Стриктури на мъжката уретра - лечение

Показания за консултация с други специалисти

Възниква по време на лечението на уретрални стриктури при пациенти със сериозни съпътстващи заболявания, които могат да повлияят на резултатите от лечението на стриктурното заболяване. Те включват захарен диабет, заболявания на гръбначния мозък, тежки съпътстващи инфекции и др.

Немедикаментозно и хирургично лечение на уретрална стриктура при мъжете

Възможностите за лечение на уретрални стриктури включват:

1. наблюдение;
2. бужинаж;
3. вътрешна оптична уретротомия;
4. резекция на уретрата и уретроуретроанастомоза;
5. резекция на уретрата и анастомотична пластична хирургия;
6. заместителна уретропластика.

Първите три подхода за лечение на уретрална стриктура при мъжете не са лечебни. Наблюдение се извършва при пациенти с:

1. липсата или малкият брой симптоми, които притесняват пациента;
2. максимален дебит на урината над 12 ml/s;
3. незначително количество остатъчна урина (<100 мл);
4. липса на рецидив на инфекциозни заболявания на пикочните пътища;
5. нормално състояние на горните пикочни пътища.

Делът на пациентите, отговарящи на тези критерии сред мъжете със стриктури, е около 3-4%; те изискват ежегодно наблюдение през целия живот.

Бужиенаж

Бужирането е най-старият палиативен метод за инвазивно лечение на уретрални стриктури при мъжете, разглеждан като периодично повтарящо се и като правило доживотно лечение. Прекратяването на бужирането допринася за връщането на симптомите и обективните признаци на заболяването, т.е. клинична прогресия на заболяването.

Началният етап на бужиране е най-труден, тъй като постепенното и многократно разширяване на уретрата трябва да бъде безкръвно. Появата на уретрорагия е неблагоприятен признак, показващ ново разкъсване на лигавицата.

Показания за бужиране:

• кратки стриктури;
• дълги (до 5-6 см) стриктури с равномерно стеснен лумен;
• липса на остро възпаление на уретрата;
• възможността за поставяне на бужи без увреждане на лигавицата (уретрорагия);
• отказ на пациента от хирургично лечение на стриктура на уретрата при мъжете;
• соматична слабост на пациента с висок риск от усложнения по време на операцията;
• липса на усложнения от страна на бъбреците и пикочните пътища;
• добър комплайънс, т.е. субективна поносимост към сондирането.

Бужирането изисква търпение и точност от пациента и лекаря; пациентът може да се научи да прави бужиране самостоятелно.

Вътрешна оптична уретротомия Повечето съвременни уролози признават, че вътрешната оптична уретротомия е еквивалентна по своята ефективност на бужиране: 50% от пациентите след вътрешна оптична уретротомия имат такава прогресия на симптомите в рамките на 2 години, че се нуждаят от отворена операция. Трябва също да се вземе предвид, че след вътрешна оптична уретротомия е необходим бужиране в продължение на поне 3-6 месеца, като се започне с няколко пъти на ден и след това се намали до 1-2 пъти седмично. Опитът показва, че неефективността на първата вътрешна оптична уретротомия, проявяваща се с ранен рецидив (след 2-3 месеца), като правило прави втората и особено третата вътрешна оптична уретротомия безполезна.

В момента общоприетите показания за вътрешна оптична уретротомия включват:

1. къси (<1,5 см) травматични стриктури на булбарната уретра;
2. дори по-къси (<1 см) травматични стриктури на пениса на уретрата.

Вътрешната оптична уретротомия може да бъде успешна само при минимална спонгиофиброза, когато дисекцията може да достигне нормална гъбеста тъкан, докато при дълбока спонгиофиброза рецидивът е неизбежен.

Дисекция на стриктурата със студен нож или лазер дава идентични клинични резултати. Отстраняването на катетъра е препоръчително в рамките на 3-5 дни. Както показват проучванията, по-дългият престой на катетъра в уретрата не води до намаляване на честотата на рецидивите. Пациентите след вътрешна оптична уретротомия и бужиране се нуждаят от мониторинг на струята урина (UFM) през целия живот, тъй като рецидивите, чийто максимум се наблюдава през първите 2 години, се появяват след този период - след 5-10 години и по-късно.

