Уретрални стриктури при мъже: лечение

Показания за консултиране с други специалисти

Възникват при лечение на уретрална стриктура при пациенти със сериозни вродени заболявания, които могат да повлияят на резултатите от лечението на стриктури. Това включва диабет, заболявания на гръбначния мозък, тежки коинфекции и др.

Нелекарствено и хирургично лечение на стриктури на уретрата при мъжете

Опциите за лечение на уретрална стриктура включват:

1. наблюдение;
2. сондиране;
3. вътрешна оптична уретротомия;
4. резекция на уретрата и уретроуретанастомозата;
5. резекция на уретрата и анастомотичната пластмаса;
6. заместваща уретропластика.

Първите три подхода към лечението на уретралната стриктура при мъжете не се лекуват. Наблюдаването се извършва при пациенти с:

1. липса или малък брой нарушаващи болни симптоми;
2. максималният дебит на урината е повече от 12 ml / s;
3. незначително количество остатъчна урина (<100 ml);
4. без повторение на инфекциозни заболявания на пикочните пътища;
5. нормално състояние на горните пикочни пътища.

Броят на пациентите, които отговарят на тези критерии при мъжете със стриктури, е около 3-4%; те се нуждаят от годишен мониторинг през целия живот.

Bougienage

Buzhirovanie - най-старият палиативен метод за инвазивно лечение на уретрална стриктура при мъже, считан за повтарящо се и по правило общо лечение през целия живот. Прекратяването на бугито улеснява връщането на симптомите и обективните признаци на заболяването, т.е. Клиничната прогресия на заболяването.

Първоначалният етап на буги е най-трудно, тъй като постепенното и многократно повтарящо се раздуване на уретрата трябва да бъде без кръв. Появата на уретрорагия е неблагоприятен признак, който показва ново разкъсване на лигавицата.

Показания за букети:

• кратки стриктури;
• Дълги (до 5-6 cm) стриктури с равномерно стеснен лумен;
• липса на остро възпаление на уретрата;
• възможността за задържане на буза без увреждане на лигавицата (уретрорагия);
• отказ на пациента от хирургично лечение на уретрална стриктура при мъжете;
• соматична слабост на пациента с висок риск от усложнения по време на операцията;
• липса на усложнения от бъбреците и пикочните пътища;
• добро съответствие; субективна толерантност на буги.

Buzhirovanie изисква търпение и точност от пациента и лекаря; пациентът може да бъде научен за самозапалване.

Вътрешно оптично urethrotomy Повечето съвременни Урология признава, че на вътрешния оптична urethrotomy в еквивалентна ефективност за сондиране: 50% от пациентите след вътрешно оптично urethrotomy за 2 години имат прогресия на симптомите, което изисква отворена хирургична намеса. Трябва да се има предвид и това. Че след вътрешна оптична уретротомия се изисква поне 3-6 месеца буги да се започне от няколко пъти на ден и след това да се намали до 1-2 пъти седмично. Опитът показва, че неефективността на първия вътрешен оптичен urethrotomy проявява ранен рецидив (2-3 месеца) е обикновено Lela и втора и трета и повече вътрешно оптично urethrotomy необещаващо.

Понастоящем, общоприетите индикации за вътрешна оптична уретротромия включват:

1. къси (<1,5 cm) травматични стриктури bulboznogo отделение на уретрата;
2. дори по-къси (<1 см) травматични перилни стриктури на уретрата.

Вътрешната оптична уретротомия може да бъде успешна само при минимална спонгиофиброза. Когато дисекцията успее да достигне нормална гъбична тъкан, с дълбока спонгиофиброза, рецидив е неизбежен.

Разрязването на стриктура със студен нож или лазер води до идентични клинични резултати. Премахването на катетъра се препоръчва в рамките на 3-5 дни. Както показват проучванията, по-дълъг престой на катетъра в уретрата не води до намаляване на честотата на рецидивите. Пациентите след вътрешно оптично urethrotomy и bougienage трябва мониторинг на струята урина (шап) за цял живот, като рецидиви, повечето от които се случват по време на първите 2 години, както и да се случи след този период - след 5-10 години по-късно.

