Управление на бременността и тактики за повторно доставяне при пациент с протезна сърдечна клапа

През последните две десетилетия се наблюдава тенденция към увеличаване на броя на бременните жени с протезни сърдечни клапи. В акушер-гинеколози, интернисти, кардиолози имат проблеми с поддържането на такива пациенти, поради физиологични особености на бременността (склонност да хиперкоагулационна), възможността за разработване на маточно кръвотечение по време на раждането, трудности корекция на антикоагулация на фона на цезарово сечение. При пациенти с протезни сърдечни клапи са изложени на риск за тромбоемболични усложнения, бактериален ендокардит, разстройства протезни функция, поради образуването на фистули около импланта поради шев недостатъчност или тромбоза на протезна клапа. Според световната статистика, майчината смъртност при жени с изкуствени сърдечни клапи е 2,9%.

От дълго време не съществуват единни стандарти или клинични препоръки за лечението на бременни жени с изкуствени сърдечни клапи. През 2003 г. Е имало препоръки на Американския колеж по кардиология и Американската сърдечна асоциация за лечението на пациенти с придобити сърдечни пороци, преработен през 2006 г. И 2008 г., където има отделна глава за управлението на бременност и препоръките на Европейското кардиологично дружество за лечение на сърдечно-съдови заболявания при бременни жени. През 2010 г. В страната ни е имало национална насоки "Диагностика и лечение на сърдечно-съдови заболявания по време на бременност", разработен от експертна комисия на All-руски научно дружество по кардиология. Тези насоки подробно възможните протоколи за бременни жени с изкуствена клапа на сърцето, в зависимост от вида на клапан, своята позиция, както и допълнителни рискови фактори, като преди тромбоемболизъм или нарушения на сърдечния ритъм, ползите и възможните усложнения при прилагането на сеч.

В литературата по въпроса за бременност с изкуствени сърдечни клапи, той подчертава необходимостта от планиране на бременността, подробно обяснение от алтернативите на бременността на жената и партньора й, както и да му предостави информация относно ползите и рисковете от всеки един от протоколите на антикоагулантна терапия за майката, така и за плода.

Рискът от бременност с изкуствени сърдечни клапи зависи от вида на протезата и нейната позиция, както и от наличието на съпътстваща патология. По този начин бременността с протеза на аортна клапа представлява по-малка тромбогенна опасност, отколкото при протетична митрална, белодробна или трикуспидна клапа или с мултикалтова протеза. Началната тромбогенност на протезата зависи от нейния тип. Протези като Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals имат ниска тромбогенност, докато протеините на Starr-Edwards са силно тромбогенни. Рискът от усложнения по време на бременност също се увеличава, ако има анамнеза за предишна тромбоемболия, предсърдно мъждене, митрална стеноза, хиперкоагулация. Към днешна дата много въпроси остават спорни. Няма консенсус за най-предпочитания тип клапан, когато е необходимо да се инсталира при жени, планиращи бременност. Биопротезите имат нисък тромбогенен риск, но бързо се дегенерират. Механичните вентили са трайни, но изискват продължителна антикоагулантна терапия и имат повишен риск от тромботични и хеморагични усложнения. Въпросът за избора на клапана трябва да бъде решен поотделно във всеки отделен случай.

В момента за антикоагулантна терапия с изкуствени сърдечни клапи, варфарин и други антагонисти на витамин К се използват хепарини (нефракционирани и нискомолекулни хепарини). Употребата на варфарин осигурява надеждна антикоагулация, но често води до усложнения от плода (като ембриопатия, спонтанен аборт в ранен стадий и преждевременно раждане). Общият риск от кумаринова ембриопатия е приблизително 5-10% при пациенти, приемащи варфарин на 5-12 седмици на бременността. Възможната връзка между честотата на ембриопатията и дозата на лекарството е показана. Така че дозата на варфарин над 5 mg дневно води до развитие на ембриопатия в почти 50% от случаите. Контролът на системата за коагулация на кръвта при приемане на варфарин се контролира от INR (целево ниво 2,0-3,5 в зависимост от положението на протезата на клапана).

Хепаринът не представлява риск за плода, но не е толкова ефективен по отношение на антикоагулацията. Честотата на тромбоемболичните усложнения с хепарин през цялата бременност е 33% (в сравнение с 3,9% при употреба на варфарин). Но има и сериозни усложнения от употребата на хепарин от майката - кървене, остеопороза, предизвикана от хепарин тромбоцитопения, тромбоемболични усложнения, което ограничава използването му в акушерската практика. Провеждането на бременна жена на нефракциониран хепарин е проблематично, тъй като е трудно постоянно да се наблюдава APTTV и да се поддържа постоянно ниво. Използването на хепарини с ниско молекулно тегло в такива случаи остава спорен въпрос - използването им по време на бременност с протезни сърдечни клапи все още е недостатъчно проучено.

