма), а генетичният анализ на родителите показва, че тези мутации са нови в повечето случаи. Тази работа демонстрира значението на подобни изследвания, тъй като те ни позволяват да видим истинската причина за развитата патология; въвеждането на ваксина и/или свързаната с нея температурна реакция могат да бъдат спусък за развитието на енцефалопатия при дете с генетична предразположеност към тежка епилепсия.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Синдром на внезапна смърт при кърмачета и ваксинация

Поводът да се говори за наличието на връзка между синдрома на внезапна детска смърт като усложнение след ваксинации беше увеличаването на случаите на синдром на внезапна детска смърт - „смърт в креватчето“ - на възраст 2-4 месеца, което съвпада във времето с началото на ваксинациите. Фактът, че това съвпадение във времето и няма причинно-следствена връзка, беше ясно демонстриран в редица проучвания, главно върху DPT (дифтерия, терапевтична ваксина и пикочна киселина).

Тъй като появата на нови ваксини продължава да тревожи обществеността, изследванията по този въпрос продължават. Едно от най-скорошните проучвания по тази тема анализира възможната връзка на синдрома на внезапна смърт при кърмачета с въвеждането на 6-валентна ваксина (дифтерия, тетанус, коклюш, интравенозна поливенозно заболяване, Hib, HBV). Сравнение на 307 случая на синдром на внезапна смърт при кърмачета и 921 контролни групи не разкри никаква връзка с ваксинацията, приложена 0-14 дни по-рано.

Широко разпространената употреба на грипна ваксина при възрастни хора е съпроводена с отделни случаи на внезапна - сърдечна - смърт на възрастни хора след ваксинация. Така. През октомври 2006 г. в Израел в 2 амбулаторни клиники са регистрирани 4 случая на смърт на възрастни хора (всички над 65 години), получили грипна ваксина. Това е довело до временно спиране на ваксинацията, която е възобновена 2 седмици по-късно - след доказателство за липса на връзка с нея на фатални изходи. Това доказателство се е основавало на сравнение на смъртността на възрастните хора (над 55 години), като се е вземала предвид възрастта и наличието на патология. Оказало се е, че смъртността в периода до 14 дни след грипната ваксинация е 3 пъти по-малка, отколкото при нейното отсъствие.

Докладът от Израел принуди няколко европейски страни да отложат началото на ваксинациите срещу грип, но те бяха възобновени, след като Европейският център за контрол и превенция на заболяванията (ECDC) съобщи, че няма връзка между внезапните смъртни случаи и ваксинацията.

През ноември 2006 г. в Холандия бяха съобщени и четири случая на внезапна смърт след ваксинация срещу грип при лица на възраст 53, 58, 80 и 88 години. Връзката с ваксинацията беше счетена за изключително малко вероятна въз основа на медицински данни и това заключение беше статистически подкрепено, като се показа, че вероятността поне един човек във всяка от тези възрастови групи да почине в деня на ваксинацията е 0,016, което е 330 пъти по-голямо от вероятността никой да не почине в деня на ваксинацията. Тези и подобни проучвания са предоставили основата за продължаване на ваксинацията срещу грип, която се прилага на повече от 300 милиона души по света всяка година.

Ваксинации срещу отосклероза и морбили

Протеини на вируса на морбили са многократно открити в макрофаги и хондробласти от възпалителния ексудат на средното ухо на лица с отосклероза, което повдига въпроса за възможната роля на ваксиналния вирус в развитието на заболяването. Изследвания в Германия обаче показват, че увеличеното покритие с ваксинация срещу морбили е съпроводено със значително намаляване на честотата на отосклерозата - това може да потвърди връзката между развитието му и морбили, но не и с ваксинацията.

Ваксинация срещу хепатит B и множествена склероза

Твърдението за връзка между множествената склероза и ваксината срещу хепатит B е направено през 1997 г. от невролог, работещ в известна френска клиника, чиято съпруга развива заболяването няколко седмици след ваксинацията. Разпространението на това твърдение води до спад в обхвата на ваксината, която е много популярна във Франция: до края на 1998 г. са приложени над 70 милиона дози от ваксината, достигайки до повече от една трета от населението на Франция и над 80% от хората на възраст 16-20 години.

Въпросът за възможна връзка между тази ваксина и множествената склероза е проучен от Комисията за мониторинг на нежеланите лекарствени реакции. Още през 1997 г. проучване тип „случай-контрола“ в Париж и Бордо показва, че повишеният риск от първи епизод на множествена склероза (или друго демиелинизиращо заболяване) след ваксинация срещу хепатит B, ако има такъв, е незначителен по величина, ненадежден и не се различава от този след друга ваксинация. В групата от населението, получило ваксината срещу хепатит B, честотата на множествената склероза е същата като сред неваксинираните (1:300 000 при възрастни и 1:1 000 000 при деца). Тези данни са потвърдени в проучвания, обхващащи 18 неврологични клиники във Франция, както и в Англия. Съобщенията за неврологични заболявания, развиващи се след ваксинация, се обясняват изцяло с увеличаването на броя на ваксинираните (от 240 000 през 1984 г. до 8 400 000 през 1997 г.).

Противниците на ваксините настоятелно твърдят, че френското Министерство на здравеопазването е спряло ваксинациите срещу хепатит B в училищата през есента на 1998 г. поради трудности при предоставянето на необходимите обяснения на родителите на ваксинирани ученици. Същевременно Министерството на здравеопазването препоръча този вид ваксинация на деца, юноши и възрастни в лечебни заведения и лекарски кабинети.