Опитите за подобряване на резултатите от ендоскопската дисекция на уретралната стриктура чрез поставяне на стент не доведоха до по-голям успех. Стентите са неефективни при тежка спонгио- и периуретрална фиброза: фиброзна тъкан израства във вътрешното пространство на стента. Дори и с успеха на стентиране при пациенти със симптоми на застой на урината дрибъл след miktsii, дизурия, патологична еякулация и оргазъм, се присъедини признаци на инфекция, дискомфорт или дори болка в областта на стента.
Важно е да се подчертае, че изборът на лечение на стриктури на уретрата при мъжете в полза на палиативни подход трябва да са предимно от пациента и по-малко на лекаря (само в случай на соматични слабост и кратката продължителност на продължителността на живота на пациента).

Опитът показва, че вътрешната оптична уретротромия или буги може да се реализира като първа стъпка в лечението на уретрална уретрална стриктура при мъжете при приблизително 10% от пациентите.

Ресекция на уретрата с крайна анастомоза може да се извърши с по-дълга (2-4 см) стриктура на отделението за удар на уретрата. Ако отдалечената част на стриктурата на уретрата е нормалната структура и еластичност, напрежението в анастомоза уретралния няма, което ще гарантира успеха на операцията. Въпреки това, ако уретрата на пениса разделени отбеляза spongiofibrozom булбарна или повтарящи стриктура е retroanastomoz кръгова-uretrou ще има прекомерно напрежение, което води до повтаряне на стриктура. В същото време по-голяма мобилизация на пениса уретрата за намаляване на напрежението в анастомоза ще стимулира пениса скъсяване или намаляване zrektilnogo ъгъл (ъгълът между оста на пениса и предната коремна стена).

За да се избегнат подобни усложнения, тя трябва да бъде след резекция на пикочния канал (2-4 см), за да извършите spatulyatsiyu си края и да се свързвате краищата на уретрата само гръбначните или вентралната полукръг, а след това замени хлабав полукръг капака (безплатно или кръвоснабдена). Тази хирургична техника се нарича уретрален резекция и анастомозна urethroplasty

Ефективността на тази процедура, както и резекция на уретрата с уретроуретанастомоза. Е 90-95%, когато се наблюдава за 10 години.

Резултатът от резекция на уретрата зависи от редица състояния от:

1. васкуларизация на тъканите на уретрата (лигавицата и гъбата) след изрязване на белези;
2. степента на напрежение и точност на сравняването на тъканите в анастомозата (прекомерното напрежение предизвиква исхемия на анастомозата, което води до повторение на стриктурата);
3. достатъчна плътност превия анастомоза зона на тъкан леглото заобикалящата (периметър невалидни причинява развитието на стриктура повторение и прекомерно превия плътност - уретрата фиброза и компресия на уретрата);
4. изцеление на перинеални рани;
5. пълнота на хемостазата;
6. баланс между растежа на гранулата и скоростта на епителизиране;
7. състоянието на раната (инфекциозният фактор допринася за отклонението на ръбовете на уретрата и повторението на стриктурата);
8. надеждността на отделянето на урина от балон.

Modern разбиране на ролята на катетъра на уретрата за уретрата резекция основава на признанието, че самата постоянен катетър - потенциален източник на образуване на пениса и мехурчести стриктури поради провокацията на инфекциозно заболяване, възпаление и фиброза. От друга страна, между лечението на раната на уретрата и продължителността на престоя на катетъра няма абсолютна зависимост, т.е. Продължителността на катетеризацията не влияе върху резултата от терминалната анастомоза.

Така, "идеална" резекция с крайна анастомоза може да не се нуждае от уретрален катетър. Оптималното оттичане на урината ще осигури цистостом за 10-12 дни; по това време завършва епителизацията на анастомозата. Уретралният катетър може да се използва като допълнително средство за хемостаза за раната от уретрата; в този случай тя се премахва след един ден.

С анастомозната уретропластика катетърът играе важна роля на стабилизатора на клапата за интимния му контакт с тъканите на леглото.
Ресекването на уретрата с прилагане на анастомоза е най-добрият начин за лечение на стриктури на уретрата при мъжете, но също така е неприемливо лезии за пениса, дори и изключително кратки. Ще бъде свързано със съкращаване и кривина на пениса.

