Усложнения след операция за глаукома

Статистиката показва, че при извършване на операция за глаукология в началото на живота се получават добри близки и дългосрочни резултати, в повечето случаи се отбелязва стабилизиране на визуалните функции. Въпреки това, са възможни усложнения след операцията.

[1], [2], [3],

Раздробяване на дълбочината на предната камера

Едно от честите усложнения след трабекулектомия може да бъде свързано с: зенилен блок, хиперфилтрация, злокачествена глаукома. Проявеното непрекъснато раздробяване на дълбочината на предната камера е рядко и обикновено се възстановява независимо. В други случаи могат да възникнат по-сериозни усложнения: образуване на предна периферна синехия, ендотелиална дистрофия на роговицата, катаракта, хипотония и свързана с нея макулопатия.

[4], [5], [6], [7], [8]

Оценка

Има 3 степени на нарязване на дълбочината на предната камера.

• Степен 1: Ирис преминава към задната повърхност на роговицата.
• Степен 2: контакт между ръба на зеницата и роговицата.
• Степен 3: контакт с роговицата, който може да доведе до ендотелна дистрофия и образуване на катаракта.

Причини

• Очевидна периферна ириектомия и конфигурация на ириса, която изключва появата на зенитния блок.
• Мониторинг на състоянието на филтърната възглавница.
• Проба от Seidel с вливане на 2% разтвор на флуоресцеин в конюнктивалната кухина или филтърната подложка. В присъствието на външен светло червено без филтър в лампата на прореза се определя флуоресцеин разтваря във водната течност, която има светло зелен цвят за разлика от 2% флуоресцеин разтвор с по-малко интензивно оцветяване.
• Контрол на вътреочното налягане.
• Проверка на фонда за изключване на отделянето на хороида.

[9], [10], [11], [12]

Iridectomy дупка

Причина: Нефункционираща периферна ириектомия.

Симптоми: високо вътреочно налягане, плоска филтърна възглавница, отрицателен тест на Seidel, бомбардиране на ириса, наличие на неперфорираща ириректомия.

Лечение: Аргонова лазерна ексцизия на пигментационното листо в зоната на съществуващия ириектомичен отвор с непълна перфорация или нова лайректоктомия.

Ученически блок

Причини

• Прекомерната филтрация през зоната на склералния клапан възниква поради недостатъчното му адаптиране. Тя може да бъде предотвратена чрез здраво зашиване на склеровото легло. В ранния постоперативен период е възможно да се увеличи изтичането чрез дисекция на склеровите шевове с аргонов лазер или отслабване на плъзгащите се възли. Тези действия са ефективни до 10 дни след операцията;
• прекомерно филтриране през възглавницата (външно филтриране) в присъствието на отвор в зоната на конюнктивалния шев или при недостатъчно запечатване на конюнктивата и капсулата на челото.

Доказателства

• Гипотония.
• Филтриращата възглавница се изразява поради прекомерно филтриране в зоната на скрилера.
• Пробата Seidel е отрицателна за хиперфилтрация в зоната на скрилера и е положителна за външно филтриране.
• Сгънати плаки на мембраната при хипотония.
• В някои случаи - отделяне на хороида.

Лечението зависи от причината и степента на смилане на предната камера.