Въпросът за безопасността на ваксинацията срещу хепатит B беше обсъден на консултативната среща на СЗО през септември 1998 г. Наред с данните от Франция и Англия бяха разгледани и резултатите от проучвания от САЩ, Канада и Италия. След като бяха разгледани три хипотези, срещата препоръча продължаване на ваксинацията срещу хепатит B.

Хипотезата за съвпадението във времето на дебюта на множествената склероза и ваксинацията се счита за най-вероятна, тъй като възрастовите и половите характеристики на случаите на множествена склероза, развили се скоро след ваксинацията, съответстват на тези на пациенти, неваксинирани срещу хепатит B.

Хипотезата за ролята на ваксинацията като отключващ фактор при генетично предразположени индивиди може да бъде подкрепена от леко повишаване на относителния риск от развитие на множествена склероза след прилагане както на хепатитна, така и на други ваксини (OR = 1,3-1,8). В нито едно от проучванията обаче това повишаване не достига нивото на надеждност (95% доверителен интервал 0,4-6,0), а в редица от тях изобщо не е установено повишаване на OR.

Третата хипотеза, тази за причинно-следствена връзка между ваксинацията срещу хепатит B и множествената склероза, беше отхвърлена, тъй като никога не е наблюдавана връзка между хепатит B и демиелинизиращи заболявания.

Тъй като противниците на ваксинацията отправят обвинения, че ваксинацията може да допринесе за развитието на множествена склероза в по-късни етапи, ваксинационният статус на 143 пациенти с множествена склероза с начало преди 16-годишна възраст беше сравнен с контролна група от 1122 деца на същата възраст и място на пребиваване. Беше показано, че няма връзка между ваксинацията срещу хепатит B и началото на заболяването 3 години след ваксинацията (OR 1.03, 95% CI 0.62-1.69), както и за интервали от 1, 2, 4, 5 и 6 години.

Полирадикулоневропатия на Guillain-Barré и ваксинация

Интересът към този проблем възникна, след като в Съединените щати беше съобщена връзка (честота 1:100 000 дози) с употребата на „свинска ваксина“ срещу грип A/New Jersey.1976-1977. За други грипни ваксини не е открита такава връзка, честотата при ваксинираните хора е 1:1 милион, т.е. тя се различава малко от фона. Въпреки това този въпрос не е бил затворен.

Този въпрос беше преразгледан в Обединеното кралство в кохорта от практики с 1,8 милиона регистрирани пациенти. През периода 1992–2000 г. имаше общо 228 случая на полирадикулоневропатия на Гилен-Баре със стандартизирана честота от 1,22 на 100 000 човеко-години (95% CI 0,98–1,46) при жените и 1,45 (95% CI 1,19–1,72) при мъжете. Само 7 случая (3,1%) имаха начало на полирадикулоневропатия на Гилен-Баре в рамките на 42 дни след ваксинацията: 3 от 7-те случая са били с ваксинация срещу грип. По този начин относителният риск от развитие на полирадикулоневропатия на Гилен-Баре през първите 6 седмици след имунизацията е бил само 1,03 (95% CI 0,48–2,18), което показва пълна липса на връзка.

Връзката на полирадикулоневропатията на Гилен-Баре с масовата OPV ваксинация (базирана на доклад от Финландия) е опровергана след внимателен анализ. Тя не се подкрепя от нашите наблюдения на остра вяла парализа.

Проучване за безопасност на менингококовата ваксина Menactra при юноши в Съединените щати не установи значителни разлики в честотата на белодробна емболия (БЕ) между ваксинирани и неваксинирани лица.

Ваксинация и хетероложен имунитет

Идеята, че обхватът на ваксинацията може да има отрицателно въздействие върху общата инфекциозна заболеваемост, също има неблагоприятен ефект. Този въпрос се обсъжда особено във връзка с разширяването на употребата на комбинирани ваксини, въпреки публикуваните данни от 90-те години на миналия век, например, за намаляване на честотата на инвазивни бактериални инфекции при деца, получили DPT. Получени са и ясни данни за намаляване на общата заболеваемост при децата през първия месец след ваксинацията.

Въпреки това, през 2002 г., преглед на Американския институт по медицина показва наличието на биологични механизми, чрез които комбинираните ваксини могат да увеличат риска от развитие на „нецелеви“ инфекции. Това мнение обаче не е потвърдено в проучване, включващо всички датски деца (повече от 805 хиляди) през периода 1990-2002 г. (2 900 000 човеко-години наблюдение). Взети са предвид всички случаи на хоспитализация за остри респираторни инфекции, вирусна и бактериална пневмония, остри чревни инфекции, сепсис, бактериален менингит и вирусни инфекции на ЦНС. Резултатите показват, че въвеждането на ваксини, включително комбинирани (ADS-полио, DTP-попио, MMK), не само не увеличава относителния риск от хоспитализация на детето за „нецелева“ инфекция, но и намалява този риск за някои от тях. По отношение на живите ваксини (BCG, HCV), стимулиране на хетероложен имунитет е доказано в няколко проучвания (включително слепи и близнакови проучвания), проведени в развиващите се страни. В групите деца, ваксинирани с живи ваксини, смъртността е била 2,1-5,0 пъти по-ниска, отколкото в контролната група, където са прилагани плацебо или инактивирани ваксини.

Тези наблюдения премахват проблема с „намалена неспецифична реактивност“ и повишена инфекциозна заболеваемост под влияние на ваксините, което плаши родителите и много лекари.

Сега убедени ли сте, че усложненията от ваксинациите са много редки?