Има няколко съобщения за бременност с изкуствени сърдечни клапи: алтернативата на бременността на варфарин е варфарин анулиране преди зачеването със замяната на нефракциониран или нискомолекулен хепарин до 13 седмици, за да се намали embriopaty на риска. След това варфаринът отново се предписва до 34-та седмица на бременността и последващото прехвърляне на пациента на нефракциониран или нискомолекулен хепарин преди раждането. Възможно е също така да се замести варфарин с нефракциониран хепарин от 5 до 12 седмици, последвано от възобновяване на варфарин до 35 седмици. От 36 седмици до раждането варфаринът се замества с хепарин. Налице е протокол за провеждане на терапевтичен LMWH доза по време на бременността под контрола на анти-Ха (препоръчително максимално препоръчва от производителя на анти Ха 4 часа след подкожно инжектиране стойност). Накрая, възможно е цялата бременност да се поддържа върху нефракционирания хепарин, поддържайки нивото на APTTV на ниво 1,5-2 пъти по-високо от нормалните му стойности (обикновено 24-34 секунди). 8 часа преди операцията с цезарово сечение, хепаринът се анулира с възобновяване след раждане в продължение на един ден заедно с варфарин, докато не достигне нивото на INR 2.0. След това хепаринът се анулира.

В случай на акушерска ситуация, изискваща спешна доставка по време на приема на варфарин, необходима е нова замразена плазма за намаляване на кръвната загуба, тъй като ефектът на витамин К се постига само в рамките на 24 часа. Взема решение за начина на антикоагулантна терапия по време на бременност трябва да включва оценка на риска от тромбоемболизъм, включително вида и местоположението на клапан, тромбоемболични нарушения в историята, тъй като изборът на терапия трябва също така да се отрази на предпочитанията на пациента.

В литературата има описания на труда при пациенти с протезни сърдечни клапи. В GAZU RKB MZ RT от 1981 г., доставката е извършена при 13 пациенти с протезни сърдечни клапи. Въпреки това, в литературата, с която разполагаме, не сме срещнали описание на повтаряща се доставка при пациент с протезна сърдечна клапа. Като се има предвид значението и лошото познаване на този проблем, ние осигуряваме своето собствено клинично наблюдение.

През октомври 2007 г., бременна А. 24години записани в катедрата по патология на бременността Gause RCH RT Министерство на здравеопазването с диагнозата на бременност е 37-38 седмици, състояние след подмяна на аортната клапа на ясно изразена аортна недостатъчност на аортната клапа с двукрила през 1996 г., сърдечния ритъм смущение при анамнеза (вентрикуларна тахикардия), разширение на възходящата аорта, CHF0, FK1.

От анамнеза: през 1996 г. Тя е оперирана с недостатъчност на аортната клапа с двуосновен аортен клапан (протеза на аортната клапа с протезата на Carbomedics). В постоперативния период приемах фенин 1,5 таблетки на ден, като същевременно поддържах ниво на ПТИ 63-65%. По време на бременност (2007 г.) тя приема фенилин до 14-15 седмици, след което се прехвърля на варфарин 2,5 mg. (корекция на дозата под контрола на INR на ниво от 2.25-2.5, PTI - 40-50%).

Курсът на бременността: първият и третият триместър без особености. Във второто тримесечие за ултразвук има нарушение на фетоплазмения кръвоток на степента на ИА. Лечението е извършено за подобряване на потока на фетоплазмена кръв в дневна болница. На Echocs: AK протезата функционира нормално. Размерите на сърдечните кухини са в нормални граници. Разширяване на възходящата аорта. Умерена митрална и трикуспидна регургитация. Белодробен артериален клапан без признаци на недостатъчност.

Като се има предвид екстрагенталната патология, беше решено бременността да бъде завършена чрез цезарово сечение по планиран начин.

Варфарин се предписва 2,5 mg. 1 път на ден, с корекция на дозата за поддържане на нивата на INR в обхвата 2,0-3,0 и PTI в диапазона 50-70% (норма 80-100%). 9 дни преди доставката на варфарин, хепаринът е преустановен при доза 5000 ED подкожно три пъти дневно под контрола на APTTV (целево ниво от 45 секунди). В периода от 38-39 седмици на бременността, пациентът е претърпял планирана операция с цезарово сечение, момиче от 2890 теглото е било извадено, с 8-9 точки на скалата Apgar. Продължителността на операцията е 51 минути. Загубата на кръв е 700 ml. Операцията продължи без усложнения. Антибактериалната терапия е започнала интраоперативно (след захващане на пъпната връв) и е продължила в следоперативния период. 10 часа след операцията, 5 000 единици хепарин се инжектират подкожно 3 пъти дневно под контрола на АРТТ, за да се постигне целевото ниво на АРТТ. На третия ден след раждането, варфарин е приеман по 2,5 mg. 1 път на ден. В същото време дозата на хепарина се редуцира до 2500 единици 3 пъти на ден. На 5-ия ден след раждането, приложението на хепарина е преустановено. В продължение на два дни дозата на варфарин се коригира с ежедневно проследяване на MNO и PTI. Периодът след раждането премина без усложнения. На дванадесетия ден след операцията на фона на приема на варфарин в доза от 5 mg. Дневно в коагулограмата се стабилизира.