Опитите за подобряване на резултатите от ендоскопската дисекция на уретралната стриктура чрез поставяне на стентове не доведоха до по-голям успех. Стентовете се оказаха неефективни при тежка спонгио- и периуретрална фиброза: фиброзна тъкан прораства във вътрешното пространство на стента. Дори при успешно стентиране, пациентите все още имат симптоми на застой на урината, дриблиране след уриниране, дизурия, нарушена еякулация и оргазъм, добавени са признаци на инфекциозно заболяване, дискомфорт и дори болка в областта на стента.
Важно е да се подчертае, че изборът на лечение за уретрална стриктура при мъжете в полза на палиативен подход трябва да идва предимно от пациента и по-рядко от лекаря (само в случай на соматична слабост и кратка продължителност на живота на пациента).

Опитът показва, че вътрешната оптична уретротомия или бужиране може да се приложи като първа стъпка в лечението на уретрална триктура при мъжете при приблизително 10% от пациентите.

Резекция на уретрата с крайна анастомоза може да се извърши и в случай на по-дълга (2-4 см) стриктура на булбарната уретра. Ако дисталната част на уретрата от стриктурата има нормална структура и еластичност, няма да има напрежение на уретрата в анастомозата, което ще гарантира успеха на операцията. Ако обаче пенилната уретра е засегната от спонгиофиброза или булбарната стриктура е рецидивираща, тогава кръговата уретра-ретроанастомоза ще има прекомерно напрежение, което ще доведе до рецидив на стриктурата. В същото време, по-широката мобилизация на пенилната уретра за намаляване на напрежението в анастомозата ще допринесе за скъсяване на пениса или намаляване на еректилния ъгъл (ъгълът между оста на пениса и предната коремна стена).

За да се избегнат подобни усложнения, след резекция на уретрата (2-4 см) е необходимо да се извърши шпатулация на краищата ѝ и да се свържат краищата на уретрата само по дорзалния или вентралния полукръг, след което свободният полукръг се заменя с клапа (свободно или васкуларизирано). Тази хирургична техника се нарича резекция на уретрата и анастомотична уретропластика.

Ефективността на тази процедура, както и на резекцията на уретрата с уретроуретроанастомоза, е 90-95% при наблюдение в продължение на 10 години.

Резултатът от резекция на уретрата зависи от редица условия:

1. васкуларизация на тъканите на уретрата (лигавица и гъбесто тяло) след изрязване на белези;
2. степента на опъване и точността на подравняване на тъканите в анастомозата (прекомерното опъване причинява исхемия на анастомозата, което води до рецидив на стриктурата);
3. достатъчна плътност на представяне на зоната на анастомозата спрямо околните тъкани на леглото (празнотата на периметъра причинява развитие на рецидив на стриктура, а прекомерната плътност на представяне причинява уретрална фиброза и компресия на уретрата);
4. заздравяване на перинеални рани;
5. цялостност на хемостазата;
6. баланс между растежа на гранулациите и скоростта на епителизация;
7. раневи състояния (инфекциозните фактори допринасят за разминаване на краищата на уретрата и рецидив на стриктура);
8. надеждност на отделянето на урина от пикочния мехур.

Съвременното разбиране за ролята на уретралния катетър при уретрална резекция се основава на признаването на факта, че самият постоянен катетър е потенциален източник на образуване на стриктура на пениса и булбата поради провокиране на инфекциозно заболяване, възпаление и фиброза. От друга страна, няма абсолютна зависимост между заздравяването на уретралната рана и продължителността на катетъра, т.е. продължителността на катетеризацията не влияе върху резултата от крайната анастомоза.

По този начин, „идеалната“ резекция с крайна анастомоза може да не изисква уретрален катетър. Оптималното оттичане на урината ще бъде осигурено чрез цистостомия в продължение на 10-12 дни; до този момент епителизацията на анастомозата е завършена. Уретрален катетър може да се използва като допълнително средство за хемостаза на уретралната рана; в този случай той се отстранява след 24 часа.