• първоначалната консервативна терапия се извършва при отсъствие на иридокорен контакт;
  • Инсталиране на атропин 1% за поддържане на мидриаза и за предотвратяване на блокаж на зениците.
  • Инсталирането на бета-блокери или приемането на ацетазоламид навътре, за да се намали производството на воден хумор и да се ускори лечението с временно намаляване на изтичането през фистулата.
  • Точковите външни филтриращи зони се гасят с цианоакрилат или лепило фибрин, но големите конюнктивални дефекти или диастазата на раната се хирургически елиминират.
  • Често тези мерки водят до възстановяване на предната камера в рамките на няколко дни.
• последващата терапия се извършва в отсъствие на ефективност от консервативната. Тампонада на конюнктивата е възможно да се ускори лечението чрез натиск върху зоната за хирургическа интервенция. Нанасяйте като меки контактни лещи с голям диаметър, колагенна рамка или специален щит Simmons. Ако предприетите мерки не доведат до задълбочаване на предната камера в рамките на няколко часа, по-нататъшните действия са неефективни;
• крайната терапия се извършва с прогресивно смилане на предната камера и риска от контакт с корнеален (или вече съществуващ) контакт:
  • Предната камера на окото се запълва с въздух, натриев хиалуронат или газ (SF ₆ ).
  • Хроидалното отделяне се отводнява само на много високо ниво или опасността от контакт на блистерите ("целуване").
  • Скриларното капаче и конюнктивата се зашиват неколкократно, което може да бъде трудно да се извърши поради свободната структура на работещите тъкани.

Цилирен блок

Синдром на атипичен изтичане на водна струя е рядко, но много сериозно усложнение.

Причини: блокиране на изтичане на водна влага през парс plicata на цилиарното тяло с обратния (ретрограден) изтичане в стъкловидното тяло.

Симптоми: плитка предна камера в комбинация с високо вътреочно налягане, липса на филтрираща възглавница и отрицателна разпада на Seidel.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Лечение

Първоначална консервативна терапия.

• Инсталирането на мидриатик (атропин 1% и фенилефрин 10%), за да се увеличи максимално циклоплегията. Това увеличава разстоянието между цилиарните процеси и екватора на обектива, компресирайки зонуларната зона и връщайки обектива в нормално положение.
• С неефективността на мидриатично инжектиране интравенозно, манитолът намалява обема на стъкловидното тяло и изместването на лещата обратно.
• Намаляване на производството на воден хумор за контролиране на вътреочното налягане.

Последваща терапия с неефективност на лекарственото лечение.

• Nd: YAG-Aa3epOM през ириетоктомичния отвор унищожава хиалоидната мембрана и елиминира цилиарния блок. При artifacii, първо се извършва капсулотомията на гърба, а след това предната хиалоидна мембрана се унищожава.
• Витректомията на pars plana се извършва, когато лазерната терапия е неефективна. Достатъчен обем на отстраненото стъкловидно тяло позволява водната влага да се движи свободно в предната камера. Ако витректомията не е възможна поради натрупване на течности, аспирирайте с игла, като започнете с 3,5 мм извън зоната на крайника към центъра на очната ябълка.

"Дисфункция" на филтърната възглавница

[20], [21], [22]

Клиничен курс

Задоволително филтриране: ниско вътреочно налягане и изразена филтърна възглавница от типове 1 или 2.

• тип 1 - тънкостенна и поликистова възглавница, често с трансконюнктивна филтрация;
• тип 2 - ниска, тънкостенна, дифузна филтрационна зона, аваскуларна по отношение на околните конюнктиви. Конюктивните епителни микроцисти са ясно видими при голямо увеличение.

"Дисфункция" на филтърната възглавница: повишено вътреочно налягане и филтърна възглавница тип 3 или 4.

• тип 3 - поради епицескална фиброза, склералната клапа не е свързана с микрокастума и има характерно разширение на повърхностните кръвоносни съдове;
• Тип 4 - капсулиран възглавница филтруване (теноновата киста) срещащи 2-8 седмици след операцията под формата на ограничената изпълнен с образуване на течност, с вдлъбнатини в капсула хипертрофирано теноновата и повърхностни кръвоносни съдове.

При вдлъбнатините водната струя забавя и блокира филтрирането, понякога нивото на офталмотона не се променя поради достатъчното функциониране на съседните зони. Рискови фактори: предишни операции с дисекция на конюнктивата, лазерна трабекулопластика, използване на локални симпатикомиметици и капсулирана филтрираща възглавница на сдвоеното око.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Причини за провал

очен

• Субконюнктивалната и еписклеарна фиброза е най-честата причина за неуспех, но правилно оформената възглавница никога не е ограничена. Вътрешно- или постоперативните субекондикални кръвоизливи повишават риска от последваща фиброза.
• Капсулиране на филтърната възглавница.

