Управление на бременността и тактика на повторното раждане при пациентка със сърдечна клапна протеза

През последните две десетилетия се наблюдава тенденция към увеличаване на броя на бременните жени с протезирани сърдечни клапи. Акушер-гинеколозите, терапевтите и кардиолозите срещат проблеми с лечението на такива пациентки, което се дължи на физиологичните характеристики на бременността (склонност към хиперкоагулация), възможността за маточно кървене по време на раждане и трудностите при коригиране на антикоагулантната терапия на фона на цезарово сечение. Пациентките с протезирани сърдечни клапи са изложени на риск от развитие на тромбоемболични усложнения, бактериален ендокардит и дисфункция на протезата поради образуване на фистули около протезата поради неуспех на шева или тромбоза на изкуствената клапа. Според световната статистика майчината смъртност при жени с изкуствени сърдечни клапи е 2,9%.

Дълго време не съществуваха единни стандарти или клинични насоки за лечение на бременни жени с изкуствени сърдечни клапи. През 2003 г. Американският колеж по кардиология и Американската сърдечна асоциация издадоха насоки за лечение на пациенти с придобити сърдечни дефекти, ревизирани през 2006 и 2008 г., които включват отделна глава за лечението на бременни жени и препоръки на Европейското дружество по кардиология за лечение на сърдечно-съдови заболявания при бременни жени. През 2010 г. нашата страна издаде национални насоки за „Диагностика и лечение на сърдечно-съдови заболявания по време на бременност“, разработени от експертна комисия на Всеруското научно дружество на кардиолозите. Тези насоки предоставят подробно обсъждане на възможните протоколи за лечение на бременни жени с протезни сърдечни клапи в зависимост от вида на инсталираната клапа, нейното положение и допълнителни рискови фактори, като например предишна тромбоемболия или нарушения на сърдечния ритъм, ползите и възможните усложнения от използването на определен протокол за лечение.

Литературата по въпроса за управлението на бременността с изкуствени сърдечни клапи подчертава необходимостта от планиране на бременността, подробно обяснение на алтернативите за управление на бременността на жената и нейния партньор, както и предоставяне на информация за ползите и рисковете от всеки протокол за антикоагулантна терапия както за майката, така и за плода.

Рискът от бременност с изкуствени сърдечни клапи зависи от вида на протезата и нейното положение, както и от наличието на съпътстваща патология. По този начин, бременността с протеза на аортна клапа представлява по-нисък тромбогенен риск, отколкото с протеза на митрална, белодробна или трикуспидална клапа или с многоклапни протези. Първоначалната тромбогенност на протезата зависи от нейния вид. Протези като Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals имат ниска тромбогенност, докато протезите Starr-Edwards са силно тромбогенни. Рискът от усложнения по време на бременност също се увеличава при анамнеза за предишна тромбоемболия, предсърдно мъждене, митрална стеноза, хиперкоагулация. Много въпроси остават спорни и днес. Няма консенсус относно най-предпочитания тип клапа, ако е необходимо да се инсталира при жени, планиращи бременност. Биопротезите имат нисък тромбогенен риск, но бързо се дегенерират. Механичните клапи са издръжливи, но изискват доживотна антикоагулантна терапия и имат повишен риск както от тромботични, така и от хеморагични усложнения. Изборът на клапа трябва да се решава индивидуално във всеки отделен случай.

В момента варфарин и други антагонисти на витамин К, хепарини (нефракционирани и нискомолекулни хепарини) се използват за антикоагулантна терапия при изкуствени сърдечни клапи. Употребата на варфарин осигурява надеждна антикоагулация, но често води до усложнения за плода (като ембриопатии, спонтанни аборти в ранните етапи на бременността и преждевременно раждане). Общият риск от кумаринови ембриопатии е приблизително 5-10% при пациенти, приемащи варфарин в 5-12-та седмица от бременността. Посочва се възможна връзка между честотата на ембриопатиите и дозата на лекарството. По този начин, доза варфарин над 5 mg на ден води до развитие на ембриопатии в почти 50% от случаите. Мониторингът на системата за кръвосъсирване при прием на варфарин се извършва чрез наблюдение на INR (целево ниво 2,0-3,5, в зависимост от позицията на клапната протеза).

Хепаринът не представлява риск за плода, но не е толкова ефективен по отношение на антикоагулацията. Честотата на тромбоемболичните усложнения при употреба на хепарин през цялата бременност е 33% (в сравнение с 3,9% при варфарин). Въпреки това, има сериозни усложнения от употребата на хепарин от майчина страна - кървене, остеопороза, хепарин-индуцирана тромбоцитопения, тромбоемболични усложнения, което ограничава употребата му в акушерската практика. Лечението на бременна жена с нефракциониран хепарин е проблематично, тъй като е трудно постоянно да се следи APTT и да се поддържа постоянното му ниво. Употребата на нискомолекулни хепарини в такива случаи остава спорен въпрос - употребата им по време на бременност с протезни сърдечни клапи все още не е достатъчно проучена.