При анастомотична уретропластика катетърът играе важна роля като стабилизатор на клапата за плътния му контакт с тъканите на леглото.
Резекцията на уретрата с анастомоза е най-добрият начин за лечение на уретрална стриктура при мъжете, но е неприемлива при лезии на пениса, дори изключително къси, тъй като ще бъде свързана със скъсяване и изкривяване на пениса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Заместителна уретропластика

Заместителната уретропластика е най-сложната операция, тъй като по време на нейното прилагане възникват много спорни въпроси.

Показания за избор на заместителна уретропластика:

• дълги (>2 см) стриктури на луковичната уретра;
• стриктури на пенилната уретра;
• стриктури на главичката на уретрата.

Първият етап от хирургичното лечение на уретралната стриктура при мъжете е надлъжна уретротомия по вентралната или дорзалната повърхност. След това се взема решение за целесъобразността на използването на уретралната „пътека“ за клапна пластика или друг вариант, когато „пътеката“ трябва да бъде изрязана и тогава уретралната реконструкция става кръгова.

Освен това, изборът на техника за уретрална реконструкция зависи от:

• от локализацията на уретрата (главовидна, луковична на пениса);
• от дължината на стриктурата;
• от състоянието на самата кожа на пениса, скротума, перинеума;
• от наличието на усложнения, съпътстващи стриктурата (остър уретрит, фистули, инфилтрати, камъни и др.);
• от опита на уролог.

Важно е да се отбележи, че лечението на уретрални стриктури при мъжете (гланс, пенис и дълги стриктури на луковичната част на уретрата) има свои собствени технически особености.

Стриктури на уретромеатуса и ладьевидната ямка

Стриктурите на уретромеатуса и ладьевидната ямка рядко са вродени. Те обикновено са свързани с ятрогенна травма (инструментални манипулации), но най-честата причина е облитериращият ксеротичен баланит, който засяга не само кожата на препуциума и главичката, но и уретромеатуса с ладьевидната ямка и дори част от пенилната уретра.

Хирургичното лечение на уретрални стриктури при мъжете се извършва по методите на Бленди, Кони, Бранен, Деси и Девин. Първите четири метода дават добри функционални резултати, но слаб козметичен ефект - ретракция на външния отвор на уретрата. Методът на Девин осигурява добър козметичен резултат, но не е приложим при склеротичен атрофичен лишей.

Общото мнение е, че техниката на Джордан, използваща напречно васкуларизиран кожен ламбо от дисталната кожа на пениса, дава най-добри резултати, включително козметични.

Важно е, че в случай на главичести стриктури, консервативните тактики (бужиране) не дават ефект; е показана възможно най-ранна пластична хирургия.

Стриктури на пениса

Най-добрият начин за лечение на уретрална стриктура при мъжете е васкуларизираният кожен островен ламбо на Оренди, сравнително проста и надеждна едноетапна техника. Когато в гениталната област няма достатъчно кожа или тя е белязана, е възможно да се използва вагиналната мембрана на тестиса, изрязана като правоъгълен ламбо със запазване на васкуларизираната основа.

Ефективността на горните техники е 85-90% или повече при липса на усложнения. В случаи на дефицит на кожата на пениса, редица изследователи препоръчват използването на свободни екстрагенитални кожни присадки, взети от задната част на ушите като ламбо. Тази кожа се взема лесно, има малък слой мазнини, тънка е, което ѝ позволява да се вкорени добре след трансплантация. Недостатъкът е, че тази кожа не винаги е достатъчна за пластична хирургия.

През последното десетилетие има интерес към пластичната хирургия на уретрата, използваща лигавицата на устната или бузата като свободни трансплантати. Обширните литературни данни и нашият собствен опит показват, че букалната лигавица може успешно да се използва за заместване на една от стените на уретрата както при едноетапна, така и при многоетапна пластична хирургия. В последния случай (кръгова реконструкция на уретрата), букалната лигавица е предпочитаният материал.

Двуетапните операции се извършват, когато уретралният „път“ трябва да бъде изрязан и на негово място може да заеме букалната лигавица; на етап II околната кожа се сгъва в тръба според Браун. За съжаление, едноетапната кръгова реконструкция е свързана със значително по-висок (до 30%) процент на неуспех. Ето защо са необходими двуетапни, а понякога и три- или четириетапни пластични операции, за да се гарантира успехът на крайния резултат.