склерата

• Прекомерно напрежение на скрилера.
• Постепенно образуване на белези в областта на склеровото легло, което води до блокада на фистулата.

вътреочното

• Блокада на склеростомичния отвор със стъкловидно тяло, кръв или увеална тъкан.
• Запушване на вътрешния отвор чрез различни тънки мембрани от околните тъкани (роговица или склера). Това може да е резултат от лоша хирургическа техника.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Тактики с неблагоприятни резултати

Зависи от етиологията и се елиминира със следното.

Компресиране на очната ябълка, за да се подобри изтичането на водна влага през създадената фистула.

• пръст масаж - компресия през долния клепач със затворени очи, когато гледа напред. Налягането се упражнява за 5-10 секунди, след което се контролира филтриращата зона. Ако фистулата е напълно затворена, нивото на вътреочното налягане и състоянието на филтрационната възглавница няма да се променят. При ефективно компресиране, вътреочното налягане ще намалее и филтърният вал ще се увеличи. Пациентът трябва да повтори масажа няколко пъти на ден;
• Местна компресия с контрол биомикроскопия под местна упойка с използването на заявление навлажнен памучен тампон, който се поставя в областта на проекцията на капачето на склерата за по-добър дренаж.

Манипулациите със склерални шевове са възможни на 7-14-ия ден след операцията, ако има високо вътреочно налягане, плоска възглавница и дълбока предна камера.

• Регулируемите шевове могат да бъдат разхлабени или отстранени в зависимост от техниката на тяхното приложение;
• Аргон-лазерна сутуолиза на склерални шевове е възможна, ако не се използват регулируеми шевове. Разрязването на такива шевове се извършва чрез специална гонилинзионна Hoskins или с четири огледални goniolinzu. Продължителността на лазерната експозиция е 0.2 сек, размерът на точката е 50 μm и мощността е 500-700 mW.

Кремообразната подложка се извършва при локална анестезия и био-микроскопичен контрол. Подконюнктивален 1 милилитър балансиран разтвор се прилага. Иглата се използва също така за създаване на микрорезета от 2 mm във влакнестата стена на муковискулната подложка, без да се нарушава целостта на конюнктивата.

Субконюнктивално инжектиране на 5-FU 7-14 дни след операцията за потискане еписклерални фиброза се прилага в доза от 5 мг (0.1 мл от 50 мг / мл) чрез поставяне на иглата на разстояние 10 mm от филтърната подложка.

NdrYAG-лазер се използва в два случая:

• вътрешно действие за отваряне на фистула, блокирана от всяка тъкан, намерена по време на гониоскопия, въпреки че се образува филтърна възглавница;
• външен трансконюнктивен ефект с късна епицеклеарна фиброза на филтърната възглавница.

Одит на зоната за хирургична намеса за контрол на съществуващата фистула или за формирането на нова с различна локализация. В такива случаи допълнителната антиметаболитна терапия може да увеличи успеха на хирургичната интервенция.

Лекарствената терапия се предписва с недостатъчна ефективност на извършената операция.

Късна външна филтърна възглавница на филтъра

Причина: диария на конюнктивата над зоната на склеростомията след прилагане на антиметаболити, особено митомицин С и некроза на повърхностния епител на конюнктивата.

Усложнения на недиагностицирани фистули: корнеална дистрофия, образуване на периферната предната синехии, супрахороидално хеморагичен за отделяне, хориоретинални гънки, хипотония, макулопатия, вътреочно инфекция.

Доказателства

• Хипотония и аваскуларна кистична подложка.
• Пробата на Seidel първоначално е отрицателна, имайте предвид само многобройни зони на замъглени петна (изпотяване). По-късно при формирането на дупката се фиксира положителна проба с подчертана външна фистула.
• В някои случаи се отбелязват малка предна камера и отделяне на хориоид.