Съществуват няколко протокола за управление на бременност с изкуствена сърдечна клапа: алтернатива на управлението на бременността с варфарин е спирането на варфарин преди зачеване и заместването му с нефракциониран или нискомолекулен хепарин преди 13-та седмица, за да се намали рискът от ембриопатии. След това варфарин се предписва отново до 34-та седмица от бременността, последвано от преминаване на пациентката на нефракциониран или нискомолекулен хепарин до раждането. Възможно е също варфарин да се замени с нефракциониран хепарин в периода от 5-та до 12-та седмица, последвано от възобновяване на варфарина до 35-та седмица. От 36-та седмица до раждането варфаринът отново се заменя с хепарин. Съществува протокол за управление с терапевтична доза нискомолекулен хепарин през цялата бременност под контрола на анти Xa (препоръчително е да се постигне максималната стойност на анти Xa, препоръчана от производителя, 4 часа след подкожно инжектиране). Накрая е възможно цялата бременност да се води с нефракциониран хепарин, като се поддържа нивото на APTT на ниво 1,5-2 пъти по-високо от нормалните му стойности (обикновено 24-34 секунди). Хепаринът се спира 8 часа преди цезаровото сечение и се възобновява след раждането в рамките на 24 часа заедно с варфарин, докато нивото на INR достигне 2,0. След това хепаринът се спира.

В случай на акушерска ситуация, изискваща спешно раждане, докато приемате варфарин, трябва да се използва прясна замразена плазма за намаляване на кръвозагубата, тъй като ефектът от приложението на витамин К се постига само в рамките на 24 часа. Решението за метода на антикоагулантна терапия по време на бременност трябва да включва оценка на рисковете от тромбоемболизъм, включително вида и позицията на клапата, анамнеза за тромбоемболични нарушения, а предпочитанията на пациентката също трябва да повлияят на избора на терапия.

В литературата има описания на раждане при пациенти с протези на сърдечни клапи. От 1981 г. насам в Държавното автономно здравно заведение на Република Татарстан са родени 13 пациенти с протези на сърдечни клапи. В литературата, с която разполагаме, обаче не сме се натъкнали на описания на повторно раждане при пациент с протеза на сърдечна клапа. Предвид актуалността и недостатъчно проучения характер на този въпрос, представяме собствено клинично наблюдение.

През октомври 2007 г. бременната жена А., на 24 години, е приета в отделението по патология на бременността на Републиканската клинична болница към Министерството на здравеопазването на Република Татарстан с диагнозата: бременност 37-38 седмица, състояние след смяна на аортна клапа поради тежка аортна недостатъчност с бикуспидална аортна клапа през 1996 г., анамнеза за нарушения на сърдечния ритъм (камерна тахикардия), дилатация на възходящата аорта, CHF0, FC1.

От анамнезата: през 1996 г. е претърпяла операция за аортна клапа с бикуспидална аортна клапа (замяна на аортна клапа с протеза Carbomedics). В следоперативния период е приемала фенилин по 1,5 таблетки дневно, като е поддържала нивото на PTI 63-65%. По време на бременността (2007 г.) е приемала фенилин до 14-15 седмица, след което е преминала на варфарин 2,5 mg (корекция на дозата под контрола на INR на ниво 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Протичане на бременността: първият и третият триместър са нормални. През втория триместър ултразвуковото изследване разкрива нарушение на фетоплацентарния кръвоток степен IA. Проведено е лечение за подобряване на фетоплацентарния кръвоток в условия на дневна болница. ЕхоКС: AV протезата функционира нормално. Размерите на сърдечните кухини са в нормални граници. Дилатация на възходящата аорта. Умерена митрална и трикуспидална регургитация. Клапата на белодробната артерия е без признаци на недостатъчност.

Предвид екстрагениталната патология е взето решение за прекъсване на бременността чрез планирано цезарово сечение.

Предписан е варфарин 2,5 mg. Веднъж дневно, с корекция на дозата за поддържане на целевите нива на INR в рамките на 2,0-3,0 и PTI в рамките на 50-70% (нормално 80-100%). Девет дни преди раждането приемът на варфарин е спрян и е предписан хепарин в доза 5000 IU подкожно 3 пъти дневно под контрола на APTT (целево ниво 45 секунди). В 38-39 гестационна седмица пациентката е претърпяла планирано цезарово сечение, родено е момиче с тегло 2890 g, с 8-9 точки по скалата на Apgar. Продължителността на операцията е 51 минути. Кръвозгубата е 700 ml. Операцията е преминала без усложнения. Антибактериалната терапия е започната интраоперативно (след затягане на пъпната връв) и е продължила в следоперативния период. Десет часа след операцията е възобновен хепаринът в доза 5000 U подкожно 3 пъти дневно под контрола на APTT за постигане на целевото ниво на APTT. На третия ден след раждането приемът на варфарин беше възобновен с 2,5 mg веднъж дневно. Едновременно с това дозата на хепарина беше намалена до 2500 U 3 пъти дневно. На 5-ия ден след раждането приемът на хепарин беше спрян. Дозата на варфарин беше коригирана в продължение на два дни с ежедневно проследяване на INR и PTI. Следродилният период премина без усложнения. На 12-ия ден след операцията, докато приемах варфарин в доза 5 mg дневно, коагулограмата се стабилизира.