Дълги луковични стриктури

Опитът показва, че няма по-добър пластичен материал за уретропластика от собствената уретра на пациента. В рамките на 5 години след кожна уретропластика на луковичната уретра се появяват до 15% от рестенозите, а след крайна анастомоза - по-малко от 5%. Ето защо, когато е възможно и приемливо, е необходимо да се извърши резекция с анастомоза. В случаите, когато това не е възможно, е препоръчително стената на луковичната уретра да се замести или с васкуларизиран остров от кожа на пениса, взет напречно по вентралната повърхност, или с букална лигавица, поставена в дорзална позиция според Barbagli (1994).

Сложните възпалителни стриктури на луковичния участък на уретрата с пълното му изрязване се реконструират чрез три- и четириетапни операции, използващи кръгова техника. Операцията на букалната лигавица увеличава процента на успех при лечението на сложни луковични стриктури на уретрата до 90%, дори в случаите на кръгова уретропластика. Основното условие е доброто фиксиране на свободния клапан към здрава васкуларизирана подлежаща тъкан. По този начин, кръговата пластична хирургия в един етап в луковичния участък е възможна и с пълен ефект, но в пенилния участък същата техника ще доведе до неизбежни усложнения.

Обикновено се предпочита зашиването на тъканите на уретрата с васкуларизирани клапи, използващи отделни резорбируеми нишки, и със свободни клапи с помощта на непрекъснат шев. Уретралният катетър се отстранява на 6-7-ия ден с васкуларизирани клапи, а на 14-20-ия ден със свободни клапи.

Често възниква въпросът: кое е по-добро - свободен или васкуларизиран клап. Смята се, че теоретично е по-добре да се използва васкуларизиран клап, но на практика нивото на неуспешни операции и усложнения е едно и също при сравнение (15%).

Ако говорим за това кое е по-добре да се използва кожа, вагинална мембрана или букална лигавица, заслужава да се отбележи, че „мократа“ и еластична тъкан, без инфекция и космени фоликули, определено е по-добра. В този смисъл вагиналната мембрана и букалната лигавица имат предимства, а освен това са лесни за вземане и манипулиране. Не всички автори препоръчват използването на скротална кожа и разцепени кожни ламели за пластична хирургия.

Дълги стриктури и облитерации на простатната уретра

Дългите стриктури и облитерации на простатната уретра са резултат от операция на простатата (аденомектомия, TUR, включително използването на високи съвременни технологии) и сложни операции при травматични мембранозни стриктури на уретрата.

В тези случаи ендоскопското кръгово изрязване на белеговата тъкан на простатата и шийката на пикочния мехур е оправдано, ако това е технически възможно.

В случай на дълги облитерации (>2 см) се налага отворена операция под формата на резекция на белеговата зона и уретроцистоанастомоза, когато булбарната част на уретрата се свързва с шийката на пикочния мехур.

По време на тази операция пациентът обикновено вече има известна степен на увреждане на шийката на пикочния мехур и уретралния сфинктер, така че след изрязване на белегова тъкан и уретроцистоанастомоза съществува висок риск от следоперативна уринарна инконтиненция.

За да се предотврати това, е разработена оригинална техника на уретроцистоанастомоза, която е намалила честотата на уринарна инконтиненция до 2-3%. Разбира се, след уретроцистоанастомоза се получава скъсяване на пениса. Следващият етап от пластичната хирургия включва неговото изправяне чрез проксимално изместване на уретромеатуса, след което се извършва кръгова пластика на пенилата част на уретрата, използвайки известни методи.

Приблизителни периоди на неработоспособност

При провеждане на палиативно лечение на уретрална стриктура при мъже, работоспособността на пациента не е нарушена, дори при извършване на вътрешна оптична уретротомия в амбулаторни условия.

Оптималната продължителност на престоя на пациента в болница при отворена операция на уретрата е максимум 9-14 дни.

Временната нетрудоспособност след изписване от болницата е средно 14-20 дни.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

По-нататъшно управление

Пациентите със стриктура на уретрата, включително тези след отворена операция, се нуждаят от доживотно наблюдение от уролог поради реалните рискове от заболяването и неговите усложнения. Първите пет години след реконструктивната пластична хирургия са особено важни. През това време е необходимо да се следи уринирането и инфекциите на пикочните пътища и гениталиите, както и сексуалната функция и фертилитетът при някои пациенти.