Лечението е трудно (никой от методите, представени по-долу, не е универсален).

• първоначалните мерки с ясно изразена хиперфилтрация в ранната постоперативна интервенция рядко са успешни;
• Последващите действия зависят от това дали филтрирането е просто пот или се дължи на образувана дупка.
  • "Потопяемите" филтриращи възглавници могат да бъдат блокирани чрез инжектиране на автоклав, като се използва лепило за тъкани или затягащи шевове.
  • В присъствието на пълни отвори изисква преразглеждане на работната зона с пластмасови филтърни подложки конюнктивата клапа разрез на съществуващата подложки и зашиване на склерата да се ограничи изтичането през склерата отвора.

Хипотония и аваскуларна кистична подложка

Тънкостенната филтърна възглавница с положителна сонда на "Сейдел" след използване на антиметаболити е потенциална входна врата на инфекцията. Пациентът трябва да бъде предупреден, че трябва да види лекар, ако се получи зачервяване, отделяне или мъгла. Необходимо е да се избегнат травматични манипулации (например, носещи контактни лещи или гониоскопия).

Други рискови фактори: цялостно дрениране (напр. Склероза), ниско или атипично разположение на филтрационната зона и продължително вливане на антибиотици след операция.

Blebity

Стъкленият хумор не участва в този процес.

Те показват умерен дискомфорт и зачервяване, които обикновено продължават няколко дни.

Доказателства

• Замърсяване на филтърната възглавница (така наречената "млечна" възглавница).
• Симптомите на предния увеит може да отсъстват (етап 1) или да се проявяват (етап 2).
• Рефлексът от фонда не се променя.

Лечение: флуорохинолон или други лекарства, използвани при лечението на бактериален кератит. Обикновено това е достатъчно, но пациентът трябва да наблюдава от известно време, за да изключи възможността за участие в възпалителния процес на стъкловидното тяло.

[38]

Блебит, свързан с ендофталмит

Остри, рязко влошаване на зрението, болка и зачервяване.

Доказателства

• Светло жълта "мляко" филтрираща възглавница.
• Клиника на изразен увеит с хипопион.
• Битрейт и появата на патологичен рефлекс.

Лечение: биопсия на стъкловидното тяло и интравитреално приложение на антибиотици.

В тази връзка, за по-голямо намаляване на офталмотона, се извършва трабекулектомия. Непроницаемо вид намеса включва две срязване склералната клапа и дълбоки слоеве на резекция на склерата при запазване тънка мембрана, състояща се от трабекулите и мембрана Descemet чрез който прониква водната течност от предната камера в subkoiyunktivalnoe пространство.

[39], [40], [41]

Дълбока склектоктомия

1. Извършете конюнктивален разрез с основата до трезора.
2. Тънка повърхностна склерална клапа се отрязва към прозрачната част на роговицата.
3. От дълбоките слоеве на склерата втора склерална клапа 4 мм широка се изрязва към зоната на канала на каската.
4. Дренажът на колаген се поставя в склералното легло.
5. Свободното повторно позициониране на скрилера се извършва с затварянето на конюнктивалния разрез.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Вискоканалостомия

1. Конюктивният клапан се формира от основата до трезора.
2. Изрежете повърхността на склерата с 1/3 от дебелината й.
3. Второто капаче се изрязва от по-дълбоките слоеве така. Така че да осигурява достъп до канала на шлема.
4. Специална куха игла инжектира високомолекулярна вискоеластична в лумена на канала на каската.
5. Създаване на "прозорец" в мембрана Descemet чрез внимателна дисекция на склерата под дълбоко капачето на склерата в зоната над канала на Schlemm, а след това тази част на склерата се раздели.
6. Повърхностното склерално клапи е плътно затворено, за да се сведе до минимум изтичането на субконюнктивалния воден хумор и образуването на филтърна подложка.
7. Въведете областта на вискоеластичните склеротоми.
8. Извършва се конюнктивално зашиване.

Въпреки успешното лечение, рискът от повторение на инфекцията остава.