[1], [2], [3], [4]

Замяна на уретропластика

Заместителната уретропластика е най-трудната операция, тъй като в процеса на нейното прилагане има много спорни въпроси.

Индикация за избор на заместваща уретропластика:

• дълги (> 2 см) стриктури bulboznogo отделение на уретрата;
• стриктура на пенисната част на уретрата;
• стриктура на главата на уретрата.

Първият етап на хирургично лечение на уретралната стриктура при мъжете е надлъжна уретротромия по вентралните или гръбните повърхности. След това те решават дали да използват уретралния "път" за пластмасова пластмаса или друга опция, когато "пътят" трябва да бъде изрязан, а след това уретралната реконструкция става кръгла.

В допълнение, изборът на техники за реконструкция на уретрата зависи от:

• от локализирането на уретрата (capitate, penile bulbose);
• от степента на стриктура;
• от състояние на кожата в действителност на сексуален член, скротум, перинеум;
• от наличието на усложнения, придружаващи строктурата (остър уретрит, фистула, инфилтрати, камъни и т.н.);
• от опита на уролога.

Важно е да се отбележи, че лечението на уретралната стриктура при мъже с главоболие, пениса и дългите стриктури на луковичния департамент на уретрата има свои собствени технически характеристики.

Структури на урет-рометатуса и скуоидната вдлъбнатина

Стриктури uretromeatusa ладиевиден ямички и рядко вродено. Те са склонни да бъдат асоциирани с ятрогенни наранявания (инструментал манипулация), но най-често срещана причина - xerotica облитериращ баланит, засяга не само кожата на препуциума и главата, но uretromeatus с ладиевиден ямички, а дори и част от уретрата на пениса.

Оперативното лечение на уретралната стриктура при мъжете се извършва по методите на Blandy, Coney, Brannen, Desi и Devin. Първите четири метода дават добри функционални резултати, но лош козметичен ефект е отдръпването на външния отвор на уретрата. Методът на Девин осигурява добър козметичен резултат, но не е приложим за склеротични атрофични лишения.

По всички причини пластмасовата пластмаса на Йордания с използването на напречно кожно васкуларизирано капаче от негасена кожа на пениса дава най-добри резултати, включително козметични.

Важно е това. Че с травматичните стриктури консервативната тактика (бузите) не дава резултат, показва се колкото се може по-рано по-ранна пластмаса.

Пенильные стриктуры

Най-добрият начин за лечение на уретралната стриктура при мъжете - пластмасовата кожа чрез изоклеарна васкуларизирана клапа на Orendi - е сравнително проста и надеждна техника на една стъпка. Когато кожата на гениталната област не е достатъчна или е леко променена, е възможно да се използва вагиналната обвивка на тестиса, изрязана като правоъгълен клапан с запазване на васкуларизираната основа.

Ефективността на горните техники е 85-90% или повече при липса на усложнения. Редица изследователи в случаите на недостатъчност на кожата на пениса препоръчват използването като капачка на екстрагентални присадки от свободна кожа, взети от гърба на ушите. Тази кожа е лесна за изкачване. Има малък слой мазнини, тънки, което му позволява да се получи добре след трансплантацията. Недостатъкът е, че. Че тази кожа не винаги е достатъчна за пластмаси.

През последното десетилетие има интерес към пластиката на уретрата на лигавиците или бузите като свободни присадки. Изчерпателни данни от литературата и собствен опит показват, че букалната лигавица може успешно да се използва за заместване на една от стените на уретрата както в едностепенна, така и в многостепенна пластмаса. В последния случай (кръгова реконструкция на уретрата) букалната лигавица е материалът на избора.

Двустепенните операции се извършват, когато уретрата "пътека" трябва да бъде изрязана и мястото й може да бъде заемано от устната лигавица; на втория етап, обвитата кожа се сгъва в тубата според Brown. За съжаление кръговата реконструкция в един етап е свързана със значително по-голяма (до 30%) степен на неуспех. Ето защо е необходима двустепенна, а понякога и тристепенна, четиристепенна пластична хирургия за гарантиране на успеха на крайния резултат.