Пациентката е изписана на 13-ия ден след раждането в задоволително състояние под наблюдението на кардиолог. Препоръчан е мониторинг на PTI и INR 3 пъти през първата седмица, 2 пъти през втората седмица, 1 път през третата седмица и 1 път на 2 седмици през следващите седмици. Не са наблюдавани усложнения в късния следродилен период нито за майката, нито за детето. Момичето в момента е на 4 години, расте и се развива нормално. Не изостава от връстниците си в развитието си.

През февруари 2011 г., докато приема висока доза варфарин (5 мг на ден), настъпва втора непланирана бременност, завършваща с пълен спонтанен аборт в 11-та седмица. През август същата година, на 29-годишна възраст, настъпва трета бременност, също непланирана, която пациентката решава да продължи.

През май 2012 г. е приета в отделението по патология на бременността на Републиканската клинична болница към Министерството на здравеопазването на Република Татарстан с диагнозата: 36-та седмица от бременността, белег на матката; състояние след смяна на аортна клапа през 1996 г. поради тежка аортна клапа с бикуспидална аортна клапа, умерено разширение на възходящата аорта. ХСН 0. ФК 1. Фетална хромозомна аномалия (по данни от ултразвук). Асиметрична форма на вътрематочно забавяне на растежа на плода. Обременена фамилна анамнеза.

Протичане на тази бременност: бременността е настъпила непланирано при доза варфарин от 5 mg на ден. След установяване на факта на бременността, дозата варфарин е намалена до 3,125 mg (целево INR 2,5-3,5), за да се намали тератогенният ефект на лекарството върху плода. През втория триместър, ултразвуково изследване разкрива нарушение на фетоплацентарния кръвоток стадий IA, проведено е лечение за подобряване на фетоплацентарния кръвоток. В 33-та седмица от бременността, ултразвуково изследване разкрива маркери за хромозомна аномалия - вентрикуломегалия, скъсяване на тръбните кости (асиметричен IUGR). Фамилната анамнеза е обременена - вторият съпруг на пациентката има хипохондроплазия, автозомно доминантен тип наследяване с риск за потомството от 50%. Бременната жена е отказала предложената ѝ кордоцентеза.

В навечерието на раждането е извършено ултразвуково изследване на плода, което разкрива: размер на главата на плода 37-38 седмици, корем 35-36 седмици, тръбни кости 31-32 седмици, странични камери - 7 мм. Тегло на плода 2620 г. Единично заплитане на пъпната връв около шията на плода. Миометриум в белегова проекция 3,4-3,8 мм.

По време на ехокардиографията не е открита дисфункция на протезата на аортната клапа. Наблюдавана е умерена дилатация на възходящата аорта.

Лечение: дозата варфарин е намалена до 2,5 mg дневно. Девет дни преди раждането бременната жена е преминала на хепарин 5000 IU 3 пъти дневно, след което дозата на хепарина е увеличена до 5000 IU 4 пъти дневно под контрола на APTT след всяка инжекция. Хепаринът е спрян 8 часа преди раждането.

В 38-ма гестационна седмица е извършено планирано цезарово сечение, родено е живо момиче с тегло 2450 г, височина 47 см, с 8-9 точки по скалата на Апгар. Продължителността на операцията е 40 минути. Кръвозахудата е 500 мл. Няма усложнения. За предотвратяване на бактериален ендокардит е назначена антибактериална терапия интраоперативно и в следоперативния период. Детето е прегледано от неонатолог, като диагнозата е: вътрематочна хипотрофия от 1-ва степен. Не е открита друга патология.

Прилагането на хепарин е възобновено 12 часа след раждането в доза от 5000 U 3 пъти дневно. Ден след цезаровото сечение хепаринът е спрян, предписан е фраксипарин 0,6 mg 2 пъти дневно подкожно (под контрол на D-димера), в същия ден е възобновен варфарин в доза от 2,5 mg, последвано от коригиране на дозата до 5 mg и след това до 6,5 mg (за постигане на целевия INR). На 5-ия ден след операцията INR 2,3; PTI 50%. Следродилният период протича без събития.

Пациентката е изписана на 9-ия ден след операцията с детето в задоволително състояние под наблюдението на кардиолог за коригиране на дозата на антикоагулантната терапия под контрол на параметрите на кръвосъсирването.

Според литературата, настъпването и удължаването на бременността при жени с изкуствена сърдечна клапа не се препоръчва. Интересът от клиничното наблюдение е, че пациентката с протезна сърдечна клапа е родила отново с благоприятен изход при адекватно подбрана антикоагулантна терапия.

Кандидат на медицинските науки, асистент в катедрата по акушерство и гинекология Нигматулина Нигина Амоновна. Водене на бременността и тактика на многократно раждане при пациентка с протезна сърдечна клапа // Практическа медицина. 8 (64) декември 2012 г. / том 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]