Пациентът се освобождава на 13-тия ден след раждане в задоволително състояние под наблюдението на кардиолог. Препоръчителен контрол на PTI и INR през първата седмица 3 пъти, през втората седмица 2 пъти, през третата седмица 1 път, през следващите седмици 1 път на 2 седмици. В края на периода след раждането не се наблюдават усложнения от майката и детето. В момента момичето е на 4 години, расте и се развива нормално. От връстници в развитието не изостава.

През февруари 2011 г., на фона на приемането на висока доза варфарин (5 mg на ден), настъпи втора непланирана бременност, което доведе до пълен спонтанен аборт в продължение на 11 седмици. През август същата година на 29-годишна възраст имаше и трета бременност, също непланирана, която пациентът реши да запази.

През май 2012 г. Влезе в Отдела по патология на бременни GASU RKB MZ RT с диагноза: бременност 36 седмици, белег върху матката; състояние след заместване на аортната клапа през 1996 г. Поради изразена аортна клапна недостатъчност с двустранен аортен клапан, умерено разширяване на възходящата аорта. CHF 0. FC 1. Хромозомна аномалия на плода (според ултразвук). Асиметрична форма на вътрематочно забавяне на растежа. Претегли семейна анамнеза.

Курсът на тази бременност: бременността е станала непланирана при доза варфарин 5 mg. На ден. След разкриването на факта на бременност дозата на варфарин е намалена до 3,125 mg. (прицел INR 2,5-3,5), за да се намали тератогенния ефект на лекарството върху плода. Във второто тримесечие за ултразвук разкрива нарушение на фетаплазмения кръвен поток с IA st. Лечението се извършва за подобряване на потока на фетоплацентния кръв. В периода от 33 седмици на бременност с ултразвук бяха открити маркери за хромозомни аномалии - вентрикуломегалия, съкращаване на тръбни кости (асиметрична ZVUR). Семейната история е обременена - вторият съпруг на пациента има хипохондроплазия, автозомно доминиращ тип наследство с риск за поколение от 50%. Бременната жена отказала да й предложи кърмене.

В деня преди доставката провежда фетален ултразвук разкрива: ембрионален размер на главата на 37-38 седмици, 35-36 седмици, на стомаха, на тръбната кост 31 -32 седмици страничните вентрикули - 7 mm. Тегло на плода 2620 g. Единичен кабел около врата на плода. Миометриумът при проекцията на белега е 3,4-3,8 мм.

По време на Echo CS не е имало аномалия във функцията на аортната клапа протеза. Установено е умерено разширяване на възходящата аорта.

Лечение: дозата на варфарин се намалява до 2,5 mg. На ден. 9 дни преди раждането, бременната жена беше прехвърлена на хепарин 5000 ED 3 пъти дневно, след това дозата на хепарина беше увеличена до 5000 ED 4 пъти дневно под контрола на APTT след всяка инжекция. 8 часа преди раждането, хепаринът се анулира.

На гестационната възраст от 38 седмици е извършена цезарова сесия, а женската жена с тегло 2450 грама, 47 см височина, е била снабдена с 8-9 точки по скалата на Апгар. Продължителността на операцията е 40 минути. Загуба на кръв от 500 ml. Усложненията не бяха. За да се предотврати бактериален ендокардит интраоперативно и в постоперативния период, се предписва антибактериална терапия. Детето е изследвано от неонатолог, диагнозата е направена: вътрематочна хипотрофия от 1-ва степен. Няма установена друга патология.

Прилагането на хепарин се възобновява 12 часа след раждането при 5 000 единици 3 пъти на ден. Един ден след цезарово сечение хепаринът се анулира и се прилагат 0,6 mg фрактипарин. 2 пъти дневно, подкожно (под контрола на D-димерите), на същия ден беше възобновено използването на варфарин в доза от 2,5 mg. С последваща корекция на дозата до 5 mg и допълнително до 6,5 mg (за постигане на целта за INR). На 5-ия ден след операцията INR 2.3; PTI 50%. След раждането без усложнения.

Пациентът беше освободен на 9-ия ден след операцията с детето в задоволително състояние под наблюдението на кардиолог, за да коригира дозата на антикоагулантна терапия под контрола на параметрите на системата за коагулация на кръвта.

Според литературата, не се препоръчва появата и удължаването на бременността при жени с изкуствена сърдечна клапа. Интересът от клиничното наблюдение се дължи на факта, че пациентът с протезната сърдечна клапа се предава отново с благоприятен резултат с подходящо подбрана антикоагулантна терапия.

Кандидат за медицински науки, асистент на катедрата по акушерство и гинекология Nigmatullina Nigina Amonovna. Управление на бременността и тактиката на повтаряща се доставка при пациент с протезен сърдечен вентил // Практическа медицина. 8 (64) декември 2012 г. / том 1

[1], [2], [3], [4], [5]