Дълбоко блестящи стриктури

Опитът показва, че няма по-добър пластмасов материал за уретропластика, отколкото вашата собствена уретра. В рамките на 5 години след кожен urethroplasty булбарна уретрата настъпва 15% рестеноза след край анастомоза - по-малко от 5%. Ето защо там. Където е възможно и допустимо, е необходимо да се извърши резекция с анастомоза. В случаите, когато това не е възможно, е препоръчително да се направи булбарна уретрата смяна стена или васкуларизирана остров на пениса кожата, взети напречно на вентралната повърхност, или букалната лигавица, поставена в позиция дорзалната на Barbagli (1994).

Комплексните възпалителни стриктури bulboznogo отделение на уретрата с пълна ексцизия са реконструирани три-, четиристепенни операции по кръгова техника. Буковата лигавица е увеличила успеха при лечението на сложни луковични стриктури на уретрата до 90% в случай на кръгова уретропластика. Основното условие е доброто фиксиране на свободното платно към здравата васкуларизирана подлежаща тъкан. По този начин, кръгова пластмаса в един етап в луковичен отдел е възможно и с пълен ефект, а в отдела за пениса същата техника ще доведе до неизбежни усложнения.

Обикновено се предпочита да се шият тъканите на уретрата с васкуларизирани пластири с отделни резорбируеми нишки и с хлабави клапи с непрекъснат шев. Уретралният катетър с васкуларизирани присадки се отстранява в продължение на 6-7 дни, а безплатно - за 14-20 дни.

Често възниква въпросът: какво е по-добре - свободно или васкуларизирано клапа. Смята се, че теоретично е по-добре да се използва васкуларизирана клапа, на практика нивото на неуспешни операции и усложнения е същото при сравнение (15%).

Ако говорим за това. Че е по-добре да се използва кожата, вагиналната мембрана или букалната лигавица, заслужава да се отбележи, че определено е по-добре да имаме "влажна" и еластична тъкан, без инфекция и космени фоликули. В този смисъл вагиналната мембрана и лигавицата на устната кухина имат предимства и в допълнение, те са лесни за вземане и лесно се манипулират. Не всички автори препоръчват използването на скротумна кожа и разцепване на кожни присадки за пластична хирургия.

Дълги стриктури и заличаване на простатната уретра

Long стриктури и заличаване на простатната уретра - резултат от операции на простатата (простатектомия, TOUR, включително използването на високите съвременни технологии) и сложна операция за травматични мембранни уретрални стриктури.

В тези случаи, ендоскопска кръгова ексцизия на белези от простатата и на шията на пикочния мехур е оправдана, ако е технически възможно.

Когато се изисква заличаване на дълги (> 2 cm) под формата на отворена операция резекция белег площ и uretrotsistoanastomoz когато е свързан булбарна уретрата отделя от шийката на пикочния мехур.

По време на тази операция, пациентът вече е обикновено повреден в различна степен, шийката на пикочния мехур и уретрата сфинктер, така че след изрязване uretrotsistoanastomoz съединителна тъкан и има висок риск от следоперативна уринарна инконтиненция.

За да се предотврати това, беше разработена оригиналната техника на уретроцистоастоматоза, която намали честотата на инконтиненция до 2-3%. Известно е, че след уретроцистоастоматозата пенисът се скъсява. Следващият етап на пластичната хирургия приема корекцията си чрез проксимално движение на урет-рометатуса, след което кръговата пластика на пенилната част на уретрата се осъществява по известни методи.

Приблизителни условия на неработоспособност

При извършване на палиативно лечение на уретрална стриктура при мъжете, способността на пациента да работи не е нарушена, дори при амбулаторно представяне на вътрешна оптична уретротромия.

Оптималната продължителност на престоя на пациента в болница по време на откритата хирургия на уретрата е 9-14 дни.

Временната неработоспособност след освобождаване от болницата е средно 14-20 дни.

[5], [6], [7],

По-нататъшно управление

Пациентите с уретрална стриктура, включително след операция с отворен тип, се нуждаят от наблюдение през целия живот в уролог поради реалните рискове от професията на болестта и нейните усложнения. Особено важно е периодът от първите пет години след извършване на реконструктивна пластична хирургия. Понастоящем е необходим контрол на уринирането и инфекцията на пикочните пътища и гениталиите, както и при редица пациенти за сексуална функция и плодовитост.